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C反应蛋白与白蛋白比值对急性胰腺炎严重程度早期预测价值

2025-01-20 124 上传者：管理员

摘要：目的探讨C反应蛋白(CRP)与白蛋白(Alb)比值(CAR)对急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)严重程度早期预测的临床应用价值。方法回顾性分析2019年9月—2022年6月在本院确诊为AP的83例住院患者临床资料，将其分为中重症AP(Moderately severe acute pancreatitis, MSAP)+重症AP(Severe acute pancreatitis, SAP)组(29例)和轻症AP(Mild acute pancreatitis, MAP)组(54例)。比较两组患者一般情况、实验室数据指标，采用单因素分析筛选MSAP+SAP的相关因素，多因素Logistic回归分析早期预测MSAP+SAP的独立危险因素，并绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估CAR对MSAP+SAP的早期预测价值。结果单因素分析发现，MSAP+SAP组与MAP组血常规各指标中白细胞绝对计数、中性粒细胞绝对计数(Neutrophil granulocyte, N)比较，差异均有统计学意义(均P<0.05),且与MAP组相比，MSAP+SAP组淀粉酶、脂肪酶、CRP、甘油三酯、NLR、CAR均明显增高，而白蛋白、血清钙离子浓度均明显降低，组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析提示CAR(OR 1.697,95%CI 1.229～2.344,P=0.001)是预测中、重症急性胰腺炎的独立危险因素(P<0.05)。采用ROC曲线分析，CAR对中、重症急性胰腺炎早期预测具有很好的预测价值，以4.41为cut-off值，其敏感性为72.4%,特异性为98.1%,曲线下面积(AUC)为0.906。结论 CAR可作为早期预测中、重症急性胰腺炎的良好标志物之一。

关键词：
C反应蛋白与白蛋白比值
中、重症
急性胰腺炎
急性腹痛
血清胰酶升高
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急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)是一种以急性腹痛和血清胰酶升高为特征的胰腺炎症性疾病，也是世界范围内最常见的胰腺疾病[1];约80%～85%的AP患者不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，定义为轻症AP,此类患者病死率低，然而，约20%的AP患者可发展为MSAP,甚至SAP,其病情进展快、预后差，死亡率可高达30%[2],并且导致住院时间长，经济负担重[3]。因此，如何于病程早期预测中、重症AP意义重大。临床上也已经出现多种预测AP严重程度的评分系统，如APACHEⅡ、Ranson评分、AP严重程度床边指数等，但这些评分系统均需要大量参数，并且算法复杂，目前均不可满足临床需求，并且有学者认为CRP水平与AP疾病严重程度呈正相关，但其准确性亦不佳[4];亦有学者研究发现血清白蛋白降低与急性胰腺炎患者发生持续性器官衰竭有明确的相关性，并且明显增加死亡风险[5];目前CAR被认为是新型炎症标志物，在活体肝移植早期移植物功能障碍中具有很高的预测价值[6],并且已成为严重脓毒症预后的独立预测因子[7]。目前国内关于CAR早期预测AP患者严重程度的相关报道较少。本研究回顾性分析AP患者的临床特征、实验室指标等，探讨CAR对AP患者严重程度的早期预测价值。

一、资料与方法

1.一般资料：

回顾性分析2019年9月—2022年6月本院确诊为AP的83例住院患者的临床资料，研究对象均符合2021年中华医学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[4]中的诊断标准。AP严重程度评估标准：依据修订版的Atlanta分级标准：(1)轻症AP:不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症；(2)中度重症AP:伴有一过性(≤48 h)的器官功能障碍和(或)局部并发症；(3)重症AP:伴有持续(>48 h)的器官功能障碍；器官功能障碍的诊断依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分定义为存在器官功能障碍。本研究通过医院医学伦理委员会审查批准。纳入标准：(1)均符合2021年中华医学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[4]中的AP诊断标准；(2)急性期入院，且资料完整。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)合并妊娠者；(3)既往有胰腺或肝脏相关基础疾病者；(4)既往有胰腺炎病史者或影像学上有慢性胰腺炎特征者；(5)入院时合并其他感染或炎症的患者。

2.方法：

(1)提取临床资料：研究对象的入院日期、年龄、性别、身高、体重、生活习惯等。(2)实验室检查：在治疗前，采集患者静脉血样本，使用全自动特种蛋白分析仪(美国西门子股份公司)采用胶乳免疫比浊法测定C反应蛋白，并使用全自动生物化学分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)应用溴甲酚绿法测定白蛋白，同时收集其他实验室数据如白细胞(White blood cells, WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、N、淋巴细胞绝对计数(L)、红细胞分布宽度(包括RDW-SD、RDW-CV)、淀粉酶、脂肪酶、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素、间接胆红素、血钙、血肌酐、血尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、胆固醇以及腹部CT结果。(3)分组：根据急性胰腺炎严重程度评估标准，分为MSAP+SAP组(29例)和MAP组(54例)。

3.统计学处理：

应用SPSS 26.0统计学数据软件进行分析。计数资料以[n(%)]表示，两组间差异比较进行χ2检验，计量资料以表示，进行独立样本t检验进行组间比较，多因素Logistic回归分析中、重症AP的独立危险因素，并绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估CAR对中、重症AP早期的预测价值，求取曲线下面积(AUC),分析敏感度和特异度。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.两组临床资料比较：

本研究共纳入83例AP患者，其中22例(26.51%)为脂源性，27例(32.53%)为胆源性，5例(6.02%)为酒精性，其余29例(34.94%)为其他因素诱发。MSAP+SAP组29例(34.94%),其中男24例(82.76%),女5例(17.24%),平均年龄(45.76±12.98)岁；MAP组54例(65.06%),其中男40例(74.07%),女14例(25.93%),平均年龄(44.19±16.19)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05);两组间病因、BMI、烟酒暴露史、患有糖尿病及高血压史比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.实验室数据比较：

MSAP+SAP组与MAP组血常规各指标中WBC、中性粒细胞绝对计数比较，差异均具统计学意义(P<0.05),而Hb、PLT、淋巴细胞计数、红细胞分布宽度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与MAP组相比，MSAP+SAP组淀粉酶、脂肪酶、CRP、甘油三酯、NLR、CAR均明显增高，而白蛋白、血清钙离子浓度均明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组间TBIL、直接胆红素、间接胆红素、ALT、AST、血肌酐、血尿素氮、空腹血糖、胆固醇、PLR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.中、重症急性胰腺炎患者的独立危险因素分析：

根据MSAP+SAP组与MAP组患者观察指标的比较结果，除用于计算NLR、CAR的指标中性粒细胞计数、白蛋白、CRP外，将有统计学差异的因素白细胞计数、淀粉酶、脂肪酶、血清钙离子浓度、甘油三酯、NLR、CAR引入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，CAR(OR 1.697,95%CI 1.229～2.344,P=0.001)是预测中、重症急性胰腺炎的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1MSAP+SAP组和MAP组一般情况比较

表2MSAP+SAP组和MAP组实验室指标比较

表3中、重症急性胰腺炎危险因素的Logistic回归分析结果

4.CAR对中、重症急性胰腺炎的早期预测价值：

采用ROC曲线分析，CAR对中、重症急性胰腺炎早期预测具有很好的预测价值，以4.41为cut-off值，其敏感性为72.4%,特异性为98.1%,曲线下面积(AUC)为0.906,如图1。

图1CAR对中、重症急性胰腺炎早期预测的ROC曲线分析

三、讨论

急性胰腺炎是因胰酶异常激活所导致的炎症性疾病，包括胰腺局部炎症、全身炎症反应综合征及由此产生的器官衰竭，是常见的需要住院治疗的消化科急症，欧洲资料[8]显示，其发病率可达到4.6～100/10万，近年来，其发病率有上升趋势[9]。重症急性胰腺炎是指伴有持续性器官衰竭者，迄今为止，尽管临床药学和重症医学不断进步，但重症胰腺炎的死亡率仍居高不下[10],目前尚缺乏治疗急性胰腺炎的特效药物，因此，快速及时评估急性胰腺炎严重程度、早期识别出可能发展为重症AP的患者，及时采取更积极的诊疗手段，可明显改善患者预后，可显著降低重症、危重症急性胰腺炎患者死亡率[11]。

目前，临床上虽然已经提出多种早期预测急性胰腺炎严重程度的方法，比如急性生理和慢性健康评价Ⅱ(APACHEⅡ)系统、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)、Ranson评分等，但是，Ranson评分只能在住院观察48 h后进行，而APACHEⅡ评分系统亦是需要多种参数综合评估，增加临床应用难度。BISAP虽然在预测AP的严重程度方面具有与APACHEⅡ几乎一致的临床应用价值，但也有报道[12]称，它对急性胰腺炎死亡率和预测重症急性胰腺炎的敏感性欠佳。所以，这些评分系统参数多、灵敏度低，且难以快速评估，并不能满足临床需求。因此，亟须开发新颖且简单的预测方法，而C反应蛋白和白蛋白均是廉价、常规、易得的实验室指标，本研究将二者结合起来，研究C反应蛋白与白蛋白比值对急性胰腺炎严重程度的预测价值。

C反应蛋白是感染、局部缺血和创伤期间产生的急性期炎症的重要标志物，由肝细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞和脂肪细胞合成，以响应促炎细胞因子，并且其半衰期短，灵敏度高，在衡量炎症和感染状况的严重程度方面的作用已得到认可。并且已被证实CRP水平的高低与AP严重程度具有明确的关联性，但其特异度不高[4,13]。白蛋白有585个残基，有三个大小相似的结构域，每个结构域包含两个子结构域，是一种稳定且非常灵活的天然血浆蛋白，中位半衰期约为18～19 d,在健康个体中仅由肝脏缓慢合成，目前认为血清白蛋白水平可以反映患者的营养状况，低血清白蛋白水平表明机体营养不良状态[14],并且血清白蛋白被认为是一种阴性的急性反应蛋白，低白蛋白程度与炎症反应的强度密切相关[15]。而低白蛋白血症在急性胰腺炎中非常普遍，其机制可能与机体过度释放白介素-1、白介素-6等炎症细胞因子导致肝脏合成白蛋白减少有关[16],另外，急性胰腺炎患者机体炎症反应以及可能继发的感染可能导致胰岛素抵抗，最终导致代谢紊乱，降低葡萄糖和脂肪的利用率，进而促使白蛋白的快速降解，同时过度释放的炎症细胞因子也有可能导致微血管内皮细胞损伤，进一步增加毛细血管通透性，致使血清白蛋白渗漏到组织间隙，进一步降低血清白蛋白水平[17]。一项对46例伴有持续器官功能障碍的急性胰腺炎患者的临床研究[18]发现，单因素和多因素分析均提示低白蛋白血症是急性胰腺炎患者发生持续性器官功能障碍的独立危险因素，表明血清白蛋白水平与急性胰腺炎严重程度、疾病预后和死亡率呈负相关；并且有学者[19]不仅认为患者入院后24 h内的白蛋白水平越低，该患者发生持续性器官衰竭的可能性越大，且最终导致死亡的风险越大，而且在调整潜在混杂因素后，血清白蛋白水平的升高可以显著降低持续器官衰竭发生率及患者死亡率。本研究中，与MAP组相比，MSAP+SAP组C反应蛋白水平明显升高，而白蛋白水平显著降低，差异具有统计学意义，与既往研究结论一致。

CAR可以认为是一个能够结合C反应蛋白和白蛋白水平的综合指标，能更好的反映机体的炎症、营养状态，目前CAR已被证实在许多疾病预后及严重程度的预测中显示了较高的临床应用价值。埃及最新一项对200名溃疡性结肠炎患者的回顾性研究[20]发现，相比单独应用CRP或白蛋白，CAR是评估溃疡性结肠炎严重程度的可靠实用工具，当CAR的临界值为0.6时，曲线下面积(AUC)为0.985,远远大于单独使用CRP(AUC为0.88)或白蛋白(AUC为0.72)进行预测，并且，应用CAR预测急性重症溃疡性结肠炎的灵敏度为98%,特异度可达到100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为97%。另外一项对58例急性阑尾炎患者的研究发现，与非穿孔性阑尾炎患者相比，穿孔性阑尾炎患者的C反应蛋白水平、CRP/白蛋白比值更高，对于穿孔性阑尾炎的预测能力方面，CRP水平、CRP/白蛋白比值对穿孔性阑尾炎进行预测的敏感度相似，但是，CRP/白蛋白比值对穿孔性阑尾炎进行预测的特异度高于C反应蛋白，因此，将CAR>7.1作为预测急性阑尾炎穿孔的良好炎症标志物[21]。CAR在胰腺疾病中同样显示了较高的预测价值，日本一项对136例接受胰腺切除术的胰腺导管腺癌患者的研究[22]发现，在单因素分析中，与低CAR患者相比，高CAR患者的总生存期较差，多因素分析亦表明，高CAR是胰腺导管腺癌患者总生存期不良的独立预测因子，并且，按ROC曲线下面积评估CAR的预测能力始终高于其他基于炎症的预测因素，故认为术前CAR是胰腺导管腺癌胰腺切除术后生存的独立且良好预测因子。日本另外一项单中心研究[23]纳入了117例接受S-1辅助化疗根治性手术的胰腺导管腺癌患者，与低CAR组相比，高CAR组5年总生存率(22.5% vs 36.4%)及5年无病生存率(12.5% vs 22.1%)均明显降低，单因素和多因素分析均显示，CAR是接受S-1辅助化疗根治性切除手术的胰腺导管腺癌患者生存的独立预测因素。在对急性胰腺炎清创手术的研究中发现，清创术后再次进行清创手术者的CAR显著高于无需再次清创术者[24]。另外，越来越多的研究显示，CAR在胰腺炎的胰腺坏死、器官衰竭方面具有良好的预测价值，并且高CAR与胰腺炎患者较长住院时间、高死亡率显著相关，当CAR>16.28时，死亡率可增加19.3倍[25-26]。巴基斯坦最近一项纳入225例急性胰腺炎患者回顾性队列研究[27]发现，CAR>4.35预测急性重症胰腺炎的敏感性为87%,特异度为76%,并且，与单独使用CRP相比，CAR在预测急性重症胰腺炎方面具有更高的敏感性和阴性预测值，所以，应用CAR优于单独应用CRP对重症急性胰腺炎的预测价值。本研究通过单因素及多因素Logistic回归分析均显示，CAR是早期预测中、重症AP的独立危险因素，通过绘制受试者工作特征曲线(ROC)显示，以4.41为cut-off值，其敏感性为72.4%,特异性为98.1%,曲线下面积(AUC)为0.906,提示CAR对早期预测中、重症急性胰腺炎具有良好的临床应用价值。

综上所述，CAR可作为预测中、重症急性胰腺炎的独立危险因素，并且是一个易于获得、非侵入性的炎症标志物，当CAR>4.41时需警惕急性胰腺炎患者向中、重症急性胰腺炎演变的风险，需早期制定精准的预检分流程序、采取更完善的监护及更积极的对症治疗措施，减少并发症，改善预后，降低死亡率。当然，本研究也存在一定的局限性，是单中心、小样本，并且是回顾性临床研究，存在一定的偏倚，尚需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证，以达到临床适用的普遍性。

参考文献:

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中华外科杂志,2021,59(7):578-587.

文章来源:王蓓蓓,张帮杰.C反应蛋白与白蛋白比值对急性胰腺炎严重程度早期预测的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(02):123-128.