肾囊性病变是肾脏最为常见的占位性病变，发病率随年龄增加而提高，50岁以上的人群发病率约为40%[1,2]。目前，国内外主要使用Bosniak分级系统作为肾囊性病变影像诊断、辅助临床治疗决策的依据。Bosniak分级自发布以来已进行了多次更新，2005版本分级系统以病变大小、囊壁及分隔的厚度、分隔数量及是否出现不规则增厚或软组织成分作为参考标准，对病变进行分级，而2019年更新的Bosniak分级系统相较2005版本，明确了肾囊性病变的定义(即强化的实性成分<25%),并且将各级别的影像学特征细化，将先前依靠主观判断的囊壁及分隔厚度、分隔数量进行定量，对“不规则增厚”和“结节”进行定义，有助于提高观察者间一致性，进一步提高诊断恶性病变的特异性，减少对良性病变进行的非必要手术，在一定程度上改善患者的预后[3,4,5,6]。本研究以病理结果为标准，将Bosniak 2019分级系统中进行更新的定量CT影像学特征与病理结果进行对照，评价Bosniak 2019分级中更新的各CT定量特征的诊断效能，分析各个特征诊断良恶性病变的敏感性和特异性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性搜集2013年1月至2022年9月于天津市第一中心医院行腹部增强CT检查的肾囊性病变患者。纳入标准：(1)使用影像报告系统，搜索影像诊断关键词为“Bosniak”、“肾囊性病变”;(2)所有患者均行腹部三期增强CT检查；(3)在本院行手术治疗并取得病理结果。排除标准：(1)BosniakⅠ级病变(数量较多，且恶性率低，病变影像特征简单);(2)多囊肾、遗传性肾癌、感染性疾病(如脓肿)。最终纳入79例肾囊性病变患者。根据病变良恶性分为两组，对患者的临床信息及病变影像学特征进行分析。

1.2 CT影像采集

采用GE Revolution(管电压120 kV,层厚5.0 mm)和SOMATOM Definition(管电压100 kV,层厚10.0 mm)多排螺旋CT进行腹部增强扫描。经静脉注射对比剂80～85 ml, 流率3.0 ml/s, 注射后20～30 s采集皮髓质期图像，50～60 s采集实质期图像，3～30 min采集延迟期或排泄期图像，并嘱患者屏气。

1.3 图像分析及测量

使用INFINITT PACS系统，采用重组层厚1.0、1.25或1.5 mm, 轴位、冠状位及矢状位重组图像进行评价和测量(窗宽：440 HU,窗位：45 HU),以准确识别病变内细微的分隔、结节等影像特征。记录病变侧别、有无钙化，并于皮髓质期和实质期测量病变的大小(长短径)、囊壁及强化分隔的厚度、强化的分隔数量，评价有无强化的不规则增厚或结节[3,4]。对于囊内密度较均匀的病变，采用覆盖整个病变2/3大小的感兴趣区(ROI)进行测量，对于囊壁或分隔增厚或具有结节等实性成分的病变，采用多个小ROI进行测量，以便识别病变的实性成分是否有强化(与平扫或延迟期图像比较，病变在皮髓质期或实质期CT值增加>20 HU)[7,8,9],对于难以勾画ROI的区域(囊壁、分隔),若出现肉眼可见的增强，或在平扫图像不可见而增强后出现，即视为有强化[10]。对于Ⅱ、ⅡF级和囊壁分隔均匀增厚的Ⅲ级病变，测量囊壁或最厚分隔的厚度，作为该病变囊壁或分隔的最大厚度；对于含有不规则增厚或结节的Ⅲ、Ⅳ级病变，测量不规则增厚部分或结节的大小、与囊壁或分隔的夹角，并将该部分的纵径作为最大厚度。囊壁或分隔的厚度≤1 mm时，均记为1.0 mm, 分隔数量≥10个时记为10个[11]。两位分别具有10年和3年经验的放射科医师在不了解病理结果的情况下，参照2019版Bosniak分级系统，分别对病变进行测量及评级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0与Medcalc 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用平均值±标准差

中位数(四分位数间距)表示，计数资料以百分比表示。采用组内相关系数(ICC)评价两名医师测量数据的一致性。采用卡方检验、独立样本t检验及Mann-Whitney U检验比较良恶性病变两组间患者临床信息及CT特征的差异，将各CT定量特征分别绘制受试者工作特征(ROC)曲线，记录曲线下面积(AUC)以及诊断界值、诊断敏感度和特异度，使用Z检验比较不同CT特征之间的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究共纳入79例肾囊性病变，20例为恶性，其中透明细胞癌11例，乳头状细胞癌1例，低度恶性潜能多房囊性肾细胞肿瘤8例；59例为良性，均为单纯性肾囊肿。Bosniak Ⅱ级病变44例、ⅡF级病变17例、Ⅲ级病变8例、Ⅳ级病变10例(表1,图1)。

2.1 良恶性病变组间临床信息比较

两组间患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2 测量数据的一致性

两名医师对于病变影像特征测量数据的一致性良好，ICC均>0.75(表3)。

2.3 良恶性病变影像特征比较

两组间病变大小及侧别的差异无统计学意义(P>0.05),囊壁或强化分隔的最大厚度、强化的分隔数量、是否伴有强化的不规则增厚及结节、是否伴有钙化的差异具有统计学意义(P<0.01)。本研究纳入的含有结节特征的病变，无论结节与囊壁或分隔夹角为钝角或锐角，病理均证实为恶性，9例为透明细胞癌，其中8例Fuhrman分级1～2级，1例Fuhrman分级3级，1例为低度恶性多房囊性肾细胞肿瘤。囊壁及分隔光滑的病变中，5例为恶性，59例为良性，恶性组分隔厚度大于良性组，差异具有统计学意义(P<0.05),恶性组囊壁厚度、分隔数量大于良性组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表4、5,图2～5)。

表1 肾囊性病变分级及良恶性比例

表2 良恶性病变两组间患者临床信息

表3 两名医师测量数据的一致性

表4 良恶性病变的影像学特征

表5 囊壁及分隔光滑病变的影像学特征

2.4 CT影像学特征的诊断效能

在所有病变中，囊壁或分隔的最大厚度鉴别良恶性的AUC为0.925(95%CI:0.84～0.97),诊断界值为2.46 mm(敏感度80.00%,特异度94.92%),分隔数量AUC为0.776(95%CI:0.668～0.862),诊断界值为2个。考虑到Bosniak 2019分级系统对于ⅡF级病变的定义包含强化分隔数量及厚度，将囊壁或分隔最大厚度与分隔数量进行联合，AUC为0.922(95%CI:0.84～0.97,敏感度85.00%,特异度88.14%)。囊壁或分隔最大厚度的诊断效能略高于其联合分隔数量，但差异无统计学意义(P>0.05),高于单独采用分隔数量，差异具有统计学意义P<0.01)(图6)。

3、讨论

肾囊性病变Bosniak 2019分级系统相比于2005版本，将病变大小从分级标准中排除，降低了钙化在鉴别良恶性病变中的权重，对于先前依靠主观判断的影像特征进行了较为精确的更新，将 “发丝样薄”及“薄”、“略增厚”、“厚”的标准定义为≤2 mm、3 mm和≥4 mm, 将分隔数量的“多”、“少”定义为1～3、≥4个，对不规则增厚和结节的标准进行了量化[3,12]。新的分级系统具有较好的观察者间一致性[12],相比于2005版本有一定程度上的改善[13,14],本研究中，Bosniak 2019分级系统量化的影像学特征的一致性良好。

在本研究中，良恶性病变的强化分隔数量、是否有强化的不规则增厚和结节，以及含不规则增厚和结节的囊壁或分隔最大厚度组间差异具有统计学意义，各CT特征的ROC曲线比较结果显示囊壁或分隔最大厚度这一特征的诊断效能最高，高于单独评价病变的囊壁及分隔厚度、数量，进一步分析分隔数量，二者的诊断效能差异无统计学意义，但敏感性和特异性不一致，表明Bosniak分级系统采用囊壁和分隔的影像学特征对病变进行分级和分层是具有一定临床意义的。Yan等[11]的研究发现良恶性病变组间分隔数量差异无统计学意义，囊壁厚度差异具有统计学意义，恶性病变分隔较良性病变厚，但差异无统计学意义。本研究中所有良恶性病变的强化分隔数量差异具有统计学意义，而仅观察并分析囊壁及分隔光滑的病变，将病变的囊壁厚度、强化分隔的数量及厚度进行比较时，发现良恶性病变组间的分隔厚度差异具有统计学意义，而囊壁厚度、分隔数量的差异无统计学意义，原因可能是本研究中纳入的恶性病变分隔数量较多，且多伴有分隔的不规则增厚，而囊壁及分隔光滑增厚的病变数较少，需要更大样本量做进一步的验证。此外，Bosniak 2019分级系统在一定程度上降低了钙化在鉴别良恶性病变中的权重[3,4],Dana等[15]的研究发现钙化与病变良恶性无关，本研究中显示良恶性病变组间的钙化情况差异具有统计学意义，其原因可能是本研究纳入的恶性病变均无钙化。

图1 各级别肾囊性病变的良恶性及病理学桑基图   

图2 女，70岁，腹部增强CT显示左肾囊性病变，可见1个强化的光滑薄分隔（厚度<2mm），术前影像学分级为BosniakⅡ级，病理为低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤   

图3 男，72岁，腹部增强CT显示左肾囊性病变，可见多个（>4个）强化的光滑薄分隔（厚度<2 mm），部分分隔可见钙化，术前影像学分级为BosniakⅡF级，病理为单纯性肾囊肿   

图4 男，64岁，腹部增强CT显示左肾囊性病变，可见囊壁光滑增厚（厚度约4.3 mm），未见不规则增厚及结节，术前影像学分级为BosniakⅢ级，病理为单纯性肾囊肿   

图5 女，65岁，腹部增强CT显示左肾囊性病变，内可见多个不规则增厚的分隔（厚度>4 mm）及壁结节（与囊壁呈钝角，>4mm），术前影像学分级为BosniakⅣ级，病理为透明细胞癌   图6 A～D CT影像学特征对病变良恶性的诊断效能，

本研究将囊壁及分隔光滑的病变与伴有不规则增厚或结节的病变联合分析，采用Youden法得出的囊壁或分隔最大厚度的诊断界值为2.46 mm, 接近Bosniak 2019分级系统中划分Ⅱ、ⅡF级以及Ⅲ、Ⅳ级的标准。Bosniak 2019分级系统中，主张采用均匀增厚的囊壁或分隔厚度作为标准，区分Ⅱ级、ⅡF级与Ⅲ级病变，以出现不规则增厚或结节作为标准，区分Ⅲ、Ⅳ级病变，并推荐不同的处理方案[12,16],其原因可能是Bosiniak 2019分级系统提高了诊断恶性病变的特异性[11],减少了良性病变的切除，而BosniakⅡ级和ⅡF级病变的恶性率及进展率均较低[17,18,19],既往研究报道Ⅱ级病变恶性率接近0%[3],ⅡF级病变恶性率约为6.7%[20],本研究中Ⅱ级和ⅡF级内的恶性病变均为低度恶性潜能多房囊性肾细胞肿瘤，与透明细胞癌具有不同的预后，极少发生复发或转移[2,21,22,23]。本研究中，诊断界值由2.46 mm提高至4 mm时，敏感度由80.00%降低至60.00%,特异度由94.92%提高至96.61%,因此可认为采用4 mm的标准对病变进行划分仍然合理，这也与Yan等[11]的观点相似。

Sefik等[24,25]将BosniakⅢ级病变分为“Ⅲs”(囊壁或分隔光滑增厚)和“Ⅲn”(不规则增厚)两种亚型，“Ⅲs”病变在组织学上更多偏向于惰性，进展率与ⅡF级病变相似，而“Ⅲn”病变则类似于Ⅳ级，具有更高的侵袭性和进展率。McGrath等[26,27]的研究发现“Ⅲn”病变与Ⅳ级病变的恶性率并无显著差异。Tse等[28]进一步将BosniakⅢ、Ⅳ级病变分为“Ⅲ-WS”(囊壁或分隔光滑增厚)、“Ⅲ-OP”、“Ⅳ-OP”(含不规则增厚和呈钝角的壁结节)和“Ⅳ-AP”(含呈锐角的壁结节)四种亚型，发现“Ⅲ-WS”病变恶性率最低，“Ⅲ-OP”与“Ⅳ-OP”病变具有相似的恶性率。本研究纳入囊壁及分隔光滑的病变中，5例为恶性，而出现不规则增厚或结节特征时，无论结节与囊壁或分隔的夹角如何，病理均为恶性，且其中透明细胞癌的组织学分级并无明显差异，与McGrath等[26,28]的结果一致，但本研究纳入的囊壁或分隔光滑增厚的病变数量较少，需要较大样本量进行验证。此外，Tse等[28]的研究表明，“Ⅲ-OP”与“Ⅳ-OP”病变仍具有组织学侵袭性的差异，因此Bosniak 2019分级系统采用不规则增厚的大小作为划分标准，可能有助于识别更具有侵袭性的病变。

本研究具有一定局限性：只纳入了经手术取得病理结果的病变，未纳入进行随访观察的病变，可能会造成一定程度上的偏倚。本研究未纳入行MRI检查的病变，对于Bosniak 2019分级系统中加入的基于MRI的影像学特征，仍然需要进一步的研究分析。

Bosniak 2019分级系统更新的囊壁及分隔厚度、分隔数量、不规则增厚及结节的定量影像学特征与病理结果的相关性良好，其中囊壁或分隔最大厚度具有最高的诊断效能。

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基金资助:天津市医学重点学科(专科)建设资助项目(编号:TJYXZDXK-041A); 天津市科技计划项目(编号:21JCYBJC01640); 国家自然科学基金面上项目(编号:82271971);

文章来源:杨萍,刘月肖,陈丽华,等.Bosniak 2019分级肾囊性病变CT特征与病理的对照分析[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1164-1169.