慢性肾脏病(chronickidnecydiseases,CKD)是指各种原因导致的肾脏结构与功能的慢性进展性破坏的一类肾脏疾病,且病程超过3个月,通常包括肾脏病理异常改变或肾小球滤过率<60mL/(min·1.73m2)[1]｡2023年国内的一项有关慢性病及危险因素监测的报告显示,中国慢性肾脏病患病率为8.2%,但是患者知晓率仅为10.0%[2],CKD已成为我国重要的公共卫生问题之一｡现代医学对于CKD的治疗以控制原发病为主,包括控制血压､血糖､尿蛋白等,以及对贫血､钙调节紊乱等继发病症的对症治疗,但临床疗效不甚尽如人意[3]｡近年来的临床实践显示,中医药治疗CKD不仅能够延缓其进展,而且副作用较少,具有独特优势[4-5]｡

吕志平教授是全国名中医,全国名老中医工作室专家,第五､六､七批全国老中医药传承工作指导老师,教育部重点学科中西医结合临床医学学科带头人｡吕志平教授治病注重整体观念及辨证施治,对慢性肾脏病的中西医结合诊治有独特见解,提倡采用“和法”治疗慢性肾脏病,取得较好疗效,现将其经验介绍如下｡

1、“不和”是慢性肾脏病的核心病机

历代中医经典古籍中并无关于CKD的明确描述,但根据CKD的临床表现及特征,可将其归属于中医学的“水肿”“肾风”“尿浊”“癃闭”“肾劳”等范畴｡吕志平教授认为,“不和”是慢性肾脏病的核心病机,表现为肾之阴阳不和､肾与他脏不和､肾与邪气不和｡

1.1肾之阴阳不和

《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”[6]｡肾为先天之本,内寓元阴元阳,肾阴､肾阳在推动和调控人体脏腑功能的过程中起着重要作用｡肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾,故前人又有“肾为水火之宅”的观点｡肾阴和肾阳在体内相互制约､相互依存,共同维持人体生理上的动态平衡｡吕志平教授认为,肾阴阳失和是CKD发生的始动因素,在风､湿､热等外感邪毒侵袭人体或饮食不适､劳逸失度､七情不节等内伤因素的影响下,肾之阴阳盛衰失偏,其平衡状态被打破,即成肾阴阳失调之病态｡肾体属阴,肾居阴位,若劳累过度或使用大剂量糖皮质激素等燥热之品,易暗耗肾阴;肾阴虚不固,封藏失职,精血外泄,则出现蛋白尿､血尿､肾性贫血等表现｡肾为水脏,主津液,若外感邪毒或反复使用抗生素等寒凉之品,易损伤肾阳;肾阳虚而气化蒸腾无力,则出现少尿､无尿､水肿等症状｡肾阴虚和肾阳虚相互消长､互相影响,肾阴虚日久必累及肾阳,肾阳虚日久亦可伤及肾阴,致肾阴阳两虚,导致痰湿､血瘀､浊毒不得排泄,蓄积机体,最终进展成尿毒症｡

1.2肾与他脏不和

《冯氏锦囊秘录·诸病求源论》曰:“人之有生,初生两肾,渐及脏腑,五脏内备,各得其职”[7];《景岳全书》言:“五脏之阳气,非此不得发,五脏之阴气,非此不得滋”[8]｡由此可见,肾之阴阳为五脏形体官窍功能活动提供物质基础,肾与其他四脏的阴阳之间存在相互资助和相互为用的动态关系｡肾的阴阳亏虚不仅引起肾脏本身的功能失常,还可累及五脏的阴阳失调;反之,他脏的阴阳不足也可累及肾,导致肾的阴阳亏虚,即“久病伤肾”,如张景岳言:“五脏之伤,穷必及肾｡”

肺属金,肾属水,金水相生,相济为用｡卫阳出于下焦之肾,可助肺宣发御邪;肾阴主一身之阴气,可助肺之肃降纳气｡《医贯》言:“肺金之气,夜卧则归藏于肾水之中,丹溪谓之母藏子宫,子隐母胎”[9]｡肺与肾在经络上亦相互联系｡《素问·病能》云:“少阴脉贯肾络肺｡”若肾脏受损,肾虚则水无以润金,肺卫不固,御邪无力,易感六淫邪气;而肺气亏虚,宣发肃降失利,则外邪易循经直入少阴肾络,使肾气受损更甚｡临床研究[10-11]发现,CKD患者久病体虚,易感风､热､湿邪气,导致病程迁延不愈､反复发作,如IgA肾病､狼疮性肾炎､膜性肾病等肾脏病常在上呼吸道感染后引起水肿､血尿､蛋白尿复发或加重,肾功能进一步损伤｡基础研究[12]也发现,调控水分进出细胞的水通道蛋白(AQP),其在肺和肾组织细胞膜呈阳性表达,共同参与调节水液代谢｡

心属火,肾属水,坎离交泰,水火既济｡心火不独亢于上,可下济肾水,使肾水不寒;肾水上济,以滋心阴,制约心阳,使心火不亢｡《备急千金要方》言:“夫心者火也,肾者水也,水火相济”[13]｡若肾脏受损,肾虚则蒸腾气化无力,水湿内停或水饮凌心,损伤心阳;心阳不足,则无以下温肾水,致肾中寒水上逆,如此往复,心肾俱虚｡这与现代医学的CKD病程进展机制相似:由于CKD患者肾脏灌注不足,肾小球滤过减少,交感神经激活,易出现高血压､水钠潴留､贫血等情况,导致慢性心功能下降､心肌肥厚甚至心力衰竭;而心衰又可激活肾素-血管紧张素系统,引起肾脏缺血､肾脏纤维化和蛋白尿,这些均可加重CKD的进展[14]｡

肝藏血,肾藏精,乙癸同源,精血互滋｡肾之封藏功能的正常依赖于肝之正常疏泄,且肾气之封藏可阻止肝气之过度疏泄,避免耗散精气,如《重订石室秘录》言:“肝为木脏,木生于水,其源从癸”[15]｡若肾脏受损,肾脏失司,封藏失用,水不涵木,引起肝阴亏损或肝阳上亢;肝的疏泄失常,则气机不畅,使肾之开阖无度,精血外泄,周而复始,肝肾均亏｡现代医学中,高血压肾病患者多见肝阳上亢,此类患者的血压过高可累及肾小动脉,使之肥厚､硬化和狭窄,加重了肾小球缺血､肾间质纤维化[16];乙型肝炎病毒相关性肾炎患者中,随着肝病的进展,沉积于肾脏的乙肝病毒抗原及其免疫复合物增多,激活补体造成肾脏损伤,导致蛋白尿增加以及血肌酐和尿素氮水平升高[17]｡

脾为后天,肾为先天,水土合德,互促互助｡肾之精气,有赖于脾所运化的水谷精微的充盈和滋养,方能生生不息;脾之健运,亦有赖于肾之元阳的温煦和推动,方能化生精微,如《类经·卷十五》云:“然水谷在胃,命门在肾,以精气言,则肾精之化因于脾胃,以火土而言,则土中阳气根于命门”[18]｡若肾元虚损,火不暖土,引起脾土无力;脾运化无权,则水湿内生,水湿泛滥可成水肿,或日久酿生湿热,湿热下注而伤肾｡现代医学中,CKD患者由于毒素蓄积､电解质紊乱及营养不良,易引发消化道症状,通常表现为食欲不振､恶心呕吐､腹胀便溏等｡此外,现代医学也提出“肠-肾轴”理论,认为通过调节肠道黏膜结构､菌群平衡､免疫屏障等延缓CKD进展｡此皆为中医从脾治肾的现代医学机制[19]｡

综上所述,五脏之间生克乘侮,相辅相成｡若一脏功能失调,则可导致他脏不和､功能失常｡吕志平教授认为,CKD虽以肾之阴阳失和为本,但与其他脏腑的病变,特别是与肺､脾､肝等之不和密切相关｡

1.3肾与邪气不和

肾元一旦虚损,则防御肾病发生的能力受损,易导致精气､血､津液等物质代谢与转化障碍,产生水湿､湿热､瘀血等病理产物,且常兼夹外邪｡如《灵枢·百病始生》所言:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”[20]｡CKD患者肾气亏虚,金水不生,卫外不固,易外感六淫邪气,乃因足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里,故外邪袭表后可循经络而入肾,侵扰肾络｡又如《素问·水热穴论》言:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也｡上下溢于皮肤,故为胕肿”[6]｡水谷精微进入人体,经胃之受纳腐熟,脾之升清,肺之宣发肃降,肝之疏泄,最后清者布散全身,滋养肌肤,浊者下输肾与膀胱,化为尿液排出体外｡CKD患者因肾之蒸腾气化功能失常,水运不能,水湿郁滞,“伤于湿者,下先受之”,湿邪易扰乱下焦,致肾之封藏失职;水湿蕴久化热,下注于肾络,与肾性相悖而伤肾,故《医方考》云:“下焦之病,责之湿热”[21]｡湿邪阻滞人体气机运行,气不行则血不畅,形成瘀血,不断痼结肾络,则形成癥积｡《临证指南医案》中指出:“病初湿热在经,久病瘀血入络”[22]｡可见,外邪与病理产物蓄积二者可进一步加重肾脏虚损,如此循环往复,导致慢性肾脏疾病反复发作､缠绵难愈｡

故吕志平教授认为,慢性肾脏病病因复杂多变,以“不和”为核心病机,其以肾之阴阳不和为本;肾与他脏､肾与外邪及病理产物之不和,导致疾病发生发展过程中出现阴阳､表里､虚实等证候交叉兼见的状况｡

2、“和法”治疗慢性肾脏病

“和法”是指通过调和､和解或缓和作用以消除病邪的治法,具有疏利少阳､调和脏腑经络､调谐气血､分消表里的功能[23]｡和法思想源于《黄帝内经》:“谨查阴阳所在而调之,以平为期”,指出治疗疾病的根本是将机体生理机能调整成平和状态｡到东汉时期,张仲景提出疾病的根本病机在于“失和”,且创立了以小柴胡汤为代表的“和解法”方剂,这便是狭义上的和法｡明清时期,随着各位医家在理论和临床上的拓展,“和法”的内容和应用得到进一步深化,例如戴天章曾在《广瘟疫论》中明确提出了“寒热并用､补泻合剂､表里双解､平其亢厉”的“四和”治法[24]｡该提法不拘泥于表里层面上的和解,而是涉及寒热､虚实､表里､阴阳各方面的平衡,高度概括了广义和法的内涵｡清代名医程钟龄将“和法”列为中医治疗八法之一,由此确立了“和法”在临床治疗中的重要地位｡

慢性肾脏病的病机错综复杂,病程较长,病势缠绵,临床表现可见脏腑气血阴阳虚损､寒热错杂､气机逆乱､瘀血阻络等虚实夹杂的复杂情况｡临证不能单纯从虚或实､标或本的角度治疗｡若妄用攻法,恐克伐正气,犯虚虚之戒;若单用补法,又恐虚不受补,补而助邪｡针对其核心病机,吕志平教授提出运用广义“和法”治疗慢性肾脏病,即和解少阳､调和脾胃､和络化瘀,这样不仅能避免大补大攻致矫枉过正,还能更好地把握复杂的病机矛盾,达到“阴平阳秘,以和为平”的效果｡

2.1和解少阳,助正达邪

《灵枢·根结》云:“少阳为枢”[20]｡三焦为六腑之一,属于半表半里之少阳,为全身气机升降出入的通道,同时具有运化水谷包括饮食物的受纳腐熟､分清别浊和排泄,以及主管人体水液的流通布散和排泄的功能｡三焦功能与肾和膀胱的功能关系密切｡《类经·藏象类》曰:“少阳,三焦也｡三焦之正脉指天,散于胸中,而肾脉亦上连于肺;三焦之下腧属于膀胱,而膀胱为肾之合也,故三焦亦属乎肾也｡”吕志平教授认为,CKD早中期患者的病机以少阳枢机不利为主,三焦不通则气血津液运行输布失常,致使浊邪内生｡浊邪上泛,则见感冒､咳嗽､喘促等症;浊邪蕴结中焦,则见纳差､腹胀､呕吐等症;浊邪下注下焦,则见少尿､蛋白尿､水肿等症｡故早中期肾病患者出现浮肿､口干口苦､小便不利或脘腹胀满､恶心呕吐等症状时,或无证可辨时,皆可从三焦失调入手治疗｡选方以小柴胡汤作为和解少阳､通利三焦的基础方,临证化裁,旨在和解少阳枢机之运转,助正达邪｡对于正气虚弱､容易外感者,可选柴胡桂枝干姜汤,在小柴胡汤基础上去半夏､生姜､人参､大枣,加桂枝､干姜､瓜蒌根､牡蛎,其中桂枝与干姜可温阳化饮､振奋中焦阳气,牡蛎软坚散结｡对于大便秘结､口苦等阳明里实证明显者,可采用大柴胡汤,具体临证用药时在小柴胡汤的基础上去人参､甘草,加枳实､大黄以行气导滞､泻热逐瘀｡对于因秽浊明显､伏藏膜原而症见纳差､便溏､舌苔厚如积粉等的患者,方选达原饮以透达膜原,辟秽泄浊｡

2.2调和脾胃,燥湿泄浊

《景岳全书》云:“以精气言,则肾精之化,因于脾胃;以水火而言,则土中阳气,根于命门”[8]｡CKD患者由于脾肾亏虚,升降失司,水湿内生,湿邪久居成痰浊或蕴久化热,壅塞中焦,清气不升,浊阴不降,往往导致胃肠功能紊乱等症状较为突出,可见恶心呕吐､呃逆､口黏纳呆､脘闷腹胀､便秘或腹泻､舌苔黄腻或水滑等｡吕志平教授认为,脾肾亏虚贯穿CKD的全病程,尤其是发展至中晚期,临证时需以调和脾胃､分消湿邪为治疗关键,用药不能一味地清热利湿化浊,还需兼顾脾胃枢纽之功｡此时可采用二陈平胃散､温胆汤､升阳益胃汤等加减,以调和脾胃,燥湿泄浊｡若湿邪困脾,症见眼睑浮肿､肢体沉重､怠惰嗜卧､脘腹胀满､不思饮食､口淡无味､恶心欲吐等,方选二陈平胃散加减以健脾燥湿兼止呕降逆｡对于因湿热内扰､胆胃不和而致头目眩晕､失眠心烦､胆怯易惊､舌红苔腻､脉弦滑者,方选温胆汤加减以清热化湿､和胃利胆｡对于因脾胃虚弱､湿浊壅塞而致便溏､乏力､畏寒等慢性胃肠炎表现者,方选升阳益胃汤加减以益气和中､升清降浊｡

2.3和络化瘀,以通为补

临床上,慢性肾脏病后期患者多见面色晦暗或黧黑､肌肤甲错､腰部有固定痛､舌质紫暗有瘀点､脉涩等瘀血表现,盖因肾病日久,久病入络,脉络瘀滞｡吕志平教授认为,CKD后期患者在肾虚基础上往往兼有瘀血实邪,瘀血长期阻滞肾络,气血难以正常输布,使本虚之肾更虚,治疗上需用和络化瘀之法,使肾络渐通,以通为补｡正如《灵枢·脉象》所言:“病在血,调之络”｡对于年老体弱或正虚不耐攻伐者,不宜破血攻伐,化瘀宜选择具有养血活血功效的中药,使气血渐生,痰瘀渐化,浊毒渐消｡临证常选当归､白芍､川芎､丹参､鸡血藤等药,并配伍补气药如黄芪､白术､太子参､党参等健脾补肾药以兼顾正气,气旺则血行｡若患者兼有凹陷性水肿或渗入到体腔的积液(胸腔积液､心包积液等),可在活血基础上兼用茯苓､泽泻､车前草等利水药,正如唐容川在其《血证论》所言:“水为血之侣,气行则水行,水行则血行｡”吕志平教授尤善用大黄类药物下瘀降浊,因大黄“主下瘀血,荡涤肠胃,推陈出新”之功,并根据患者体质和症状不同辨证使用生大黄､大黄炭､熟大黄之类｡

由于CKD病程之迁延难愈,病情反复,故吕志平教授认为其治疗当“病去如抽丝”,用药宜“平和淡缓”,并根据其长期临证经验,创立了参芪肾康方,在此基础上形成了北京中医药大学深圳医院(龙岗)院内制剂“肾康颗粒”｡参芪肾康方是从叶任高教授的肾衰方[25]化裁而来,由党参､黄芪､墨旱莲､茯苓､薏苡仁､白术､熟地黄､丹参､牡丹皮､当归､赤芍､川芎､炙甘草等药组成,具有益气滋阴､补肾活血化瘀之功｡临床研究表明肾康颗粒治疗CKD患者疗效确切,且较安全[26-27]｡

3、验案举隅

患者邵某,男,72岁,2023年6月4日初诊｡主诉:发现血肌酐升高4年,疲倦乏力1周｡患者2019年因糖尿病在外院定期复诊时查血肌酐81.5μmol/L,尿蛋白(++),考虑糖尿病肾病,予降压护肾､改善微循环等治疗(具体用药不详),但动态复查血肌酐呈进行性升高,2023年5月27日查血肌酐达428.0μmol/L｡

刻下症见:精神疲倦,易出汗,腰酸乏力,纳眠尚可,尿频,小便泡沫多,大便干,无下肢浮肿;舌淡,苔薄白,脉沉｡实验室检查结果提示:尿素氮22.3mmol/L,血肌酐402.7μmol/L,血红蛋白量66.0g/L,白蛋白31.5g/L;尿隐血(+-),尿蛋白(++),尿白蛋白肌酐比值2829.14mg/g｡

西医诊断:(1)慢性肾脏病5期;(2)2型糖尿病;(3)2型糖尿病肾病｡中医诊断:慢性肾衰(辨证为脾肾气虚､湿热内阻)｡中医治法:补益脾肾,清热利湿化浊｡中药处方:黄芪20g,白术10g,防风10g,陈皮10g,党参片15g,茯苓20g,炙甘草10g,草果10g,姜厚朴10g,牛膝15g,盐菟丝子15g,金樱子肉15g,大黄炭20g,积雪草15g｡7剂,每日1剂,水煎取药汁约300mL,分两次于早晚温服｡

2023年7日24二诊｡患者诉服药后精神疲倦､腰酸等症状好转,汗出减少,现梦多,大便硬,舌淡,苔薄白,脉细｡实验室检查结果提示:血肌酐306.0μmol/L,血红蛋白量108.0g/L,白蛋白35.3g/L;尿蛋白(+)｡处方于初诊方基础上去草果､牛膝､金樱子肉,加酒肉苁蓉15g､火麻仁20g､糯稻根15g､山药10g､益智仁10g｡10剂,每日1剂,煎服法同前｡

2023年8日23三诊｡患者诉服药后汗出减少,仍梦多､大便硬,余症改善,其余未诉特殊不适,舌淡,苔薄白,脉细｡实验室检查结果:血肌酐289.0μmol/L,血红蛋白量97.0g/L,白蛋白38.5g/L;尿蛋白(+)｡继服二诊方治疗｡后随访得知,患者胃纳好转､体质量增加,未诉特殊不适,血肌酐波动在335.8~407.5μmol/L｡

按:该病案患者久病伤肾,腰为肾之府,肾虚腰府失养,不荣则痛,故见腰酸;肾虚封藏固摄失职,精微下泄,故见泡沫尿､尿蛋白､尿频;脾肾乃先后天之本,肾虚不能滋养脾土,脾虚不能濡养四肢,故见肢体乏力;脾之运化无权,湿浊停聚,蕴久化热,故见尿素氮､肌酐升高､大便干;肾虚肺经受损,卫外不固,故见自汗出｡结合症状及舌脉,考虑辨证为脾肾亏虚､湿热内蕴｡中药汤剂予参芪肾康方加减,方中党参､黄芪､白术健脾补气,防风祛风解表,陈皮健脾,茯苓淡渗利水,草果利湿化浊,厚朴降逆通腑,牛膝､菟丝子补肾,金樱子肉涩精止遗,大黄炭､积雪草泄浊清热,炙甘草调和诸药｡二诊时,患者实验室检查指标提示血肌酐较前下降,自汗较前减少,大便硬､梦多,考虑患者肾水亏虚,虚火内扰,于初诊方基础上加酒肉苁蓉､火麻仁温肾润肠通便,益智仁､山药补肾安神助眠,糯稻根养阴止汗｡三诊时,患者实验室检查指标提示血白蛋白较前上升,血肌酐下降明显,症状均好转,继续予二诊方治疗｡纵观整个治疗过程,吕志平教授以“和法”为主导,以补肾为本,调和肺脾,清热祛湿化浊,标本兼顾,祛邪扶正,遂使症状好转,血肌酐下降,病情得到缓解｡

参考文献:

[1]梅长林,余学清.内科学:肾脏内科分册[J].北京:人民卫生出版社,2015.

[5]丁绍芬,孙伟.浅谈孙伟教授治肾经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2019,20(11):944-946.

[6]王冰.黄帝内经素问注[M].北京:人民卫生出版社,1956.

[7]冯兆张.冯氏锦囊秘录[M].北京:中国中医药出版社,1998.

[8]张介宾.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006.

[9]赵献可.医贯(中医临床丛书)[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[10]许炉欢,陈洪宇.陈洪宇从肺肾相关论治IgA肾病经验[J].浙江中医杂志,2023,58(6):456-458.

[11]刘羽飞,任晋玉,贠捷,等.从肺论治慢性肾衰竭初探[J].中医药学报,2022,50(3):5-8.

[12]张昕贤,吴锋,林日阳,等.从肺脾肾不同组织水通道蛋白变化研究中医“水液代谢理论”的实验基础[J].南方医科大学学报,2012,32(10):1507-1510.

[13]孙思邈.备急千金要方[M].天津:天津古籍出版社,1982.

[14]袁伟杰.老年慢性肾脏病患者心肾综合征的发病机制及治疗[J].老年医学与保健,2008,14(1):9-12.

[15]陈士铎.重订石室秘录[M].北京:北京科学技术出版社,1984.

[16]于秀梅,贾佑铎.肝肾同源理论在慢性肾脏病中的应用研究进展[J].中国医药科学,2022,12(4):39-42.

[17]于市委,李清茹.中西医结合治疗乙肝病毒相关性肾炎研究进展[J].中国民间疗法,2020,28(4):101-102.

[18]张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社,1957.

[19]邓颖萍,钟光辉,魏升,等.“脾肾互赞”理论溯源及慢性肾脏病运用阐微[J].浙江中医杂志,2023,58(4):257-259.

[20]河北医学院.灵枢经校释[J].北京:人民卫生出版社,1982.

[21]吴昆.医方考[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[22]叶天士.临证指南医案[M].北京:中国医药科技出版社,2011.

[23]秦静静,陈丽云.中医“和”思维与“和”方法探讨[J].中华中医药学刊,2011,29(1):129-131.

[24]郭延彤,马慧淼,黄婷,等.浅议《广瘟疫论》“四和”治法在温病治疗中的应用[J].中华中医药杂志,2021,36(9):5263-5266.

[25]何玲,邱皓,叶任高.“肾衰方”治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效观察[J].中国医刊,2001,36(3):51.

[26]谭秦湘,陈国姿,陈思诺,等.肾康颗粒对CKD患者TGF-β1､miR-21表达及肾功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,19(5):391-394.

[27]谭秦湘,陈国姿,陈思诺,等.肾康颗粒治疗慢性尿酸性肾病临床研究[J].新中医,2018,50(5):90-94.

基金资助:国家中医药管理局吕志平全国名中医传承工作室建设项目(编号:G724290125);

文章来源:朱琳,周静威,林灶强,等.吕志平运用“和法”治疗慢性肾脏病的经验[J].广州中医药大学学报,2025,42(03):746-751.