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纤维支气管镜治疗儿童难治型重症肺炎合并肺不张的疗效

2024-11-28 45 上传者：管理员

摘要：目的：探讨纤维支气管镜(FB)联合药物肺泡灌洗(AL)介入治疗方法对儿童难治型重症肺炎(RSP)合并肺不张(PA)的临床疗效。方法：按照样本量计算评估值，选取2021年1月～2023年1月RSP合并PA的患儿80例，采用随机数表法分为观察组(n=40)和对照组(n=40),所有患儿均行抗生素等常规治疗，对照组在常规治疗基础上进行吸氧监护，观察组在常规治疗基础上采用FB联合药物AL介入治疗。比较两组患儿住院时间、退热时间、咳嗽咯痰消失时间、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，肺功能、肺炎性指标及肺CT显像指标。结果：治疗后，观察组治疗总有效率比对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平分别比对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组疗后住院天数、退烧小时数、止咳时长比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组呼气流量峰值(PEF)、第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05);多体位平面显像指标(POST、RLA、LLA、RPO、RAO)比对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：应用FB治疗重症肺炎伴PA的效果确切，能够明显提高临床疗效，利于减轻肺部炎症和增强肺功能，利于病情尽快好转。

关键词：
C反应蛋白
白细胞介素-6
肺复张时间
肿瘤坏死因子-α
难治型重症小儿肺炎
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在发展中国家，5岁以下儿童的肺炎发病率为每年0.29次，相当于每年有1.518亿个儿童肺炎病例，另有400万发生在发达国家，其中难治型儿童重症肺炎(RSP)因多合并肺水肿、肺不张等严重并发症，更是全球5岁以下儿童死亡的主要杀手[1-2]。文献显示，每1 000名新生儿中60～100人的死亡是由于RSP造成的，占5岁以下儿童死亡人数的21%[3-4]。纤维支气管镜(FB)是诊疗RSP的前沿手段，在数量和质量上都能较好地反映肺部的细菌载量，配合肺泡灌洗(AL)除菌效果优良[5]。本研究旨在探讨应用FB治疗RSP合并PA的临床疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料：

选择2021年1月～2023年1月80例在永州市中心医院儿科就诊的RSP合并PA的患儿，随机将其分为观察组、对照组，各40例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①符合中华医学会儿科分会关于儿童肺炎诊治的《指南》(2018)[6]中重症肺炎合并PA症状的患儿；②年龄3～12岁；③有相关影像学资料确诊。排除标准：①免疫功能缺陷者；②有先天性心脏病及血液系统疾病者；③严重的心脏、肾脏、肝脏功能障碍者。

1.2方法：

所有患儿均行抗生素等常规治疗，观察组在此基础上采用FB联合药物AL和(或)FB介入治疗，对照组在此基础上进行吸氧监护。

表1两组患儿一般资料比较

1.2.1常规组：

给予吸氧、止咳化痰、机械通气、肺部引流等常规措施。疗程1个月。

1.2.2观察组除上述措施外应用FB实施AL治疗：

局部麻醉满意后，应用FB观察支气管分支，选择病变最严重的肺段，将FB置入并崁顿在该肺段，当气管镜嵌顿于支气管的第三或第四级亚段，可获得最佳的肺泡灌洗回收量。经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液(室温无菌生理盐水),每次注入约50 ml,灌洗4～5次，疗程1个月。

1.3观察指标及疗效评定

1.3.1血清学指标：

入组当天和术后1 d采集两组静脉血，用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),试剂盒供自北京伊塔生物科技有限公司，操作规程依据说明。

1.3.2疗效观察指标：

对比两组疗效、住院时间、退热时间、咳嗽消失时间、咳痰消失时间，治疗前后肺部功能[呼气流量峰值(PEF)、第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)]及炎性指标水平，以及灌注CT多体位平面显像指标(POST、RLA、LLA、RPO、RAO)。

1.3.3疗效评估：

显效：肺炎相关症状及体征完全消失，体温正常，CT示肺部无感染灶；有效：肺炎相关症状及体征一定程度改善，体温正常，CT示肺部感染明显收敛；无效：肺炎相关症状及体征无改善或加重，肺部感染严重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学处理：

采用SPSS22.0统计软件t检验及χ2检验。

2、结果

2.1两组疗效比较：

观察组总有效率[80%(32/40),显效15例，有效17例，无效8例]比对照组[52.50%(21/40),显效6例，有效15例，无效19例]高，差异有统计学意义(χ2=6.765,P<0.05)。

2.2两组入组当天及术后第一天血清指标比较：

术后第一天，两组IL-6、CRP、TNF-α水平比本组低，差异有统计学意义(P<0.05),观察组IL-6、CRP、TNF-α水平比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组入组当天及术后第一天血清指标比较

2.3两组患儿肺部灌注CT多体位平面显像指标比较：

观察组POST、RLA、LLA、RPO、RAO指标均比对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4治疗前后两组肺功能比较：

两组疗后PEF、FEV1%、FVC均比治疗前高，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后观察组PEF、FEV1%、FVC均比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3两组患儿肺部灌注CT多体位平面显像指标比较

表4治疗前后两组肺功能对比

2.5治疗后两组病情恢复比较：

观察组治疗后住院天数[(11.03±2.58)d]、退烧小时数[(4.58±1.34)h]、咳嗽消失时间[(6.12±1.73)d]及咯痰消失时间[(7.21±1.28)d]比对照组[(18.62±4.96)d、(6.42±1.46)h、(8.27±1.67)d、(9.72±2.04)d]短，差异有统计学意义(P<0.05)。

3、讨论

小儿肺炎是儿科常见呼吸道疾病，临床表现发热、咳嗽、气促、呼吸困难。听诊时能闻及固定湿性啰音。根据临床表现的严重程度，可以通过FB来区分三类急性呼吸道疾病，分别是无肺炎(咳嗽或上呼吸道感染)、肺炎和RSP。大约13%的RSP病例需要住院治疗。在高发国家的所有肺炎病例中，有8.7%的病例严重到足以威胁生命。RSP现在已经是我国小儿致死率最高的疾病之一[7-8]。

据相关文献表明，小儿重症肺炎的诊断标准如下：①经过抗感染治疗1周后，患者体温仍然在38℃以上；②患者白血病白细胞计数低于4.0×109/L;③临床上出现呼吸急促、低氧血症；④累及肺叶在两个及以上；⑤患者意识状态改变，出现嗜睡、昏迷；⑥累及循环系统、消化系统等其他系统[9]。临床上严重的肺部感染常伴有PA,发病后，患者的肺部及支气管黏膜发生局部炎性反应，导致分泌物增多，分泌物及血痂阻塞气道，影响肺功能。同时，广大临床儿科医生认为小儿肺炎治疗无效要从两个方面去考虑：第一，由于病因不明，未能针对具体的病菌进行治疗，所以用药存在一定的盲目性，也叫作经验性治疗判断失误；第二，可能是出现了误诊。因为肺的淋巴瘤、结核等其他疾病在肺部的表现和肺炎类似，因此适用于肺炎的治疗在这些情况下就会无效[10]。本文研究发现，应用FB治疗重症肺炎伴PA患者，可提高治疗总有效率，改善肺部症状、体征、功能及炎性指标，临床效果确切。分析其原因，支气管AL需要小心翼翼地将支气管镜的尖端楔入气道腔，将该气道与其他中央气道隔离。灌注至少120 ml的生理盐水，分多次(3～6次)注入，并对远端呼吸道支气管分泌物的液体进行采样。据估计，楔形支气管镜远端肺泡的表面积为是周边气道的100倍，且灌洗所产生的内外负压差较大，吸力较强，在全部灌洗液中提取1 ml的实际肺部分泌物，便会有100万个肺泡细胞被取样，灌洗比例大[11],可强力清扫肺部炎性液体。此外，在肺气肿和气道塌陷患者中，吸出液体所需所减缓的负压可能会促进气道重构，促进肺部症状尽早消失。另外，支气管AL术目前在我国临床医学领域中得到广泛的应用。处理过程中，根据病灶的实际位置及严重性采用FB对病灶的具体部位进行全面观察，诊断同治疗同时进行，支气管镜诊断的过程中，如发现大面积痰栓及分泌物，可通过灌洗尽量将分泌物吸出[12]。在重症肺炎并PA的治疗中有明显的疗效，同时根据具体临床情况，选用不同的灌洗液也可以达到理想的治疗效果，本研究中的血清学数据和临床症状改善时间也印证了上述观点，这同相关研究结果[13-15]基本一致。

综上，应用FB治疗重症肺炎伴PA的效果确切，能够明显提高临床疗效，利于减轻肺部炎性反应和增强肺功能，利于病情尽快好转。

参考文献:

[2]李慧,柏晓玲,韦清,等.肺不张患儿自我护理体验质性研究的Meta整合[J].中华现代护理杂志,2022,28(5):581-588.

[4]钱俊雄,蔡少澜.纤维支气管镜灌洗炎症因子､胰岛素样生长因子-1及营养状态的影响[J].中国儿科学杂志,2022,42(11):2608-2611.

[5]健康中国行动推进委员会.健康中国行动(2019—2030年)[EB/OL](2019-07-15)

[6]中华医学会儿科学分会呼吸组,中国医师协会儿科专业委员会,中华呼吸系统病杂志编辑委员会.中国重症肺炎诊断和治疗指南[J].中结吸呼系疾病杂志,2018,2018,2(4):196-225.

[15]陈余思,胡强,江平飞,等.纤维支气管镜联合快速现场评价对肺部感染的诊断价值[J].中国感染控制杂志,2021,27(6):722-724.

基金资助:2022年永州市指导性科技计划项目[项目编号:2022-YZKJZD-029];

文章来源:李湘云,杨小青.纤维支气管镜治疗儿童难治型重症肺炎合并肺不张的疗效[J].吉林医学,2024,45(11):2676-2679.