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食管癌根治术后喉返神经损伤风险预测模型构建

2024-04-11 7 上传者：管理员

摘要：目的分析食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素，并构建列线图模型。方法 2017年1月—2022年12月河南省肿瘤医院诊治食管癌患者508例，均行食管癌根治术，根据术后是否发生喉返神经损伤分为损伤组43例和未损伤组465例。记录患者临床资料，包括年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤位置、组织病理分型、T分期、N分期、临床分期、术前放疗及化疗情况、淋巴结清扫数目、喉返神经旁淋巴结清扫数目。采用lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素；根据影响因素构建预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的列线图模型；分别绘制决策曲线和临床影响曲线，评估列线图模型的预测效能。结果损伤组年龄[(70.91±10.41)岁]大于未损伤组[(62.07±14.83)岁](t=3.820,P<0.001),肿瘤直径[(58.60±21.62)mm]长于未损伤组[(42.78±26.07)mm](t=3.858,P<0.001),肿瘤位于上段食管、T分期≥T2、N分期≥N1、临床分期Ⅲ期、术前放疗及化疗比率(86.0%、81.4%、34.9%、34.9%、58.1%、81.4%)均高于未损伤组(17.0%、50.8%、11.2%、7.7%、10.5%、8.2%)(P<0.05),淋巴结清扫数目[(11.53±10.35)个]、喉返神经旁淋巴结清扫数目[(4.09±3.22)个]均多于未损伤组[(9.03±6.43)、(1.97±1.02)个](t=2.294,P=0.022;t=9.909,P<0.001),性别比例、组织病理分型与未损伤组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素为肿瘤直径、肿瘤位置、术前放疗、术前化疗、喉返神经旁淋巴结清扫数目。决策曲线及临床影响曲线显示，列线图模型预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的净收益率较高，临床实用性较强。结论肿瘤直径长、肿瘤位于食管上段、术前行放疗及化疗、喉返神经旁淋巴结清扫数目多的食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的风险大；据此构建的预测食管癌根治术后喉返神经损伤的列线图模型临床应用价值较高。

关键词：
Lasso回归
列线图
喉返神经损伤
食管癌
食管癌根治术
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我国食管癌发病率较高[1,2],目前食管癌根治术以McKeown食管切除术为主，淋巴结清扫较充分，但手术并发症也较多，如吻合口瘘、喉返神经损伤等[3,4,5]。其中喉返神经损伤对患者长期生存质量影响较大，可出现声音嘶哑、饮水呛咳，甚至发生吸入性肺炎，危及生命[3]。但目前关于喉返神经损伤的原因尚无定论。喉返神经旁淋巴结清扫可增加喉返神经损伤的发生率[6,7]。本研究分析食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素，并构建列线图模型，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2022年12月河南省肿瘤医院诊治食管癌患者508例，男417例，女91例；年龄20～89岁。纳入标准：(1)行McKeown食管癌根治术及淋巴结清扫；(2)依据第8版AJCC/UICC TNM分期，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；(3)无远处转移。排除标准：(1)术前有声音嘶哑者；(2)有手术禁忌证者；(3)临床资料不完整者。本研究经河南省肿瘤医院伦理委员会批准通过(伦理批准号：2020012),研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前完善胃镜、胸腹部CT、头颅MRI、全身骨显像、心电图、心脏超声、肺功能及血生化等检查。患者均行微创McKeown食管切除术，左侧卧位，全身麻醉后，腋前线第9肋间隙为观察孔，腋前线第4肋间隙、腋后线第5和第9肋间隙为操作孔进胸，于右侧胸腔游离食管，打开纵隔胸膜，游离奇静脉并离断，游离食管，切除病灶。术中均根据食管淋巴引流区域清扫左、右喉返神经及食管旁、隆突淋巴结，喉返神经旁淋巴结清扫范围为喉返神经起始部至胸廓入口。转平卧位，经腹腔镜游离胃，清除贲门及胃左动脉旁淋巴结，制作管胃，将管胃拉至颈部与食管残端行手工或机械吻合。术后给予肠内及静脉营养。

1.2.2 喉返神经损伤定义及分组

术后出现声音嘶哑，行气管镜检查见声带固定(即一侧或双侧声带在发声时未见活动),且术后3个月内声音嘶哑未恢复定义为喉返神经损伤。508例患者中术后发生喉返神经损伤者43例为损伤组，未发生喉返神经损伤者465例为未损伤组。

1.2.3 临床资料收集

记录患者临床资料，包括年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤位置、组织病理分型、T分期、N分期、临床分期、术前放疗及化疗情况、淋巴结清扫数目、喉返神经旁淋巴结清扫数目。

1.3 统计学处理

应用R 4.2.2软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，2组比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；应用glmnet包采用lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素；应用rms包根据影响因素构建预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的列线图模型；分别绘制决策曲线和临床影响曲线，评估列线图模型的预测效能；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 2组临床病理资料比较

损伤组年龄大于未损伤组(P<0.05),肿瘤直径长于未损伤组(P<0.05),肿瘤位于上段食管、T分期≥T2、N分期≥N1、临床分期Ⅲ期、术前放疗及化疗比率均高于未损伤组(P<0.05),淋巴结清扫数目、喉返神经旁淋巴结清扫数目均多于未损伤组(P<0.05),性别比例、病理分型与未损伤组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床病理资料比较

2.2 lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素

lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素为肿瘤直径(回归系数=0.024 31,P=0.015)、肿瘤位置(回归系数=-2.712 57,P<0.001)、术前放疗(回归系数=1.406 56,P=0.012)、术前化疗(回归系数=3.367 91,P<0.001)、喉返神经旁淋巴结清扫数目(回归系数=0.616 40,P<0.001)。见图1。

图1 lasso回归筛选影响因素

2.3 预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的列线图模型构建及预测效能评价

根据lasso回归筛选出的影响因素构建列线图模型(图2)。决策曲线及临床影响曲线显示，列线图模型预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的净收益率较高，临床实用性较强(图3)。

图2 预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的列线图

图3 列线图模型的决策曲线图和临床影响曲线图

3、讨论

亚洲人群中胸段食管癌患者占比高达90%[8];右侧喉返神经旁淋巴结转移率高达58.6%,左侧喉返神经旁淋巴结转移率为21.8%,即使在新辅助治疗后喉返神经旁淋巴结转移率也高达20.7%[9]。目前标准的食管癌根治术需清扫上纵隔淋巴结[10]。而术中清扫喉返神经旁淋巴结时可能造成喉返神经损伤，引起单侧或双侧声带瘫痪，导致发音困难或呼吸困难，严重降低患者生活质量。既往无微创食管癌根治术时喉返神经损伤的发生率为14.9%～34.0%[11,12];目前应用广泛的微创食管癌根治术虽降低了喉返神经损伤的发生率，但仍无法避免[13]。本研究构建食管癌根治术后喉返神经损伤风险的预测模型，为临床识别高风险患者、制定个体化治疗方案提供依据。

研究[14,15]显示，食管癌发生部位越高，术中喉返神经损伤的可能性越大；肿瘤位置不同其淋巴结转移特点也不同，胸上段食管癌上纵隔淋巴结转移率高于胸中段及胸下段食管癌，尤其是左、右喉返神经旁淋巴结转移率；气管食管沟、颈深部淋巴结群位于喉返神经走行途中，主动脉弓下、上纵隔淋巴结群分别位于左、右喉返神经起始部，这4组淋巴结群转移率较高，胸上段食管癌患者转移率更高，术中清扫时损伤喉返神经的概率较高。本研究结果显示，损伤组肿瘤直径长于未损伤组，肿瘤位于上段食管比率高于未损伤组，喉返神经旁淋巴结清扫数目多于未损伤组；lasso回归筛选预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素为肿瘤直径、肿瘤位置、喉返神经旁淋巴结清扫数目。肿瘤越大，侵袭范围越广，周围淋巴结转移概率增加，使淋巴结清扫数目增加，对肿瘤周围神经损伤的风险越大。肿瘤位于胸上段可增加左、右喉返神经旁淋巴结清扫的困难，进而增加喉返神经损伤的可能性。清扫左、右喉返神经旁淋巴结，尤其是左侧喉返神经，由于其跨度较长，在清扫时不可避免对其牵拉，进而造成一定物理损伤。

有研究[16]发现，新辅助治疗可提高食管癌Ⅱ～Ⅲ期患者生存率，但食管癌根治术后喉返神经损伤发生率未明显增加。本研究结果显示，损伤组术前放疗及化疗比率均高于未损伤组；术前放疗、术前化疗是食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响因素。可能是由于本研究纳入的喉返神经损伤患者肿瘤多位于胸上段食管，术前行新辅助治疗者临床分期较晚，喉返神经旁淋巴结清扫相对较多，因而喉返神经损伤概率增加。对部分食管癌患者，术前行新辅助治疗可改善其生存预后，术中更应精细操作以减少喉返神经损伤。

本研究结果显示，根据lasso回归筛选出的影响因素构建列线图模型，显示肿瘤直径、肿瘤位置、术前放疗、术前化疗在一定条件下对食管癌根治术后喉返神经损伤的发生风险影响较小或无影响，如肿瘤直径较小、肿瘤位于中下段、术前未行新辅助治疗；但术中清扫喉返神经旁淋巴结是必要步骤，喉返神经旁淋巴结清扫数目对总评分的贡献也较大，随着清扫数目增加，喉返神经损伤的风险明显增加，因此，喉返神经旁淋巴结清扫数目对食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的影响程度最大。决策曲线及临床影响曲线显示，列线图模型预测食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的净收益率较高，临床实用性较强。提示临床可根据肿瘤大小、肿瘤位置、术前新辅助治疗、喉返神经旁淋巴结清扫数目这些易获得的指标综合评估食管癌根治术后喉返神经损伤的发生风险。

本研究结果提示，肿瘤直径长、肿瘤位于上段食管、术前行放疗及化疗、喉返神经旁淋巴结清扫数目多的食管癌患者行食管癌根治术后发生喉返神经损伤的风险大；据此构建的预测食管癌根治术后喉返神经损伤的列线图模型临床应用价值较高。对行食管癌根治术的食管癌患者，术中喉返神经旁淋巴结清扫必不可少，因此，食管癌根治术前应对肿瘤进行合理评估、制定个体化治疗方案及术中精细操作，以减少喉返神经损伤风险。但本研究为单中心研究、样本量小，纳入指标有限，食管癌根治术后喉返神经损伤预测模型的价值尚需多中心研究进一步证实。

参考文献:

[1]杨柳,张秀真,薛茗予,等.早期微生态肠内营养对老年食管癌术后患者免疫功能和胃肠道功能恢复的影响[J].医药论坛杂志,2024,45(3):251-255.

[2]王立东,尤朵,陈瑶,等.食管癌高危人群筛查和精准防控策略[J].中华实用诊断与治疗杂志,2023,37(1):1-6.

[3]陈琼,徐慧芳,刘曙正,等.2010—2016年河南省食管癌发病与死亡情况趋势分析[J].中华肿瘤杂志,2022,44(1):86-92.

[4]刘孟博,杨军峰,乔通,等.微创食管癌根治术后早期去除胃肠减压管的临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(1):44-47.

[6]袁露露,张国庆,曹佩佩,等.基于术前CT检查的胸段食管鳞癌喉返神经旁淋巴结转移的预测模型[J].医药论坛杂志,2021,42(19):79-84,88.

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[14]许运龙,郭昭扬,陈景瑛.食管癌术后喉返神经损伤15例分析[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9(2):103-104.

基金资助:河南省医学科技攻关计划省部共建重点项目(202002019);

文章来源:刘宝兴,马海波,刘兴雨,等.食管癌根治术后喉返神经损伤风险预测模型构建[J].中华实用诊断与治疗杂志,2024,38(04):367-371.

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期刊名称：食管疾病

期刊人气：1545

期刊详情

主管单位：河南省教育厅

主办单位：河南科技大学

出版地方：河南

专业分类：医学

国际刊号：2096-7381

国内刊号： 41-1455/R

邮发代号：36-287

创刊时间：1982年

发行周期：季刊

期刊开本：大16开

见刊时间：1-3个月

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