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ICU终末期病人死亡质量现状及影响因素的研究进展

2023-10-13 45 上传者：管理员

摘要：对重症监护室(ICU)终末期病人死亡质量的概念、评价方法、测评工具及ICU终末期病人死亡质量的影响因素进行综述，建议医护人员关注ICU终末期病人的死亡质量，积极探索提升ICU终末期病人死亡质量的护理干预策略，旨在为ICU规范开展安宁疗护、提高终末期病人的死亡质量奠定基础。

关键词：
影响因素
死亡质量
现状
终末期病人
重症监护室
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重症监护室(ICU)终末期病人大多症状严重，在努力抢救下仍未能挽救生命，随着延续生命的有创操作增加，病人的死亡质量常常较差。通过分析ICU终末期病人死亡质量的相关研究，进而开展一系列针对性措施，可以更好地改善病人的健康结局，提高临床护理质量，践行人文关怀理念[1,2]。本文对ICU终末期病人死亡质量现状以及影响因素进行综述，旨在为改善ICU终末期病人的死亡质量提供参考。

1、死亡质量的相关概念

死亡质量最早在21世纪初被提出，是家属、朋友、医护人员等对病人死亡过程感觉的全面评估[3,4]。死亡质量与生命终末期生活质量、护理质量有区别，死亡质量的概念范围更广泛，多数学者认为死亡质量往往涉及较多的维度，如心理、身体、精神、医疗等，是个体以价值观对死亡过程的评价。

2、ICU终末期病人死亡质量现状与评价方式

2015年英国的《经济学人智库》发布了一份死亡质量排名，该数据使用了20项定性和定量指标对全球80个国家进行评估，评估指标涵盖姑息与医疗环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量以及公众参与水平五大类别。在受访的80个国家里，英国死亡质量位居全球第一，而我国死亡质量综合得分23.3分(满分100分),排名第71位。周林等[5]对88例ICU病人进行了调查，结果显示，ICU病人死亡质量得分中疼痛得到控制均分为7.4分，病人能保持尊严及自尊均分为6分，死亡质量总均分为36.25分。在其研究中，病人对疼痛控制情况整体上较满意，但病人的呼吸舒畅以及自主进食等方面相对较差。尽管疼痛管理情况良好，然而针对ICU病人无法完全适用，恶心、水肿、腹胀等临床症状仍会增加ICU病人的不适感及痛苦，ICU临床护理人员应引起重视。针对ICU病人死亡质量现状的调查发现，欧洲国家ICU病人的死亡质量排名首位，其次是美国，最后是亚洲国家，与国际医疗服务质量指标的排名基本一致。

2.1评价工具

国外学者Curtis等[6]在2001年首次构建了死亡质量概念模型，设计了普适版的死亡质量他评量表(Quality of Dying and Death Questionnaire, QODD),通过照顾者回忆来评估病人的死亡体验，作为临终关怀措施实施情况的有效评价指标。而QODD 3.2版本多用于ICU医务工作者对于病人死亡质量的评估，目前已被译成多个语言版本，在世界上广泛使用。该量表的一致性较高，Cronbach′sα系数为0.960。中文版ICU病人死亡质量他评量表(Chinese version of QODD for ICU patients, C-QODD-ICU)[7]近年来在临床上应用较广泛，Cronbach′sα系数为0.925。此外，对ICU终末期病人死亡质量的研究多使用ICU死亡质量量表或其调试版(Quality of Dying and Death Questionnaire in the Intensive Care Unit, ICU-QODD)对ICU死亡病人家属进行统计，主要涉及生命终末期经历、医疗照护、死亡时刻、总体评价4个方面，每个方面总分为100分，分数越高则表示病人死亡质量越高，以此了解国内ICU病人死亡质量现况并提出改进措施。

2.2评价方法

2.2.1医护人员评价

目前，ICU病人死亡质量评价多以ICU护理人员为主，评价的时间集中在病人死亡后的24～72 h内[8,9]。可能的原因：一方面，ICU护理人员的护理时长比一般照护者更长，护理人员的临床经验丰富，对病人的死亡情况也更熟悉。另一方面，ICU病床周转快，病人病情危重，护理人员的工作繁杂，为了防止病人发生记忆力的偏倚，需要在特定的时间内对病人死亡质量进行评估。多数试验以2名或2名以上医护人员进行评价，主要原因是病人的家人了解病人的死亡观和情绪认知，而医护人员则更清楚病人的病情和结局，所以多名医护人员评估可以更好地掌握ICU病人的死亡质量。韩国研究者发现，医护人员对于病人的ICU-QODD评分较低，护理人员在“对死亡感到平静”“平稳的呼吸”方面评分显著高于医生，主要是因为护理人员与病人的接触时间更久，可以更好地掌握病人的身体精神状况。有研究者显示，护理人员ICU-QODD评分低于病人家属以及病人的主治医生[10,11,12]。

2.2.2终末期病人与其家属评价

有研究发现，关注病人死亡质量的多数为ICU终末期病人的子女、配偶，多数病人家属的年龄小于病人，其中多数评价者为女性[13]。配偶关注的是病人的死亡方式和临终关怀的品质，而子女则更在意病人生前的孤独程度。没有研究显示，家庭照顾病人的时长与病人的死亡质量相关，病人的家庭评估期一般是在病人去世后2个月内。

3、ICU终末期病人死亡质量的影响因素

3.1姑息治疗可以提升病人死亡质量

死亡质量排名越高的国家在姑息治疗方面发展越好，经过分析发现是因为得到了立法支持和政策支持。其他的研究发现，接受姑息治疗的病人ICU停留期明显缩短，临床表现得到改善，医疗成本得到降低，病人的生活品质和护理人员的满意程度也得到了改善。然而，目前全世界仅有10%的ICU终末期病人获得真正的姑息治疗[14,15,16]。由于社会背景、文化、信仰等原因，姑息治疗方面研究进展缓慢，只有极少数病人能得到姑息治疗，民众对于姑息治疗的认知还有待提高。

3.2病人病情严重程度会影响死亡质量

ICU病人家属或医务工作者表示，较高的死亡质量与病人超过65岁、突发急性疾病进入ICU、家属或病人放弃抢救/签署拒绝心肺复苏文件等因素有关[17,18,19,20]。若病情严重的病人死亡前48 h进行心肺复苏术、使用正性肌力复苏术、留置尿管等，则会降低死亡质量。病人的病情越严重，则死亡质量越差。

3.3病人死亡前的身体与心灵状态较好会提高死亡质量

病人死亡前的身体、心灵状态与死亡质量有很大关系，如病人的疼痛得到较好控制，可以自主进食，面对死亡感到平静，尊严得到维护等，则会提高死亡质量。对ICU终末期病人提供精神支持，则可帮助他们缓解忧虑、提升生命品质[21,22,23]。

3.4家属的支持会提高病人死亡质量

病人与家属一起作临终决定、病人与家属告别、病人死亡时家属在场等，均可提高病人的死亡质量[24,25,26]。ICU病人的病情发展较快，病人的意识状况有限，最终的处理方式主要取决于病人的家属，经济因素、临终场所、死亡认知、疾病信息、家属意见的统一情况等都会对家属的医疗决定产生一定的作用。由于病人的家庭期望太高，传统的孝道观念和道德两难，终末期ICU病人对医疗护理的要求更高，他们致力于寻求更高的生存品质，更能积极地对待死亡。

3.5低质量地维持生命会降低病人死亡质量

有研究从ICU病人的家庭和ICU护理人员的视角探讨了ICU病人的医疗成本对病人死亡质量的影响，发现病人在ICU里待得越久、操作越多、病情越严重、维持生命的成本越高，病人的死亡质量越低。主要表现为使用高额的医疗费用来维持生命，会让病人低质量的生存状态延长，延长痛苦的死亡过程，并且还会给家庭带来较大的经济和精神负担。

4、提高ICU终末期病人死亡质量的护理策略

4.1在ICU积极开展安宁疗护工作

安宁疗护通过症状管理、疼痛缓解、心理关怀等措施来改善终末期病人及其家人的生存品质。有研究显示，终末期ICU病人在生命最后的1个月里得到安宁疗护的比例达到29.0%。ICU安宁疗护可以提高终末期病人的生存品质，还可减轻病人的疼痛。但国内安宁疗护发展相对滞后，ICU安宁疗护相关研究仍处在起步阶段，研究对象以肿瘤病人及老年人为主，ICU护理人员在实际工作中开展的安宁疗护工作很少，安宁疗护的相关知识缺乏。因病人及家属也缺乏安宁疗护相关知识，致使ICU护理人员在实际工作中开展安宁疗护工作较困难。因此，ICU应加强安宁疗护培训，提高ICU医护人员的安宁疗护意识，建立一套行之有效的安宁疗护制度，推动ICU安宁疗护工作的开展，满足ICU终末期病人的护理需要。医疗卫生工作以治病为主，而往往忽视了病人的精神心理问题，因此应强化ICU医务工作者的姑息治疗教育，使姑息治疗成为基本教学内容[27,28,29,30]。同时建立一个良好的ICU安宁疗护筛选准则，找出最适合实施安宁疗护的群体执行安宁疗护服务，满足病人及其家人的需要，降低不必要的医疗费用，提升ICU终末病人的死亡品质，减轻病人及家属的精神和经济压力。

4.2注重病人症状管理，减少痛苦

为ICU终末期病人提供身体与心理护理，强化病人症状管理，尤其是止痛干预，改善病人生存期间的身体感受，同时加强病人的心理护理，改善病人焦虑和抑郁等负性情绪。

4.3关注病人的精神需求

大部分终末期病人愿意与家人、友人相处，实现与自我、他人、自然的联系，期望疼痛得到缓解、家人健康快乐、过去错误得到弥补。因此，医护人员应关注病人的精神需求，缓解病人内心的矛盾，让病人能够坦然地对待死亡。

4.4倡导制订预立医疗照护计划

病人实际的死亡状况和病人偏好是影响死亡质量的重要指标。一份系统性评估发现，预立医疗照护计划能减少病人入院次数、缩短入住ICU天数、减轻病人疼痛程度、降低病人治疗费用、减轻病人家庭经济压力。因此，倡导制订预立医疗照护计划，强调尊重病人的最后治疗意向，并与病人家属进行交流，以尊重病人意愿，减少决策矛盾，节省医疗费用。

5、小结

综上所述，目前世界各国ICU病人死亡质量存在很大差别，其原因较多。国内ICU终末期病人死亡质量评价的相关研究处在起步阶段，还需进一步改善。ICU终末期病人死亡质量影响因素较多，有姑息治疗、病人病情严重程度、病人死亡前的身体与心灵状态、病人家属的支持情况、医疗费用等。建议通过在ICU积极开展安宁疗护工作、注重病人症状管理、关注病人的精神需求、倡导制订预立医疗照护计划等改善ICU病人的死亡质量。

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