舒适程度是病人身体对疾病的反应,促进病人舒适是护理的主要任务之一。舒适理论最早由美国护理理论家Kolcaba提出,基于该理论的舒适护理工作始于20世纪90年代,至今仍在护理临床、教育和研究环境中广泛使用。目前,国内外对于舒适护理的评价指标使用不一,现综述如下,旨在为科学合理地选择评价指标提供参考。

1、舒适护理的相关概念

1.1舒适护理

舒适是个体在其环境中保持一种平静、安宁的精神状态,是一种自我满足的主观感觉。舒适理论最早由美国护理理论家Kolcaba在1994年提出的[1]。舒适理论经历两个阶段的发展,在第一阶段,通过对历史与当代护理文献的分析,根据满足个体舒适需求的程度,将舒适度定义为“减轻”“自在”和“超越”[2]。在第二阶段,作者基于整体观,将舒适的维度定义为“生理”“精神仪式”“社会文化”和“环境”[3]。舒适护理是基于舒适理论的一种新型护理模式,目的是提高病人的舒适程度,它渗透于护理的每一个环节。

1.2评价指标

指标及指标体系是进行质量管理的重要手段,评价贯穿于工作的全过程,一般指衡量所定标准或目标是否实现或实现的程度如何。护理质量评价指标是评价护理结局的依据,良好的护理质量评价指标能够真实、客观地反映护理质量的水平。国内外护理质量评价指标在筛选和制定过程中,大都具有客观性、特异性、灵敏性、可操作性、简易性特点[4]。国内外学者做了许多关于舒适护理评价指标的构建工作。

2、国外舒适护理评价指标的研究现状

查阅文献发现,国外舒适护理评价指标主要为舒适度,以此评价舒适护理效果。评价舒适度的最基本的测量工具为Kolcaba简化舒适状况量表(GCQ)。也有学者在舒适理论以及Kolcaba简化舒适状况量表的基础上,根据不同的临床情境改编出不同种类的量表,包括产后舒适度量表(PCS)[5],结肠镜检查病人舒适度评分(NAPCOMS)[6],中风末期护理舒适度量表[7],生命终结舒适度问卷-病人[8],围麻醉期舒适度调查问卷,舒适度视觉模拟量表[9]等。

2.1Kolcaba简化舒适状况量表(GCQ)

简化舒适状况量表是由美国舒适护理专家Kolcaba[10]在1992年根据舒适的定义制定的,该量表包含舒适的3种程度,即减轻、自在、超越和舒适4个维度,即“生理”“精神仪式”“社会文化”和“环境”。该量表具有较好的内部一致性,总的Cronbach′sα值是0.96。简化舒适状况量表是广义的舒适状况量表,适用于各种人群的舒适度测量,许多学者为了增加测量的灵敏度,在此量表基础上进行修改。

2.2产后舒适度量表(PCS)

Karakaplan基于土耳其版简化舒适状况量表(GCQ)于2007年开发产后舒适度量表(PCS)[5]。PCS评估剖宫产或阴道分娩后母亲的身体、心理精神和社会文化的舒适,共包含34项。使用5分Likert量表,“非常同意”代表最高级别的舒适度,分值最高,而“非常不同意”代表最低级别的舒适度,分值最低。总分值34～170分,分数越高说明越舒适。但是PCS不衡量环境舒适度。该量表具有可靠的内部一致性,总的Cronbach′sα值为0.78。

2.3结肠镜检查病人舒适度评分(NAPCOMS)

Rostom等[6]专门构建结肠镜检查过程中舒适度评价指标体系,结肠镜检查病人舒适度评分(NAPCOMS)是通过德尔菲法开发的,在结肠镜检查期间,两名内镜室护士使用NAPCOMS独立观察并评估病人的舒适度和耐受性,内镜医师以4分Likert量表对整个手术的病人舒适度进行评价,具有一定的可靠性。它是一个综合测量工具,包括3个领域:疼痛、镇静和耐受性。疼痛领域是通过强度、频率和持续时间3个维度来定义的,每个维度的评分从0(无发生)到3(严重,频繁或延长),根据意识水平评定镇静,范围从0(清醒)到3(非清晰),耐受性评分从0(非常好地耐受)到3(耐受性差)评级。结果显示,NAPCOMS是一种可靠而有效的工具,用于评估病人在门诊结肠病治疗中的舒适度。

2.4舒适度视觉模拟量表

舒适度视觉模拟量表采用视觉模拟评分法(VAS),具体做法为:在纸上画一条0～10cm的直线,病人根据自己的主观感受在直线上作一标记,标记对应的数值即为病人的舒适程度。视觉模拟评分法是一种比较简单的评估疼痛程度的方法,广泛应用于临床实践。该方法的优点是:通俗易懂,适用于不同年龄、不同文化层次的人群;经费需求低,节约时间,且无须对资料收集人员进行培训。但是,该方法只能得出一个简单的结果,不能进一步分析引起不舒适的原因。

3、国内舒适护理评价指标的研究现状

3.1中文版舒适状况量表

国内许多学者使用中文版舒适状况量表,用于评估病人的舒适程度[11,12,13,14]。中文版舒适状况量表是对Kolcaba舒适状况量表进行翻译和简化,经过信效度检验之后形成的。与简化舒适状况量表相同,该量表包括生理、精神、社会文化和环境4个维度,共28项。采用4分Likert评分法进行评分,分数越高说明越舒适。也有学者对舒适状况量表增加问题进行改编,形成适用于测量特定范围的舒适度,如脑电图监测病人舒适量表[14],血液透析中心静脉置管术后病人的舒适度量表[15],头颈部肿瘤放疗病人舒适量表[16]等。

3.2头颈部肿瘤病人放疗期间舒适度量表

头颈部肿瘤病人放疗期间舒适度量表是由王薇等[16]于2012年编制的,理论依据为Kolcaba舒适理论。研究者根据文献回顾舒适的定义、对目标人群的深度访谈以及专家咨询,头颈部肿瘤病人放疗期间舒适度的量表最终形成36个条目,总的Cronbach′sα系数为0.851,能够得出不同放疗阶段的舒适度的差异性,从而比较舒适干预的效果。

3.3维持性血液透析病人舒适量表

维持性血液透析病人舒适量表是根据Kolcaba简化版舒适状况量表进行修订,学者根据专家组意见,并结合血液透析病人的特点、我国文化背景及预调查结果,最终形成维持性血液透析病人舒适量表,该量表包含28个条目,可用于测定血液透析病人的舒适程度[17],总体Cronbach′sα系数为0.935,信效度和可行性均较好。

3.4脑电图监测病人舒适量表

学者根据专家小组对Kolcaba简化版舒适状况量表进行翻译修订之后形成长程视频脑电图(VEEG)监测病人舒适量表[14],该量表共分为4个维度:生理舒适、精神心理舒适、社会舒适、环境舒适;包括28个项目,每个条目按1～4分法赋分,得分越高代表舒适度越高。调查表经专家小组3次修改,信度效度良好,Cronbach′sα系数为0.814～0.946。用于VEEG监测前和监测后对病人进行Kolcaba舒适度评分。监测前评估监测病人舒适状况,根据评估结果给予舒适护理,以提高VEEG监测的准确性。

3.5其他评价指标

王秀花等[18,19,20]用疼痛的强度或根据病人和家属的主诉,大致评估病人舒适或不舒适,这些方法没有客观指标为依据,不能区分舒适程度的差异性,可靠性较低。朱小霞等[21,22]用视觉模拟评估法来评估病人的舒适度,该方法优点是简便易行,通俗易懂,缺点是不能进一步分析引起不舒适的原因,因此不利于护理人员制定护理措施。许多学者直接选择国内护理质量评价指标体系中的结果指标来进行评价,如满意度、并发症发生率[18,23]。此外,生活质量[24,25]、生命体征[26]也常被用来使用。

4、舒适护理的临床应用

4.1应用于生命末期

美国肿瘤临床学会在生命末期病人照护质量的要素里提出“生理及心理的困扰可被照护至舒适状态”。黄月芳[27]对晚期胃癌病人予以环境舒适、心理舒适、生活舒适、社会舒适4个方面的干预,降低了观察组病人的焦虑程度、抑郁程度、疼痛程度,提高了病人的生活质量以及护理满意度。Roche-Fahy等[28]在探讨在急性环境下为姑息治疗病人提供舒适性的护士的生活经验,主要发现4个主题:提供舒适所需的时间、护士提供舒适的情感成本、提供舒适的整体方法、教育和专家小组在提供舒适方面的作用。这项研究将有助于更深入地了解不同专业护士对急性发作的理解及在急性护理环境下对病人的护理理念,还有助于向需要姑息治疗的病人提供整体的、以个人为中心的护理。

4.2应用于围术期

围术期病人易出现不良心理状态如焦虑,术后疼痛也给病人带来不适,舒适护理作为一种整体护理模式已经广泛应用在围术期病人。一项对国内乳腺癌围术期病人中应用舒适护理的Meta分析中显示[29],干预组在围术期予以调节环境、调整体位、功能锻炼等干预措施,病人的焦虑状态、疼痛程度、术后并发症、病人满意度均减轻。股骨近端髓内钉固定术(PFNA)术中牵引肢体,会阴部没有阻挡牵引,使病人向手术床尾部牵引,患侧上肢肩关节出现过度外展,使上肢肌肉过度牵拉,损伤神经,局部麻醉清醒病人就会不断挣扎以寻求舒适。林艳玉等[30]在传统体位基础上将头架横杆患侧端向头端斜向45°,以小儿袜套作为约束带缠绕约束与患侧上肢腕部,形成患侧上肢搭于健侧肩部的单手抱肩式,缩短了麻醉完成至完成手术体位摆放时间,提高了医生、麻醉师和护士的工作满意度。术中体位的改变,不仅可以提高病人的舒适度,还便于医务人员操作。孙晓静[31]在腹腔镜直肠癌手术中改用自制体位垫,给予人字形分腿位,增大腹壁与腿的角度,便于医生和护士进行操作,手术过程更为快捷,提高了手术医生的满意度和病人的舒适度。术后并发症的预防一直是术后护理的重点,术后病人受疼痛和各种置管的影响,活动度明显下降。主动脉内球囊反搏(IABP)术后要求病人平卧,约束下肢,床头抬高不高于30°,防止导管移位。刘莹等[32]将病人床头抬高幅度增加至60°,术肢不使用约束带束缚,可自由活动,髋关节弯曲度可增至90°,病人可以随意翻身,结果发现在明显增大病人活动度的情况下,并没有增加并发症的发生率。

4.3应用于医疗检查期间

随着医疗技术的提高,医疗检查的种类也在增多,包括有创性的和无创性的。医疗检查本身的特点以及环境的改变,病人在检查过程中也会出现生理、心理等方面的问题。研究表明,根据舒适护理模式对内镜下逆行胰胆管造影术病人实施优质护理,减轻了病人收缩压升高、心率增快、术中疼痛程度,提高了病人的舒适性[20];对经桡动脉穿刺冠脉造影及支架植入的病人围术期予以舒适护理,显著提高了病人生活质量和依从性[33]。

4.4应用于护理教育

国内外开展了许多针对提高护理人员舒适护理意识的教育活动,旨在更好地为病人提供服务。一项对护工进行舒适护理理论培训的研究显示,通过对他们护理的病人进行Kolcaba的舒适状况量表评分,结果显示,对护工进行舒适护理理论培训提高了护工一对一护理的病人的舒适程度[34]。Zwicker等[7]为提高脑卒中后临终关怀病人的舒适度,要求护士在参加教育课程前后使用脑卒中末期护理舒适度量表,对病人在临终治疗时的舒适度进行评价。通过教育课程和舒适度量表的评估,不仅可以提高护理人员的信心,还可以提高脑卒中病人舒适度。

4.5舒适护理新技术的应用

在护理操作时不仅要依赖动作轻柔来提高病人的舒适度,还应注重应用护理新技术改善病人舒适效果。学者通过自制床上洗浴防压疮两用气垫对老年卧床病人实施基础护理,包括洗头、沐浴、洗脚、会阴冲洗等[11]。采用Kolcaba简化的舒适状况量表测量其在床上进行基础护理的舒适状况,结果显示:此种方法提高了病人的整体舒适度,生理、心理、精神维度评分均有提高。另有研究显示,将自制腰部改良式充气垫应用在髋关节置换术后病人,病人能根据自我感受自行调节压力,改善了由于长时间卧位造成的生理上的不适,满足了病人心理需求[21]。对舒适效果评价采用舒适度VAS评分,结果显示:腰部改良式充气垫提高了病人的舒适度。

5、小结

综上所述,通过检索大量国内外的文献,对比分析发现国内外对于舒适护理的评价存在一定的共性,但是在研究方法上存在不同。感觉舒适是一种生活体验,是当今社会人们对于健康状态的一种期望。更多对于舒适的研究,可以帮助完善舒适的定义。Teresa等[35]从人性化的视角探讨感觉舒适的定义,定性研究感觉舒适的生活体验。国外许多学者采用质性研究探索舒适护理的效果,如结构式访谈法,注重病人的主观体验,采用主观感受和客观指标同时评价舒适护理的效果。另外,许多国内学者采用护理质量评价体系来评估舒适度,如生命体征、焦虑程度、抑郁程度、疼痛程度、并发症发生率、病人满意度、生活质量等。一些研究人员在使用测量疼痛的仪器时讨论舒适的概念,发现舒适度不仅是简单的疼痛测量[36]。病人满意度可以作为评价医疗服务质量的核心指标,但是国内学者发现各个变量对病人医疗检查满意度的影响由大到小依次是取报告等候时间、技术水平、服务流程、检查收费、检查前等候时间、服务态度[37]。影响病人并发症的因素多种多样,如病人的年龄、性别、手术方式、医疗技术等,因此某些并发症的发生率并不能证明是舒适护理的效果。因此,它们不能单纯用于测量舒适度。评价指标的利用可以帮助我们发现舒适护理的临床价值。但是国内在选用评价指标时各行其是,缺乏科学性与可靠性,导致不同地区、医院之间的舒适护理测评结果难以相互比较。20世纪90年代初,舒适被美国标准化护理结局分类系统作为评价护理质量和护理措施效果的重要手段[38]。评价指标的应用,可以帮助护理人员认识到舒适护理方案的有效性,持续改进舒适护理的工作方法,提高优质护理水平,丰富循证护理的内涵。期待国内学者研究更多适合中国国情的针对各种疾病的舒适度评价量表,从而使舒适护理的评价方法更加简便、可靠、规范,便于比较。

参考文献：

[4]侯小妮,刘华平.医院护理质量评价指标体系的研究现状[J].中国护理管理,2008,8(2):38-40.

[11]胡杏娟,罗彩花,温春娣.自制床上洗浴防压疮两用气垫对老年卧床病人基础护理舒适度的影响[J].中国实用护理杂志,2014,30(22):53-54.

[12]刘娜.舒适护理在改善前列腺癌腹腔镜根治术患者心理状况和降低其术后并发症的作用研究[J].中国卫生统计,2016,33(2):278-279.

[13]姚晓丽,任玲.舒适护理对内镜黏膜下剥离术后留置胃管患者生理干扰的影响研究[J].护士进修杂志,2016,31(22):2031-2034.

[14]温薇,张春英,曾海兰.长程视频脑电图监测期间患者舒适水平对监测效果的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2017,33(18):1378-1380.

[15]李争艳,刘敏,窦艳娜.血液透析临时中心静脉置管术后患者舒适状况的调查研究[J].重庆医学,2017,46(15):2131-2134.

[16]王薇,程芳,吴婉英,等.头颈部肿瘤放射治疗患者舒适状况量表的编制及信效度检验[J].中华护理杂志,2013,48(10):869-872.

[17]赵婷鹭,阎成美.《维持性血液透析患者舒适量表》的研制及信效度检验[J].解放军护理杂志,2011,28(24):16-19.

[18]王秀花,孙楠楠.舒适护理在硬膜外分娩镇痛孕产妇中的应用[J].广东医学,2014(17):2804-2806.

[19]陈丽,方平华,罗靖.舒适护理在腔镜甲状腺手术体位中的应用[J].中国微创外科杂志,2015,15(11):1055-1056.

[20]米娜,李洪艳,禹艳.舒适护理模式实施优质护理在内镜下逆行胰胆管造影术患者中的应用[J].重庆医学,2015,44(31):4459-4461.

[21]朱小霞,陈凤梅,昝娇娇,等.腰部改良式充气垫在髋关节置换术后患者中的应用研究[J].护士进修杂志,2016,31(9):843-845.

[22]刘燕,隗春燕,姜永光,等.冠脉支架术后行体外冲击波碎石术患者围术期的舒适护理[J].护士进修杂志,2017,32(5):447-449.

[23]张赛容,蔡冬雪,罗雪芬,等.舒适护理在老年慢性阻塞性肺气肿患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2018,24(7):81-83.

[24]杨佳,颜俊峰,唐一可,等.舒适护理提高维持性血液透析患者生存质量的研究[J].重庆医学,2015,44(20):2872-2874.

[25]林艳.手术室护理中舒适护理的应用探讨[J].中国实用护理杂志,2016,32(增刊1):36.

[26]张海盛.高海拔地区无痛电子支气管镜检查的安全性和舒适性分析[J].中国急救医学,2017,37(z1):158-159.

[27]黄月芳.舒适护理在晚期胃癌患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017,23(7):79-80.

王利娟,刘冬梅,李侠,王旋.舒适护理评价指标的应用及研究进展[J].全科护理,2020,18(36):5073-5077.