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彭清华教授治疗暴盲经验撷菁

2023-12-05 279 上传者：管理员

摘要：暴盲有五，分别为络瘀暴盲、络阻暴盲、络损暴盲、目系暴盲、视衣脱离，其对应现代医学中的视网膜血管病、视神经疾病、视网膜脱离等疾病。介绍彭清华教授在临床治疗暴盲病的学术思想，主要包括：眼科无证应辨论，眼科活血利水法，以及疑难眼病从肝论治。彭教授认为，针对视网膜血管病应当活血利水、辨证施治；针对视神经疾病，应当疏肝解郁、随证加减；针对视网膜脱离术后，应当益气养阴、活血利水。附彭清华教授治疗暴盲的临床病案，以供参考。

关键词：
彭清华
暴盲
活血利水法
病案分析
眼底病
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暴盲是眼科急、重症之一，是以眼外观良好、视力骤降为特征的一类瞳神内疾病[1]。暴盲有五，分别为络瘀暴盲、络阻暴盲、络损暴盲、目系暴盲、视衣脱离，对应现代医学中的视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视神经炎或缺血性视神经病变、视网膜脱离等疾病。历代医家对暴盲有不少论述，大致可将其归纳为郁怒伤肝暴盲、阳气脱陷暴盲、时气病后暴盲、妊娠内热暴盲、老弱元阳暴脱暴盲、老弱有痰暴盲、伤阳暴盲、伤阴暴盲、阴寒暴盲、下痢暴盲、血虚暴盲、血滞暴盲、病后过补暴盲、嗜酒暴盲、脾肾肝虚暴盲、水亏风邪暴盲、受湿暴盲、相火暴盲18种[2]。

彭清华教授是岐黄学者，二级教授，湖南省名中医，从事中医眼科临床工作30余年，对暴盲病的诊断、治疗颇有经验。针对气血瘀阻者，用通窍活血汤或血府逐瘀汤；肝经实热者，用龙胆泻肝汤；痰热上壅者，用涤痰汤；痰瘀互结者，用温胆汤合桃红四物汤；气虚血瘀者，用补阳还五汤；气血亏虚者，用人参养融汤；心脾两虚者，用归脾汤；肝肾阴虚者，用驻景丸；阴虚火旺者，用知柏地黄丸；阴虚阳亢者，用镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。在临床中，不同医家对某一疾病的认知偏好不同，同病异治也能发挥较好的疗效。本研究对彭清华教授在临证时常用的治法与辨证思路和经验进行采撷，汇总如下，以供同道参考。

1、彭清华教授治疗暴盲临证思想

1.1 眼科无证应辨论

中医辨证论治主要把症状作为重要诊断依据，结合舌、脉情况，四诊合参进行辨证论治。但是对于眼科病，尤其是在眼底病的诊治当中，许多患者除了有眼部局部病变之外，没有明显的全身症状，这导致了眼底病有时会出现无证可辨的情况。彭清华教授传承了李传课教授“无症应变论”,认为在没有明显症状可辨时，也可通过视网膜病征与其他证据进行辨证。其中视网膜的特异性病征包括水肿、渗出物、眼底出血、眼底退行性病变、血管阻塞等情况，其他证据包括“新病多实、暴病多实”“阳常有余、阴常不足”“久病及肾、久病多虚”“久病入络，久病多瘀”“肥人多痰、瘦人多火”[3]。彭清华教授论治暴盲，秉承“新病多实、暴病多实”理论，认为暴盲起病急骤，视力急剧下降，多为实证。事实上，视网膜病变常有出血、水肿的典型眼部病理征。中医认为“实则泻之”,这与彭清华教授擅用活血利水法治疗眼底病相互呼应。

1.2 眼科活血利水法

彭清华教授认为，视网膜血管病中最基本的病理产物为瘀血。眼底血管在出血之后，很快就会遮蔽视网膜正常结构，导致视力骤降。我国中医学史上论述血证最著名的专著，当属清代唐容川所著《血证论》,彭教授治疗视网膜血管病的基本治则治法均来源于此。生理上，血水同源，《血证论》指出“血与水皆阴也”,李东垣认为“血与水本不相离”;病理上，水血同累，“血积既久，其水乃成”,《金匮要略》也指出“血不利则为水”,视网膜血管病的瘀血产生之后，一定会出现局部水液代谢障碍。从临床实践来看，很多视网膜血管病的体征除眼底出血之外，还伴有视网膜渗出、黄斑水肿等。治疗上，应水血同治。唐容川认为“凡调血必先调水”,对于这类疾病应当水血同治。中医眼科学界以往很少见到有关水血同治的理论，彭清华教授是系统提出眼科“活血利水法”,并出版学术专著的第一人。

1.3 疑难眼病从肝论治

肝与目生理关联紧密，《素问·金匮真言论》载：“肝开窍于目。”《灵枢》中详细记载了肝经起于大趾……上入颃颡，连目系的经络循行。肝藏血，其所储经气通过其本身疏泄至经络所及之处，包括双目。肝气充足，则双目能视万物、辨五色。同样，肝病亦能损目，肝气血亏虚、疏泄失调、肝郁化火等都会导致肝血不能上荣于目，目失所养，发而为病。彭清华教授认为疑难眼病可从肝论治，经络所过、主治所及，通过疏肝郁、泻肝火、补肝血、益肝阴等治疗手段往往能对一些眼病起到好的治疗效果[4]。国内其他专家、教授也常从肝论治眼病，包括治疗青光眼[5]、视神经炎[6]、视神经萎缩[7]等。

2、彭清华教授论治暴盲经验

2.1 活血利水、辨证施治视网膜血管病

2.1.1 络瘀暴盲案

患者刘某某，女，54岁，右眼视力骤降1周。患者于1周前出现右眼视力骤降、视物模糊，伴头晕耳鸣、烦躁、腰膝酸软，舌红，苔少，脉细数。查双眼外观正常，右眼眼底可见视网膜火焰状出血，伴有棉絮斑。经眼底检查、OCT等确诊为视网膜静脉阻塞(右眼)。处方：知母15 g, 黄柏10 g, 生地黄30 g, 山茱萸15 g, 山药15vg, 牡丹皮15 g, 茯苓10 g, 泽泻10 g, 茜草15 g, 车前子20 g。用药14剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服；另予复方丹参滴丸4盒，口服。二诊时，患者自觉右眼视力较前提升，眼底出血稍减，效不更方，中药继服14 d。三诊时，患者右眼视力明显提升，眼底出血明显好转，故停中药，继续口服复方丹参滴丸善后。

按：此病的现代医学名称为视网膜静脉阻塞。患者常视力突然下降，眼底静脉出现特征性改变，最典型的症状为火焰状出血，常伴有眼底渗出、黄斑水肿等表现。《银海指南·肾经主病》篇记载：“相火上浮，水不能制。”由此发为暴盲。临床中络瘀暴盲的发病人群多为中老年人，其素体阴虚，水不制火，相火妄动，火灼眼底脉络，血溢脉外，发为此病。彭教授治疗络瘀暴盲，在辨病为主、活血利水的基础上，常注重滋阴敛阳。通常使用知柏地黄丸、大补阴煎等方剂加减。活血利水法可直接改变血瘀水停的当前病机，滋阴敛阳能够治病求本，预防再度出血。

2.1.2 络阻暴盲案

患者陈某某，男，62岁，农民，右眼视物模糊2天。患者右眼视物模糊，时有疲劳感，语声低微，纳可，寐一般，舌淡有瘀斑，脉涩。查眼底：右眼视网膜后极部灰白色水肿、视盘色淡、黄斑区樱桃红斑。经眼底照相、眼部B超、OCT等检查确诊为视网膜动脉阻塞(右眼)。处方：黄芪30 g, 党参10 g, 川芎10 g, 赤芍10 g, 当归尾10 g, 地龙10 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 茯苓10 g, 泽泻10 g, 车前子20 g。共14剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服；另予硝酸甘油，舌下含服。二诊时患者视力较前好转，查右眼视网膜水肿较前明显消散，视盘颜色淡红，予原方继服14剂善后。

按：此病现代医学名称为视网膜动脉阻塞，为眼科中的急症、重症。患者发病后，通常表现为视力骤降甚至失明，眼底可见视盘淡白、动脉狭窄及阻塞、黄斑病樱桃红点、中心凹消失等征象。患者气虚，血运力乏、络脉瘀阻，发为此病。彭教授认为，此病的治疗务必要快，应及早抢救。其治法仍以“活血利水法”通之，要点在于益气行气，气行则血行，大剂量黄芪益气可增加“通”的力量。彭教授常使用补阳还五汤化裁治疗此病，益气活血利水，收效颇优。

2.1.3 络损暴盲案

患者王某，男，35岁，职员，双眼反复视物模糊2年，加重5天。患者双眼反复出血、视物模糊，患者喜食辛辣之品，油光满面，体胖，口气较重，口腔溃疡反复发作，小便短赤，纳可，寐差，夜晚难以入睡且多梦，舌红，苔薄，脉实数。查双眼眼底周边静脉出血，经眼底照相、眼部B超、OCT等检查确诊为视网膜静脉周围炎(双眼)。处方：生蒲黄15 g, 生地黄10 g, 茜草15 g, 小蓟20 g, 三七粉6 g, 赤芍10 g, 醋柴胡10 g, 炒黄芩12 g, 炒白术15 g, 郁金15 g, 牡丹皮10 g, 炒栀子10 g, 当归10 g。共14剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服；另予散血明目片3瓶，口服。二诊时患者视物较前清晰，口腔溃疡痊愈，小便正常，睡眠较前好转，查眼底出血较前明显吸收，嘱患者继服14剂后停药，定期复查。

按：此病现代医学名称为视网膜静脉周围炎，发病人群多为青年人。青年人体质尚可，大多无阴虚阳亢之征。根据临床经验来看，病机为瘀热互结较为多见。一般在发病初期多为热灼脉络所致的眼底出血，热为根源，应以清热凉血为主，配合化瘀；发病后期，瘀血停滞日久，化而生热，瘀热耗阴，宜滋阴凉血，佐以化瘀利水。彭清华教授针对此病初期，常用生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减；在病后期则用生蒲黄汤联合知柏地黄丸治疗。

2.2 疏肝解郁、随证加减治疗视神经疾病

患者廖某，45岁，女，教师，左眼视力骤降3天。患者左眼视物模糊，无明显眼红眼痛，情志不遂、叹气连连，另诉口干口渴、晨起口苦甚，舌红，苔黄，脉弦涩。查左眼眼底视盘广泛水肿，边界不清，经眼底照相、OCT、视神经纤维层分析、视野等检查确诊为视神经炎(左眼)。处方：牡丹皮10 g, 炒栀子10 g, 当归10 g, 赤芍10 g, 醋柴胡10 g, 茯苓15 g, 白术15 g, 甘草6 g。共14剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服；另予舒肝明目丸3瓶，口服。二诊时患者诉左眼视力较前有所好转，心情较前开朗，轻微口干，无口苦，原方继服14剂，另外配合针灸、中成药舒肝明目丸继续治疗。

按：视神经炎、缺血性视神经病变所致的视力骤降，中医称为目系暴盲。目开窍于肝，双眼与肝的关系最为密切。此病多发于青年人，发病时除视力骤降外，通常还会出现视野缩窄、瞳孔变大、对光反射迟钝，以及视神经乳头边界不规则、突出平面、充血等眼部体征。彭清华教授视肝郁为视神经疾病患者的基础病机，根据患者眼部情况结合全身状况，将患者分为肝郁气滞、肝胆火炽、肝郁血瘀、肝郁阴虚四种类型，常用逍遥散随症加减化裁。全方疏肝解郁，若患者热象明显，则加大牡丹皮、栀子的剂量；若患者血瘀明显，常加用三七、丹参；若患者伴有阴虚，常加用玄参、生地黄、麦冬之品。

2.3 益气养阴、活血利水治疗视网膜脱离术后

患者彭某某，女，62岁，退休，右眼硅油植入术后2个月。患者2月前右眼视力骤降，医院诊断为视网膜脱离(右眼),于当地医院行右眼玻璃体切除术，术后病情尚可。现右眼仍视物模糊，偶有疲乏感，无明显其他不适。舌红，苔少，脉细弱。查右眼眼底，示玻璃体切除术后貌。处方：黄芪30 g, 枸杞子10 g, 茯苓15 g, 白术10 g, 玄参15 g, 生地黄15 g, 三七5 g, 蒲黄10 g, 川芎10 g, 赤芍10 g, 盐泽泻10 g, 薏苡仁15 g, 车前子20 g, 甘草5 g。共14剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服；另予滋阴明目丸3瓶，口服。二诊时，患者反馈视物模糊、疲乏感较前好转，入院行硅油取出术，患者视力较前提升，嘱患者继服原方1个月，定期复查。

按：视网膜脱离，中医属暴盲之视衣脱离范畴。据彭清华教授及团队多年观察，视网膜脱离术后患者的病理机制可归纳为：气虚血瘀、玄府壅塞、神水停滞。视网膜脱离的原因多为气虚，气虚则视网膜与眼球后壁不能紧紧贴合，导致视网膜脱离原位[8]。此病单纯服用中药，治疗效果较差，必须行玻璃体切除手术，才能使脱离的视网膜复位，从而挽救视力。手术本身是一种人为的外伤，因此局部多有血瘀，治法为益气活血利水。暴盲日久，多耗伤阴液，因此需要在活血利水基础上加以滋阴。彭教授在处方中必用黄芪、多用枸杞、重用车前[9]，全方共奏益气养阴、活血利水之功。

3、结语

彭清华教授在治疗暴盲病时，提倡辨证论治、病证结合。在临床中，他以中医药为主治疗眼底病，常用治法包括：活血利水、疏肝解郁、益气温阳、滋阴明目等。由于暴盲病程较长，丸散剂效缓、力专，彭教授在临床中经常辅以中成药来治疗眼病，包括复方丹参滴丸、硝酸甘油、散血明目片、滋阴明目丸、舒肝明目丸等。暴盲病除以上多发证型之外，还有其他证型的存在，故本研究只介绍了彭清华教授治疗暴盲病的部分临证经验，尚不全面。暴盲病属眼科疑难杂症，彭教授强调在临床论治时，不可拘泥固定证型与方药，要将不同的眼科学术思想进行交汇，才能够促进学术发展，助力中医临床。除此外，针药结合能够提高临床疗效。针刺能激发经气，靶向导引经气到达病位，通过改变局部微环境，提高病变部位的药物含量或病变组织与药物的作用效力，从而发挥针药的协同作用，达到增效的目的[10]。

参考文献:

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[2]彭清华.论暴盲[J].湖南中医药大学学报,2010,30(5):3-6.

[3]彭清华,彭俊.眼科名家临证精华[M].北京:中国中医药出版社,2018:93-95.

[4]蒋鹏飞,彭俊,彭清华.从肝论治目系疾病[J].亚太传统医药,2020,16(8):150-151.

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[6]张晓,张晰.视神经炎从肝论治经验琐谈[J].中国中医眼科杂志,2015,25(1):37-40.

[7]朱震坤.基于“肝开窍于目”理论对肝郁气滞型视神经萎缩的临床研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2020.

[8]曾志成,彭俊,谭涵宇,等.活血利水法治疗眼科疾病的临床研究进展[J].湖南中医药大学学报,2010,30(7):74-78.

[9]蒋鹏飞,彭俊,彭清华.彭清华益气养阴活血利水法治疗视网膜脱离术后经验[J].中华中医药杂志,2020,35(7):3433-3436.

[10]安琪,公一囡,刘佩东,等.基于经脉脏腑相关的针刺导航药物趋向病所探讨[J].中医杂志,2021,62(1):32-36.

基金资助:国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目(ZK1801YK015);中医药防治眼耳鼻喉疾病湖南省重点实验室建设项目(2017TP1018);湖南省中医药防治眼耳鼻咽喉疾病与视功能保护工程技术研究中心开放基金(2018YGC02);长沙市科技计划项目(K1501014-31; kc1704005);湖南中医药大学中医学国内一流建设学科(2018年度);

文章来源:陈立浩,彭俊,黄雨等.彭清华教授治疗暴盲经验撷菁[J].亚太传统医药,2023,19(12):150-153.