渗出性老年性黄斑变性（wet age-related macular degeneration,wAMD）为常见的一种老年人致盲性眼病，其特征是以黄斑部脉络膜新生血管（choroidal neovascularization,CNV）增生为主要病理变化，新生血管可透过视网膜色素上皮层导致水肿、渗出及出血，并造成瘢痕性改变，引起视力的不可逆性损害，临床通常表现为视力下降、中央暗点或视物变形等，致盲率高，严重影响患者的生活质量[1]。目前认为，其发病机制可能与氧化应激、年龄、炎症反应、遗传等相关[2]。目前，临床上对于wAMD的治疗主要是采用玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）药物，然而抗VEGF药物不能解决wAMD患者的复发问题，且医疗费用高，远期疗效尚未达到预期[3]。

wAMD属中医学“视瞻昏渺”“视瞻有色”范畴，《审视瑶函》曰：“自视昏渺，蒙眛不清也。”[4]wAMD的中医病机为本虚标实[5]，肝脾肾三脏的亏虚导致血水运行障碍，治疗上可以活血利水法为基础，临证辨治。本文从血水同治角度探讨wAMD及其并发症的治疗，以期为wAMD临床诊治提供思路。

1、血水理论概况

1.1 血水同源，血水互化

《妇人良方·调经门》云：“血者水谷之精气也……故虽心主血脾和胃，血自生矣。”血，由水谷化生而来，循行于脉中，内达脏腑，外至皮肤、肌肉、筋骨，不断提供营养。水，即津液，体内正常的水液均属津液范畴。两者均是人体的组成成分，共同维持人体生命活动的基本物质。中医学认为血水同源，皆由水谷精微物质通过脾胃所化生。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”血水同源互根亦可相互转化，如运行于脉外的津液渗入脉内成血，或运行于脉内的血液渗出脉外成水，两者相互依存、相互转化，以维持人体的正常生理功能。

1.2 血水同病，血水同治

血行畅通是津液输布的基础。当人体处于气滞、气虚、寒凝、热盛等病理状态时，可导致脉道不利，影响血液运行而瘀滞。血液滞而不行可使气化不利，导致津液输布失司，停而为饮。同时，津液充盛也是血液正常运行的重要条件。如果人体因各种病理因素导致津液疏布失司，聚湿成痰，影响脏腑气化，也会造成经脉痹阻，瘀而不行。如《血证论·阴阳水火气血论》言：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”水病可致血液转化无源或阻而不畅，血病亦可致水停而痰饮生。“夺血者无汗，夺汗者无血”，血耗则津伤，津枯则血少。生理上血水同源互化，病理上血水同病互害，二者互资互助又互损互害，治疗上多予活血利水法，血水同治。活血利水法在眼科疾病中广泛运用，如眼外伤、视网膜静脉阻塞、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等，其疗效显著[6]。

2、基于血水同治理论审析wAMD的中医病机

2.1 肝肾阴虚，精血亏少

《素问·上古天真论篇》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主藏精而化血，肾精是“变化而赤”的物质基础，“精者，血之本也”。肾精化血藏于肝中，肝主藏血，濡养目珠及各脏腑，肝血充而功能旺。同时，肾阴涵养肝阴，肝阴凉润，不致肝阳上亢。肾主封藏，肝主疏泄，相反相成，共同调控血液的运行，使血行畅通、血道通利。肝肾同源，互滋互制。wAMD多见于中老年患者，肝肾两虚，精血亏少，且水不涵木，引发肝阳上亢，气血逆乱，故可见黄斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，后极部见视网膜色素紊乱及陈旧性渗出[7]。

2.2 肝脾失衡，气滞水停

《四圣心源·六气解》曰：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土……木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故欲怒而克脾土，风动而生疏泄。”肝肾精血亏少，或情志内伤，导致肝失所养，疏泄功能受阻。“见肝之病，知肝传脾”。脾为后天之本，气血生化之源，肝病传脾，中土湿陷，脾失健运，气机阻滞，致水湿内停，血行瘀滞，影响气血生成和运行，故眼底可见视网膜出血、水肿等病理改变[8]。

2.3 脏腑失调，痰瘀互结

w AMD病程迁延，反复发作，患者年老，受环境因素及吸烟、饮酒等不良生活习惯影响，可导致体弱早衰，五脏皆虚。肝脾肾亏虚日久，脏腑失调，水饮、痰湿、瘀血等病理产物在体内不断积累，导致血瘀水停，水饮聚而成痰，血水互结，在眼底胶着，造成痰瘀互结，可见眼底黄斑部渗出和出血物长期滞留，逐渐被瘢痕组织所替代[9]。

3、基于血水同治理论分期论治wAMD

3.1 早期：调理三脏，活血利水

3.1.1 补益肝肾，利水明目

黄斑属于广泛的瞳神，故黄斑亦属于肾水，而肝肾同源，肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生，目得所养方能视万物。《证治准绳·杂病·七窍门》道：“若人年五十以外而昏者……盖时犹月之过望，天真日衰，自然日渐光谢。”wAMD患者多见于中老年人，年岁渐衰，肝肾亏虚，早期治疗则应上病下取、补益肝肾，方用杞菊地黄汤加活血利水药物[10]。

李传课教授认为，年老体衰、肝肾亏虚是wAMD发病的基本病机，滋阴补肾、益精明目为本病治疗之大法，常选用熟地黄、黄精、枸杞子、楮实子、茯苓、石决明、丹参等药物制成滋阴明目丸[11]。亢泽峰教授临证总结出肝肾阴虚者以六味地黄丸、驻景丸加减为代表方药，联合抗VEGF药物治疗老年性黄斑变性效果显著[12]。贺凤娇[13]收集了40例肝肾两虚型wAMD患者分为两组，单独用康柏西普注射液玻璃体腔注射以及联合补肝益肾汤（组成：三七粉3 g，熟地黄20 g，当归10 g，菟丝子15 g，褚实子15 g，密蒙花10 g，炙甘草10 g，茺蔚子10 g，茯苓10 g）进行治疗，结果显示，两者同用能够更好地改善黄斑中心凹的厚度，减小视网膜血管渗漏面积，抑制新生血管形成，减轻眼底损害。

3.1.2 疏肝健脾，凉血化瘀

脾居中央以灌四傍，主运化水谷精微，化生气血，濡养双目。《兰室秘藏·眼耳鼻门》中指出：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也，目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”且脾主运化水湿，与肺肾二脏共同调节机体的水液代谢。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”若情志不舒，肝气郁结，则可致气滞血瘀，郁久化火，灼伤脉络而致黄斑出血。血与水的正常运行，均需借助气的温煦和推动作用。患者抑郁，木气下陷，气机不畅，血瘀水停，阻于目窍则视物不清，应灵活运用疏肝健脾、凉血化瘀之法。

宋威等[14]研究表明，用柴胡疏肝散合四君子汤联合常规西药治疗wAMD患者在视功能、社会活动、精神心理等维度均优于单纯西药治疗。于磊等[15]将80例wAMD患者随机分为2组，对照组予以康柏西普注射液玻璃体腔注射治疗，观察组在此基础上联用凉血化瘀方，治疗6个月后结果显示，观察组最佳矫正视力及视网膜中央厚度测定结果均优于对照组。唐由之等[16]研究表明，凉血化瘀中药可通过调节新生VEGF和色素上皮衍生因子（pigment epithelial derived factor,PEDF）的平衡来抑制新生血管生成。

3.2 晚期：化痰软坚，活血利水

患病日久，病程缠绵，肝脾肾三脏亏虚进一步加剧，由虚至实，气机郁滞、痰湿内停、瘀血凝结共同参与，形成本虚标实的病理演变过程。彭清华教授认为，wAMD晚期因其发生CNV，可出现眼底出血、渗出及水肿，应治以活血凉血、化痰软坚、利水渗湿[17]。蒋鹏飞等[18]研究发现，散血明目片联合康柏西普注射液能促进wAMD患者视网膜渗出及出血的吸收，提升视力，改善疗效。唐由之教授认为，wAMD晚期以痰瘀互结型为主，用生蒲黄、姜黄、女贞子、墨旱莲、丹参、枸杞子、黄芪为基础方灵活加减，出血严重者加大蓟、小蓟、生地黄、槐花，水肿严重者加车前子、泽泻，明显可见瘢痕者加浙贝母、法半夏[19]。

4、血水同治理论在wAMD并发症中的应用

4.1 出血性视网膜脱离

出血性视网膜脱离（hemorrhagic retinal detachment,HRD）是指视网膜神经感觉层下与色素上皮层下的出血，其主要原因为wAMD会形成CNV，由于CNV出血向前穿破视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium,RPE）导致HRD,B超可见黄斑区视网膜粗糙、增厚隆起或伴视网膜下间隙[20]。

HRD属中医学“暴盲”范畴，需行手术治疗。视网膜脱离术后病机为气阴两虚、血瘀水停。治疗以活血利水法为基础，合并益气养阴法，选用补阳还五汤治疗可取得较好的疗效。临床上将地龙、赤芍、红花、茯苓、车前子、白术、黄芪、生地黄等制成复明片，取得良好辅助治疗效果。彭清华等[21]研究表明，复明片能够缓解视网膜脱离程度，促进其复位，减轻视网膜组织及细胞的形态学损伤，提高视力。活血药与利水药同行并进，既能加速眼部循环，营养视神经、视网膜，又能渗湿利水，消退水肿渗出。

4.2 玻璃体积血

w AMD形成的新生血管破裂后，出血量较大时可进入玻璃体中，导致玻璃体积血。患者脏腑可见不同程度亏损，累及肝、脾、肾，导致气滞血瘀水停，缠绵日久，气阴两虚，水血互结。彭清华教授常用生蒲黄汤合猪苓散加减，予以生炒蒲黄、三七粉、生地黄、猪苓、茯苓、当归、墨旱莲、车前子、麦冬、萹蓄、枳壳、丹参、赤芍、白茅根等以养阴增液、活血利水[22]。玻璃体积血中期，重用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀之品；后期玻璃体积血机化，加陈皮、法半夏、昆布、海藻等祛痰软坚散结[23]。目前，研究表明玻璃体切割术可延缓CNV的发展进程，联合抗VEGF药物治疗能提高视力的同时，减少抗VEGF药物治疗的次数，减轻患者经济负担[24]。

5、验案举隅

赵某，男，58岁。2021年11月6日首诊，以“左眼视物模糊、视物变形1年”为主诉。患者1年前无明显诱因感左眼视物模糊、视物变形，无眼红、眼痛，无畏光、流泪，口干，腰膝酸软，纳可，寐欠佳，二便正常，舌红，苔白，脉细。否认既往病史。查体：视力右眼0.8、左眼0.4，眼压右眼17 mm Hg、左眼13mm Hg；双眼结膜无充血，角膜透明，无角膜后沉积物，前房中深，Tyndall征（-），虹膜纹理清晰，瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双眼晶状体呈皮质、核型混浊；右眼底见视盘界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光不可见；左眼底见视盘界清，色淡红，C/D=0.3，后极部可见灰白色隆起的视网膜下新生血管膜，黄斑中心凹反光不可见。左眼光学相干断层成像：黄斑部可见神经上皮层隆起，局部色素上皮层可见团块状高反射。西医诊断：WAMD（左眼）。中医诊断：视瞻昏渺（肝肾亏虚证）。治以补益肝肾，利水明目。方以杞菊地黄汤加减：枸杞子15 g，菊花15 g，熟地黄10 g，山药10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，密蒙花10 g，山茱萸10 g。7剂，日一剂，水煎服，分早晚饭后半小时温服。联合左眼康柏西普注射液玻璃体腔注射。

2021年12月5日二诊，患者自诉症状较前好转。查左眼视力0.6，复查左眼光学相干断层成像：病灶较前好转。续予以原方14剂，配合左眼康柏西普注射液玻璃体腔注射。嘱患者定期门诊复查，不适随诊。

按：患者年老，肝肾亏虚为本，以“左眼视物模糊、视物变形”为主症，舌红，苔白，脉细，辨病属“视瞻昏渺”范畴。肝肾亏虚，肾精不足，气化失司，水湿停滞，浊气上犯于目，易生水肿、渗出；肝肾阴虚，虚火上炎，易灼伤脉络，致出血，根据舌脉象，辨证为肝肾亏虚，治以补益肝肾、利水明目，予以杞菊地黄汤加减。重用枸杞子与菊花，枸杞子滋补肝肾、益精明目，菊花清肝明目，补泄同用，标本并治；熟地黄、山药、山茱萸意在滋阴补肾，壮水制火以培其本；牡丹皮、密蒙花清热泻火，滋阴凉金，相须为用，泻火保阴以治其标；茯苓、泽泻健脾利水。诸药合用，使水充而亢阳有制，火降而阴液渐复，凑补益肝肾、利水明目之功，即“壮水之主以制阳光”。

6、结语

wAMD的发病与血、水密切相关，治疗从血水理论出发，以活血利水法为主，辨证施治，分期论治。针对并发症视网膜脱离术后治以益气养阴、活血利水，玻璃体积血治以养阴增液、活血利水。在wAMD的临床诊疗中，辨证选用活血利水药物联合抗VEGF药物治疗，协同共进，发挥其增加疗效、降低复发率的优势。

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基金资助:国家自然科学基金面上项目(81804150);中医药防治五官科疾病湖南省重点实验室建设项目(2017TP1018);国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目(ZK1801YK015);湖南中医药大学中医学国内一流建设学科建设项目;中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室;中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室开放基金项目(2018YZD02);

文章来源:赵盼,钟缘,彭清华.基于血水同治理论探讨渗出性老年性黄斑变性的治疗[J].湖南中医药大学学报,2024,44(05):853-856.