年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）是一种与年龄相关的不可逆性致盲性眼病，随着我国人口老龄化加剧及生活水平的提高，AMD的发病率逐年上升[1-2]，根据其临床表现分为干性和湿性2种类型。湿性AMD主要采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）治疗，而干性AMD目前尚无明确有效的治疗方法。AMD的发病机制尚不明确，可能与炎症、氧化应激等有关[3-4]。研究[5]发现，通过激活核因子E2相关因子2(nuclear factor-erythroid 2-related factor 2,Nrf2）信号通道，可改善视网膜光损伤后氧化应激状态，提高对AMD模型小鼠视网膜保护作用，提示Nrf2通路可能是干性AMD防治的潜在靶点。中医学[6]认为，AMD的发生与肝脾肾密切相关，肝肾亏虚，精血不足，脾虚不运，气血精液不能上承于目，故视物昏朦而发为本病，治疗上多需补益肝肾。驻景丸加减方出自《中医眼科六经法要》[7]，全方旨在补益肝肾、活血明目，常用于治疗多种肝肾亏虚型内障眼病[8]。本研究选用驻景丸加减方治疗干性AMD患者，观察其临床疗效，并对其可能的作用机制进行探讨。

1、对象与方法

1.1研究对象

纳入2021年3月—2023年3月溧阳市中医医院就诊的肝肾不足型干性AMD患者48例（74只眼），随机分为治疗组24例（38只眼）和对照组24例（36只眼）。其中，治疗组男性10例（17只眼），女性14例（21只眼），平均年龄（66.08±7.62）岁；对照组男性11例（16只眼），女性13例（20只眼），平均年龄（68.05±4.59）岁。2组患者年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021LY-02-25-04）。

1.2诊断标准

1.2.1干性AMD

参照《眼科学》[9]制定：（1）单眼或双眼视力先后下降；（2）初期视网膜后极部可见散在、边界欠清的玻璃膜疣、黄斑区色素紊乱、中心凹光反射减弱或消失；（3）后期的视网膜可见色素紊乱或地图状萎缩。

1.2.2肝肾不足证

参照《中医眼科学》[10]制定。主症：视物昏曚模糊，眼前固定暗影，或视物变形；兼症：头晕耳鸣、口干咽燥、虚烦不寐，大便秘结，小便黄赤，舌红，少苔，脉细而数。同时具备1项主症和2项及以上兼症，配合舌苔脉象及眼底表现，可以诊断。

1.3纳入标准

(1）符合以上干性AMD及肝肾不足型诊断标准者；（2）年龄在45～75岁；（3）执行医嘱及口服中药依从性良好者；（4）患者知情同意并签署同意书。

1.4排除标准

(1）合并其他眼部疾病及严重全身并发疾病者；（2）智力障碍等不能配合者和严重过敏体质者；（3）正在参加其他药物临床试验者。

1.5治疗方法

治疗组：予驻景丸加减方（楮实子、菟丝子、茺蔚子各15 g，枸杞子、车前子、寒水石各10 g，木瓜、五味子、紫河车粉各6 g，三七粉3 g）颗粒剂，购自江阴天江药业有限公司，温开水冲服，每日1剂，分2次口服。

对照组：予叶黄素胶囊（湖北思维康生物工程有限公司，G20150015）口服，每粒0.35 g，每次1粒，每日1次。2组均连续服药3个月，每个月复诊1次。

1.6观察指标

分别于治疗前及治疗后3个月，检测患者视力、眼底自发荧光强度、血清氧化指标、中医临床证候评分等情况。

1.6.1视力

采用ETDRS视力表检查（屈光不正者需矫正视力后检查）：当患者在距离视力表2 m处认出字母数为A个，若A≥20个，则A+15为视力得分；若A<20个，则让患者在1 m处辨认字母，若字母数为B个，则A+B为视力得分[11]。

1.6.2眼底自发荧光强度

采用共焦激光扫描检眼镜（德国海德堡公司，Spectralis HRA）采集患者眼底图像（激发光波长为488 nm）后，使用Image J软件计算自发荧光强度。

1.6.3血清氧化指标

(1）样本采集及预处理：2组患者分别于治疗前、后空腹采集静脉血(肝素钠抗凝），常温静置60 min,3,500 r/min离心10 min，静置2 min后留取上层血清后标记，-80℃冰箱保存备用。（2）采用酶联免疫法，血清Nrf2、超氧化物歧化酶-2(superoxide dismutase-2,SOD2）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase,GSH-Px）、过氧化氢酶（catalase,CAT）、谷氨酸半胱氨酸连接酶（glutamate cysteine ligase,GCL）、活性氧（reactive oxygen species,ROS）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）、I型血红素氧化酶（heme oxygenase-1,HO-1）、NAD(P)H醌氧化还原酶1(quinone oxidoreductase 1,NQO-1）水平检测，室温中将冷冻血清解冻，采用酶联免疫法测得实验数据，按照Nrf2、SOD、GSH-Px、ROS、CAT、NQO-1、HO-1酶联免疫试剂盒说明书依次操作：稀释标准品、加样、洗涤、显色、终止、测定光密度（optical delnsity,OD）值，结果分析，最后根据OD值做出OR曲线后计算样本血清中各指标浓度。GCL活性采用分光光度法试剂盒直接测定，MDA采用硫代巴比妥酸法试剂盒直接测定。

1.6.3中医证候评分

评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中的有关标准制定。根据证候情况分为正常、轻度、中度、重度，分别计分为0分、3分、6分、9分（表1）。各项评分之和即为患者证候积分。综合疗效指数n=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。显效：n≥70%；进步：30%≤n<70%；无效：n<30%。；总有效率=[（显效+进步）例数/总例数]×100%。

表1中医证候评分标准

1.7统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。当P<0.05时，认为差异有统计学意义。

2、结果

2组治疗前视力、眼底自发荧光强度、血清学检测指标、中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.1 2组视力比较

治疗组治疗后视力较治疗前提高（表2），差异有统计学意义（t=3.443,P=0.001）；对照组治疗后视力与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 2组眼底自发荧光强度

治疗后2组眼底自发荧光强度与治疗前比较及治疗后2组间比较（表2），差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3 2组血清氧化指标比较

2组治疗后ROS、MDA水平均低于治疗前（表3),Nrf2、GSHPx、SOD2、GCL、CAT、HO1、NQO1水平均高于治疗前，差异均有统计学意义（治疗组：tROS=3.594,P=0.002;tMDA=3.395,P=0.002;tNrf2=3.146,P=0.005;tGSHPx=2.081,P=0.049;tSOD2=2.335,P=0.029;tGCL=3.173,P=0.004;tCAT=3.086,P=0.005;tHO1=3.526,P=0.002;tNQO1=6.195,P=0.000。对照组：tROS=2.225,P=0.036;tMDA=3.037,P=0.006;tNrf2=2.245,P=0.035;tGSHPx=3.714,P=0.001;tSOD2=2.852,P=0.009;tGCL=2.248,P=0.034;tCAT=2.649,P=0.014;tHO1=2.121,P=0.045;tNQO1=2.792,P=0.010）。治疗后治疗组HO1、NQO1水平均高于对照组、GSHPx水平低于对照组，差异均有统计学意义（tHO1=2.242,P=0.030;tNQO1=3.544,P=0.001;tGSHPx=2.127,P=0.039）；余指标治疗后2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4中医证候评分

治疗后2组中医证候评分均较治疗前降低（表4），差异均有统计学意义（t治疗组=7.258、t对照组=4.818，均P=0.000）。治疗后2组间比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（t=2.236,P=0.030）。

表2 2组治疗前后视力、眼底自发荧光强度比较（±s)

表3 2组治疗前后血清氧化指标水平比较（±s,n=24)

表3 2组治疗前后血清氧化指标水平比较（±s,n=24)

表4 2组患者中医证候评分比较（±s，分，n=24)

2.5临床疗效

2组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表5 2组患者临床疗效比较[例数（%），n=24]

3、讨论

干性AMD病因及病机复杂多样，且目前尚无确切有效的治疗方法。研究[13]表明，氧化应激在其发病过程中发挥着重要作用。视网膜是一种耗氧量较高的组织，其光感受器细胞外节中含有较多不包含脂肪酸，长期暴露于光照下，对氧化应激更为敏感[14]。氧化应激发生时，体内ROS增多，破坏细胞结构，产生过多MDA，使脂质过氧化，从而损伤视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）细胞，破坏黄斑区视网膜结构，导致AMD病理结构的发生[3]。随着年龄的增长，人体内抗氧化酶，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽转移酶和谷胱甘肽的活性逐渐降低[15]，机体抗氧化能力下降，自身修复不足，长期氧化应激损伤视网膜生理功能，加重疾病进展。研究[16]证实，通过补充大剂量抗氧化剂（如β-胡萝卜素、锌、铜、维生素C等），可一定程度延缓AMD病情进展，降低AMD发病率。因此，对照组采用口服叶黄素胡萝卜素胶囊，其主要成分为叶黄素混悬液、β-胡萝卜素混悬液、葡萄糖酸锌、维生素E等，含有多种抗氧化剂，与相关研究[17]相一致。

AMD属于中医学“视瞻昏渺”的范畴，古文献中不乏相关病证的记载，究其病因病机，多责之于本虚标实，与肝、脾、肾密切相关[18]。笔者认为，AMD患者多年老体虚，肝肾亏虚，肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血不足，目失濡养、黄斑失养而为病。驻景丸加减方是由陈达夫在驻景丸及加减驻景丸的基础上取其真元返本，杂质自清所拟。方中菟丝子平补肝肾，楮实子补肾清肝，枸杞子滋肾补肝，三药合用既可滋肾阴，又可补肾阳，兼顾养肝明目；茺蔚子、三七粉，通利血脉，活血散瘀，清肝明目；五味子益气生津，补肾宁心，补虚明目；木瓜益筋和血，舒筋活络，舒肝明目；紫河车粉补肾益精，益气养血，同时辅以寒水石，以制河车粉之温燥；车前子清热利湿明目，使补而不滞。全方配伍精当，以补益为主，兼以清通宣散，清补兼施，补而不滞、温而不燥。王志强[19]采用驻景丸加减方治疗AMD，在改善视力方面有着较好的作用。本研究结果显示，在使用驻景丸加减方治疗后，患者视力比治疗前改善；在中医证候积分改善方面，治疗组优于对照组；而对眼底病变面积影响，治疗前后变化差异无统计学意义，说明驻景丸加减方在改善干性AMD患者视力、临床症状等方面，有良好效果，但对眼底病变面积改善不明显。

Nrf2是重要的抗氧化转录因子，可与抗氧化反应元件（antioxidant responsive element,ARE）结合，调控Ⅱ相代谢酶和抗氧化酶的转录活动，包括HO-1、NQO-1、谷胱甘肽-S-转移酶、GCL、谷胱甘肽和环氧化物水解酶等[20]，这些酶保护机体免受活性物质及毒性物质的侵害，调节细胞增殖和死亡。研究[21]表明，通过激活Nrf2通路，调控下游Ⅱ相代谢酶（HO-1、NQO-1、GCL）和抗氧化酶，可以拮抗氧化应激损伤，从而保护干性AMD模型小鼠的视网膜，延缓病变进展；抗氧化酶类，如SOD、过氧化氢酶（catalase,CAT）和GSH-Px，是机体常见的抗氧化物酶，三者共同作用，清除体内ROS，降低机体氧化应激反应，可一定程度上治疗和缓解氧化应激引起的一系列疾病[22]。

研究[23]表明，驻景丸加减方中菟丝子、三七、木瓜、枸杞子、车前子均含有活性成分槲皮素，研究[24]发现槲皮素磷脂复合物能够提高细胞内SOD、GSH-Px、CAT水平，降低ROD、MDA含量，从而对RPE细胞起到保护作用，延缓病情进一步发展；方中楮实子含有活性成分木犀草素[23]。另有研究[25]表明，木犀草素能上调过氧化氢（hydrogen peroxide,H2O2）诱导的ARPE-19细胞中Nrf2及HO-1蛋白的表达，增强细胞清除ROS的能力，提示木犀草素可通过激活Nrf2来抑制H2O2诱导的氧化应激损伤。现代药理研究[26-28]证实，驻景丸加减方中三七、五味子、枸杞子具有抗氧化作用，可减轻氧化应激反应。本团队前期动物研究[29]表明，驻景丸加减方可通过激活Nrf2通路，增强下游靶基因酶HO-1、NQO-1表达，降低机体氧化应激，从而对干性AMD模型小鼠视网膜起到保护作用。本研究结果显示，驻景丸加减方可提高AMD患者血清中Nrf2、SOD、GSH-Px、CAT、HO-1、NQO-1、GCL含量，并且可降低ROS、MDA水平，提示驻景丸加减方可通过激活Nrf2通道，上调下游Ⅱ相代谢酶HO-1、NQO-1、GCL表达，提高机体抗氧化酶SOD、GSH-Px、CAT水平，快速清除ROS、MDA，缓解机体氧化应激反应，保护视网膜结构，减少氧化损伤，从而延缓AMD进展。

综上所述，驻景丸加减方可有效提高AMD患者视力，改善患者临床症状，增强机体抗氧化能力，其机制可能与激活Nrf2信号通路，抑制体内氧化应激反应有关，值得临床进一步推广。

参考文献:

[2]许佑,梁凤鸣,王继芳.代谢组学在年龄相关性黄斑变性中的研究进展[J].中国中医眼科杂志,2024,34(6):576-580.

[3]张敬法,张宇萌,孙晓东.干性年龄相关性黄斑变性发病机制及治疗[J].眼科新进展,2022,42(3):169-178.

[4]孙婉钰,李欣,张红.干性年龄相关性黄斑变性中西医治疗研究进展[J].中国中医眼科杂志,2024,34(4):374-377,391.

[5]陈婷妍,周洋.基于Nrf2/Keap1/ARE通路研究槲皮素对小鼠年龄相关性黄斑变性的保护作用[J].国际眼科杂志,2020,20(7):1132-1138.

[6]高园园,李娟,黄洁,等.《审视瑶函》视瞻昏渺辨证思想在年龄相关性黄斑变性治疗中的应用初探[J].山西中医,2020,36(12):1-4.

[7]陈达夫.中医眼科六经法要[M].成都:四川人民出版社,1978:62-71.

[8]杨露,郭伊霖,张彤,等.加减驻景方在眼部疾病的临床应用及实验研究进展[J].中国药业,2019,28(20):96-98.

[9]葛坚,王宁利,黎晓新,等.眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:340-342.

[10]彭清华,谢学军,肖家翔,等.中医眼科学[M].10版.北京:中国中医药出版社,2016:180.

[11]雷晓琴,李高彪,张雪倩,等.通络驻景丸联合抗VEGF药物和激光治疗糖尿病性黄斑水肿的临床研究[J].中国中医眼科杂志2018,28(5):306-308.

[12]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:312-316.

[13]姚慧敏.年龄相关性黄斑变性的发病机制及药物治疗进展[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(10):370-375.

[14]王漫峤,邵彦,李筱荣.藏花醛治疗干性年龄相关性黄斑变性机制的研究进展[J].中国中医眼科杂志,2024,34(3):275-279.

[18]陈茜,邱丹,胡天明,等.中药治疗干性年龄相关性黄斑变性的Meta分析[J].时珍国医国药,2019,30(9):2273-2276.

基金资助:国家自然科学基金项目(82074177);江苏省卫生健康委指导性项目(Z2022052);溧阳市科技局接轨南京专项(LC2021002);

文章来源:李敏,陈春明,徐新荣,等.驻景丸加减方治疗肝肾不足型干性AMD的临床疗效观察[J].中国中医眼科杂志,2024,34(12):1120-1125+1188.