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临床观察2型糖尿病合并干眼使用中药超声雾化疗效

2020-07-02 505 上传者：管理员

摘要：目的:探讨中药超声雾化联合0.1%玻璃酸钠滴眼液治疗2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者干眼的临床疗效。方法:选择T2DM合并干眼的患者60名(120眼),随机为为治疗组30例(60眼)和对照组30例(60眼)。对照组采用0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼,治疗组在对照组的基础上联合中药超声雾化治疗,疗程均为14d,分别在用药前、14d时记录患者标准干眼评估问卷评分、基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SⅠt)结果、首次非侵入泪膜破裂时间、上下睑板腺缺失情况评分,并进行组内、组间对比。分析总结中药超声雾化联合0.1%玻璃酸钠滴眼液治疗T2DM患者干眼的临床疗效。结果:两组不同方法治疗后SPEED评分、SⅠt结果、NITBUTf、上下睑板腺缺失情况评分四项指标与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗组上述试验结果优于对照组。两组均未见药物不良反应。结论:中药超声雾化联合0.1%玻璃酸钠滴眼液能有效治疗T2DM患者干眼不仅能提高患者的泪膜稳定性,增加基础泪液分泌,还能在一定程度上对睑板腺功能进行修复,在治疗中对患者的自觉症状有较好的改善作用。

关键词：
0.1%玻璃酸钠滴眼液
2型糖尿病
中药超声雾化
干眼症
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干眼是眼表的一种多因素疾病,特点是泪膜稳态失衡并伴有眼表不适,其病理生理机制为泪膜稳定性失衡、泪液渗透性升高、眼表炎症与损伤和神经感觉异常[1]。其发病因素包括自身免疫病、糖尿病及雌激素水平低下等全身疾病。近年来以眼部干涩、异物感、视物不清及视力波动等症状[2]前来就诊的干眼症患者越来越多。与此同时,根据国际糖尿病联盟发布的数据显示,2017年全世界约有4.25亿人患有糖尿病,90%为2型糖尿病患者,我国位居第一[3]。糖尿病眼表的改变也越来越多的引起人们的重视,据相关研究显示,有54.3%的T2DM患者因出现干眼相关症状就诊[4]。干眼症也是糖尿病相关眼表疾病中最常见的,其发病率高于正常人。面对如此庞大的患者群以及逐年上升的患病率,我院眼科门诊采用中药超声雾化联合0.1%玻璃酸钠滴眼液治疗T2DM患者干眼取得了令人满意的效果,现报告如下。

一、资料和方法

1、诊断标准

1.12型糖尿病诊断标准

根据2017年中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》相关内容确定[5]。其诊断标准为:①有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)加上随机血糖≥11.1mmol/L;②或加上空腹血糖≥7.0mmol/L;③或加上无典型糖尿病症状且葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L者,需改日复查确认。(注:以上血糖均为静脉血浆葡萄糖。)

1.2干眼症诊断标准

参考中华医学会眼科专业委员会2013年角膜病学组提出的干眼诊断标准[6]:①有干燥感、异物感、灼烧感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间≤5或SⅠt结果≤5mm/5min(无表面麻醉)可诊断为干眼;②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤10s或SⅠt≤10mm/5min(无表面麻醉)时,同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断为干眼。

2、纳入与排出标准

2.1纳入标准年龄

35～75岁,确诊为2型糖尿病,且病程≥3年,并符合干眼症诊断标准者。

2.2排出标准

①既往行眼部相关手术者,3个月内眼部有活动性炎性反应者,1个月内使用缓解干眼药物者(如人工泪液、激素、非甾体类药物等);②具有其他眼部疾病者;③3个月内有角膜接触镜佩戴史者;④有干燥综合征等自身免疫疾病者,有严重的类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等系统性免疫疾病者;⑤对本次临床研究用药过敏者;⑥有精神类疾病者;⑦依从性差者;⑧临床资料不完整者。

3、一般资料

选取辽宁中医药大学附属第二医院眼科门诊2018年9月—2019年4月患有T2DM的干眼症患者60例,男27例,女33例。随机分为治疗组及对照组各30例,对照组患者年龄37～72岁,平均年龄56.52岁,男13例,女17例,糖尿病病程(15.37±8.43)年。治疗组患者年龄40～74岁,平均年龄54.37岁,男14例,女16例,糖尿病病程(16.07±8.05)年。两组患者的一般资料及糖尿病病程经比较后,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。向所选患者告知检查相关事项并取得知情同意后,行眼表相关检查。

4、方法

对照组予0.1%玻璃酸钠滴眼液(参天制药中国有限公司J20090022,5mL:5mg)点眼治疗,1滴/次,4次/d,间隔4h点眼。连续治疗14d。4.2治疗组在对照组的基础上联合中药超声雾化治疗,将自拟方(黄芪6g,当归3g,生地黄3g,玄参3g,麦冬6g,川芎3g,白芍5g,五味子5g,薄荷3g)水煎过滤稀释后,取20mL药液加入超声雾化仪(江苏鱼跃医疗设备有限公司402AI型)中,嘱患者取坐位手持已连接雾化吸入管的眼罩熏眼,雾化过程中注意保持雾气大小一致,10min/次,1次/d,连续治疗14d。超声雾化仪是通过高频电子震荡,将药液震碎,形成雾滴,直接作用于患者眼表病灶部位,从而达到治疗作用的给药装置。其所形成的雾滴粒子具有大小均匀、可控的优点[7]。

5、观察指标

5.1标准干眼评估问卷评分SPEED是临床实践以及流行病学研究中衡量干眼症严重程度的重要指标[8]。SPEED评分包括:干涩感、异物感、疼痛或刺痛感、灼烧感或流泪四组表现,患者若有以上表现中的任意一个,则评估该表现发生的频率及严重程度。频率分为4级,1级记0分:无症状;2级记1分:偶有症状;3级记2分:经常出现;4级记3分:持续存在。严重程度分为5级,0级记0分:不存在问题;1级记0分:可以忍受;2级记1分:不舒服;3级记2分:感到困扰,影响生活质量;4级记3分:难以忍受,不能完成日常工作。四组表现的评分之和用来评估干眼的严重程度,最高24分,≤1分者无干眼症状,1-9分代表轻度干眼症状,≥10分代表严重干眼症状。治疗前后记录评分。

5.2基础泪液分泌试验不使用表面麻醉药物,将泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司)轻轻放置在患者下睑缘外1/3处的结膜囊内,嘱患者闭眼5min后取出滤纸条,分别记录双眼滤纸条黄色染色长度。

5.3Keratograph5M检查采用德国OCULUSKeratograph5M眼表综合分析仪测定两组的NITBUTf,并分析上、下睑板腺是否完整。检查流程坚持从无刺激到有刺激,从非接触到有接触的原则。测定NITBUTf,对焦后嘱患者进行两次瞬目,之后保持睁眼状态,直到患者自动闭眼或采集时间停止即可,分析仪自动获得图像并计算患者的NITBUTf。睑板腺缺失状况测定与评分,暴露患者的上下睑结膜,尽量翻至垂直平面,对其睑板腺进行拍照并评分。睑板腺无缺失记0分;睑板腺缺失≤1/3记1分;睑板腺缺失>1/3且≤2/3记2分;睑板腺缺失>2/3记3分,最高分数6分。治疗前后记录评分。

6、统计方法

采用IBMSPSS22.0统计学软件对数据进处理,计量资料用(x−x_±s)表示,组内治疗前后对比采用配对样本t检验,组间对比采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

12组治疗前后SPEED评分比较

治疗前组间SPEED评分差异无统计学意义(P>0.05);对照组与治疗组在同时连续治疗14d后治疗组患者SPEED评分高于对照组,经比较有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表12组治疗前后SPEED评分比较

2两组治疗前后眼表相关检查指标比较

治疗前组间SⅠt结果、NITBUTf、上下睑板腺缺失情况评分差异无统计学意义(P>0.05);对照组与治疗组在同时连续治疗14d后治疗组患者SⅠt结果、NITBUTf均高于对照组,经比较有统计学意义(P<0.05),上下睑板腺缺失情况评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表22组治疗前后眼表相关检查指标比较

三、讨论

至今为止全球糖尿病患者的数量仍在逐年上升,其所带来的并发症不仅降低了糖尿病患者的生活质量,还给社会带来了严重的经济和医疗负担。近年来,糖尿病相关的眼部病变不仅仅局限于白内障、青光眼、眼底病变,对于糖尿病合并干眼症人群的研究也开始增多。大量研究表明,T2DM与干眼之间存在多种组织结构与生理功能的关联机制。

Imam等[9]认为T2DM患者的眼表长期处于高糖状态,不仅抑制角膜上皮修复,而且结膜杯状细胞的增殖也会减慢,导致结膜杯状细胞数量减少、密度下降,使眼表泪液和黏蛋白分泌减少,最终导致患者泪膜成分异常和泪膜稳定性下降,以及眼干涩、畏光等症状的加重。与此同时,Alves等[10]行体外实验证实,中晚期糖基化终产物过多的储存于细胞内会引起渗透压升高,导致细胞水肿,抑制甚至破坏副泪腺的结构和功能,使泪液分泌下降,而泪液蒸发仅带走水分无法带走溶质,泪液渗透压持续升高,最终诱发干眼。角膜的神经由眼神经支配,且分布较为密集,有大量的感觉神经末梢,这些感觉神经末梢正是是泪液分泌反射弧的启动点,对于刺激泪液分泌、调节瞬目反射、维持角膜上皮的完整性和营养角膜细胞等方面都具有重要的作用[11]。T2DM患者的角膜神经长度明显低于正常人群,角膜敏感度降低和角膜周围神经退行性病变导致泪液分泌减少[12,13]。此外,T2DM患者因角膜敏感度和瞬目次数的降低,眼轮匝肌对腺泡的挤压次数减少,脂质分泌逐渐减少,泪膜的稳定性下降[14],进一步导致睑板腺功能障碍,形成干眼。

糖尿病在中医学中称为“消渴”,多因素体阴虚,禀赋不足,加之饮食不节,情志不畅,劳欲过度所致。其基本病机为阴津亏损,燥热偏盛。又《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,说明五脏虚弱,易会出现消渴[15]。消渴日久,秏伤阴津,阴损及阳,阴阳俱虚,出现阴阳两虚及气血津液运行不畅之证。《普济方·血荣气卫论》曰:“气者血之帅也,气行则血行,气止则血止”,血行不畅,病久入络导致血脉瘀滞。《审视瑶函·明目至宝论》云:“大抵目窍于肝,生于肾,用于心,润于肺,藏于脾”,人体是一个有机的整体,无论脏腑、阴阳、气血、津液等功能失常,均可影响于目[16]。中医古籍中对糖尿病所致干眼无明确记载,根据其临床症状属中医眼科学的“神水将枯”或“白涩症”范畴,因其并发于消渴,阴津亏损,气血津液运行不畅,脉络瘀滞,而致目窍失于濡养,双目干涩,白睛不润,黑睛黯淡无泽,视物昏朦,目珠转动不利[17]。故治法以润燥增液,滋阴养血,益气通络,调和阴阳,使目窍得以润养。

本研究采用自拟方进行中药超声雾化治疗,方中黄芪为君药,性甘微温,大补肺脾之元气,健脾升阳,脾胃得以四布水津;臣以当归,味辛性温,养血和营,两药相伍,一气一血,一阴一阳,使气旺血生,阳生阴长;玄参性苦而寒,润燥滋阴,壮水制火,生地黄甘寒养阴,清热养血,麦冬养阴润肺,壮水生津,三者合为增液汤,大补阴液,增水行舟;佐以川芎性辛而温,活血行气,调畅气血;白芍养血和营,敛阴柔肝,缓急止痛;五味子益气收敛,生津固涩;使以薄荷清利头目,消目翳,载药上行,使药力达其病所。全方滋阴益气,润燥生津,通络和血,最终达到阴平阳秘,气血津液调和畅达。

结合现代药理研究,生地黄中可分离出小分子环烯醚萜苷类化合物梓醇,具有亲水性,可减轻中晚期糖基化终产物所致内皮细胞增殖的损伤,且促进内皮细胞增殖[18];相关研究表明[19],黄芪中的黄芪甲苷成分有抗氧化的作用,可以抑制体内AGEs的形成,降低神经组织和血清AGEs水平,从而促进神经修复;吴万征等[20]将麦冬寡糖用于自发性2型糖尿病小鼠体内,发现此成分能显著减轻的小鼠体质量、降低空腹血糖、降低糖化血清蛋白的浓度、改善血脂异常;五味子中的多种化学成分可起到抗胰岛素抵抗、改善高脂血症、抗氧化、抗炎等药理作用[21]。本方融合了中医辨证施治与现代药理研究,有效针对T2DM合并干眼的患者的中医体质及眼部病理改变进行治疗。

目前对T2DM合并干眼的治疗方法有局部使用人工泪液、佩戴湿房镜、口服抗炎药或免疫抑制剂等,也可行泪道塞治疗或腺管移植等手术治疗。这些方法虽然可以缓解干眼症状,但无法根治,且手术风险较大。本研究中采用0.1%玻璃酸钠滴眼液作为西药对照,能够增加泪液的黏附力,稳定泪膜结构,减轻眼表刺激症状。但是人工泪液具有时限性,只缓其标未治其本,单纯使用易反复,效果欠佳。

本研究对两组治疗前后的主观症状及客观指标进行分析,对照组与治疗组用药后SPEED评分都有明显的降低,且治疗组效果更佳,患者主观症状明显减少。客观指标中SⅠt结果、NITBUTf都有明显改善,但治疗组对SⅠt的改善作用更明显,上下睑板腺缺失状况评分在一定程度上有所降低,两组治疗后组间比较差异无统计学意义,但两组与其治疗前比较有差异性,说明对睑板腺有一定的修复作用。说明中药超声雾化联合0.1%玻璃酸钠滴眼液治疗T2DM干眼,不仅能提高患者的泪膜稳定性,增加基础泪液分泌,还能在一定程度上对睑板腺功能进行修复,在治疗中对患者的自觉症状有较好的改善作用,同时治疗组中所使用的中药超声雾化能够加快血液循环提高疗效,无全身用药的副作用兼可调理血糖、血脂,标本兼治。此方法目前未见不良反应,安全可靠,并且操作简单,经济适用,易于接受与推广,对治疗T2DM患者的干眼症状有一定参考价值。

参考文献：

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