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超声与MRI在新生儿脑静脉窦血栓中的诊断价值

2021-07-08 135 上传者：管理员

摘要：目的：探讨床旁即时超声（POCUS）与MRI在新生儿脑静脉窦血栓（CSVT）中的诊断价值。方法：回顾性分析9例CVST患儿的影像学资料,总结分析CVST的超声表现特征。结果：9例CVST患儿全部通过MRI确诊。颅脑床旁即时超声于MRI检查的前1～2d完成,通过二维超声诊断3例右侧横窦血栓及1例上矢状窦血栓;通过彩色多普勒发现1例上矢状窦及直窦内血流信号缺失、1例直窦血流缺失,考虑静脉窦血栓形成;余3例漏诊。结论：POCUS与MRI联合应用可早期诊断CVST,避免漏诊。

关键词：
床旁即时超声
新生儿
磁共振成像
脑静脉窦血栓
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新生儿期是脑静脉窦血栓(cerebralsinovenousthrombosis,CSVT)的高发期，如不能及时治疗，约60%的患儿有不同程度神经系统后遗症[1,2,3]。MRI是目前诊断CVST的主要手段[4],由于其不能床旁操作，应用受到限制。床旁即时超声(point-of-careultrasound,POCUS)具备便捷性、经济性、可重复操作性等特点，在NICU中的应用越来越广泛，可以在患儿床旁快速诊断是否存在CVST。目前关于超声诊断CVST的报道有限，现结合我院收治的9例新生儿CVST,探讨POCUS在CSVT诊断中的临床应用价值。

资料与方法

1.研究对象

回顾性分析2017年2月至2020年5月我院收治的9例CVST患儿。均为单胎，男6例、女3例，出生时胎龄37+1～40+2周，体质量2.4～3.7kg,其中足月小样儿1例。入院时日龄≤7d7例，>7d2例。剖腹产出生5例，自然分娩出生4例。出生时轻度窒息3例，重度窒息1例，无窒息5例。入院前低血糖2例。3例来自本院产科，6例来自院外转运至我院。

母亲年龄22～38岁，妊娠期糖尿病1例，妊娠高血压2例，孕期感冒1例。最后一次产前超声检查羊水清亮8例，其中1例羊水少。胎盘脐带正常7例，胎盘早剥1例，不详1例。

2.仪器与方法

(1)超声检查

采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～8.0MHz。根据颅脑超声操作规范，经前囟获取6个冠状面和5个矢状面二维图像，乳突囟获取横窦的二维图像。采用系列彩色多普勒成像评估颅内静脉系统，包括双侧大脑内静脉、双侧横窦、双侧乙状窦、上矢状窦、大脑大静脉、直窦。为了获得更高分辨率的图像，经前囟和乳突囟扫查时，补充使用凸阵探头。

(2)MRI检查

采用SiemensEspree1.5T机器，扫描序列包括T1WI(轴位、矢状位)、T2WI序列，T2-FLAIR序列，弥散加权成像序列以及磁共振静脉成像。主治医师评估患儿血液动力学和呼吸是否稳定来决定是否可行MRI扫描，如果情况允许，所有患儿均由训练有素的工作人员陪同检查。由两位经验丰富的影像科医师分别对图像进行研判诊断，最终根据两位医师的判读结果，取得一致后进行统计学分析。

3.追踪随访

近期对所有患儿进行电话追踪随访。

结果

1.患儿一般资料

3例患儿入院时以惊厥为主要症状，2例表现为肢体抽动，1例表现为足月儿频发呼吸暂停。7例患儿生命体征稳定，2例需要有创呼吸支持。

2.颅脑超声检查结果

颅脑超声于MRI检查的前1～2d完成，通过二维超声诊断3例右侧横窦血栓及1例上矢状窦血栓；通过彩色多普勒发现1例上矢状窦及直窦内血流信号缺失、1例直窦血流缺失，考虑静脉窦血栓形成；余3例漏诊。其余超声发现包括侧脑室增宽、室管膜下出血、侧脑室内出血等。

3.MRI检查结果

通过T1、T2序列血管充盈缺损确定血栓者2例，余7例通过磁共振静脉成像(MRV)确定血栓位置。9例CVST患儿中，6例为单发，3例为多发；单发生部位为直窦者1例，上矢状窦2例，横窦3例；多发生部位中，累及直窦、上矢状窦1例，累及上矢状窦、窦汇及横窦1例，累及上矢状窦、横窦1例。其余主要的影像表现是出血和梗死病灶，出血位置涉及丘脑、脑室、小脑幕和硬膜下；梗死位置涉及多个脑叶和白质。CVST超声与MRI检查结果，见表1。横窦血栓超声与MRI表现，见图1。

图1CVST患儿超声与MRI图

表1静脉窦血栓超声与MRI结果比较

4.电话随访结果

9例全部电话追踪到结果，2例死亡，1例双下肢略无力，余6例神经系统及运动系统检查未发现明显异常。9例中6例后期做过MRI复查，结果显示正常；双下肢略无力的患儿未做任何复查及康复训练。

讨论

新生儿CVST临床表现为非特异度，常见的症状包括惊厥、意识状态改变、呼吸窘迫、脑膜炎等。高危因素包括母体因素(如胎膜早破、妊高症和妊娠期糖尿病等)、产科创伤、缺氧缺血性脑病、脱水、感染和血栓前状态等。许多患儿具有多种高危因素，部分患儿没有明确的高危因素[5]。本组病例中，患儿母亲妊娠期糖尿病1例，妊娠期高血压2例，胎盘早剥1例，孕期感冒1例；1例患儿有体质量下降的脱水表现，3例患儿无明确的高危因素。

据报道，新生儿CVST多位于上矢状窦、直窦和横窦，常有多个静脉窦同时受累，合并或单独存在横窦血栓占所有静脉窦血栓的86%[6,7]。最近的一项前瞻性研究显示，颅脑超声通过对249例早产儿进行连续检测，发现早产儿CVST发生率很高，尤其是横窦容易受累，绝大部分病例临床医师没有考虑到CVST的可能，NICU中该病漏诊率很高[8]。利用颅脑超声探头结合超声探头经乳突囟扫查双侧横窦，可清晰显示双侧横窦管腔及其内血流情况，当临床怀疑CVST而常规颅脑超声没有阳性发现时，可迅速筛查双侧横窦。本研究中2例CVST就是直接通过乳突囟发现横窦血栓的。

颅脑超声有明显的局限性，对早期或不显著病灶(如灶状脑梗死、灶状出血、蛛网膜下腔出血)不易发现，其灵敏度与患儿囟门大小、颅骨穿透性、病灶位置、仪器条件以及操作者经验密切相关。本研究中，检查者由于缺乏经验，没有仔细追踪探查静脉窦血流情况，导致3例CVST漏诊。

MRI是诊断CSVT的金标准，它能够在不使用造影剂的情况下，显示静脉窦血流信号的缺失、狭窄、边缘模糊或充盈缺损，并能够显示侧支循环的情况[9]。但是静脉窦的解剖变异和发育不全常导致静脉窦内血流缓慢或形成复杂的血流模式从而产生假阳性。

据报道CVST导致的新生儿颅内出血：脑室内出血为56%,丘脑出血发生率为48%。尤其是足月儿脑室内出血同时伴有单侧丘脑出血，应高度怀疑静脉窦血栓形成[10]。本组病例合并颅内出血中，2例丘脑灶状出血，2例脑室内积血，3例后颅窝、硬膜下出血，3例小脑膜出血，2例室管膜下出血。其他合并症中，主要是脑梗死，9例患儿中有5例出现涉及多个脑叶和白质的灶状或片状脑梗死。

CVST新生儿期发病的病例预后相对较差，死亡率高达25%,由于诊断困难，仅有25%的患儿能够接受抗凝或溶栓治疗[11]。在本研究中，追踪的9例患儿中最大的2岁9个月，最小的8个月，其中2例在新生儿期死亡，1例经当地儿保科评估双下肢稍无力，6例经当地儿保科评估无明显神经系统后遗症。目前7例患儿都没有复发，可能跟早发现、早诊断及早治疗有关，远期效果未知，本研究的追踪随访还在继续中。

结论

颅脑POCUS因其便捷性在NICU中广泛应用，可直接或间接评估是否存在CVST,但存在一定的漏诊率。MRI是诊断新生儿CVST的金标准，但不能床旁操作，应用受到限制。POCUS与MRI联合应用可早期诊断CVST,避免漏诊误诊。

参考文献：

[5]刘勇,韩代成,胡玉莲,等.新生儿脑静脉窦血栓五例诊断和治疗[J].中华儿科杂志,2018,56(10);:765-768.

文章来源：伍玉晗,赵胜,丁慧云,朱霞,刘沁,石珍,王玉波.超声与MRI在新生儿脑静脉窦血栓中的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2021,37(07):827-829.