随着医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医疗费用的持续增长已成为各国政府和公众的重大关注点。作为医疗保险制度的核心组成部分的医保支付方式可以控制医疗成本，提升医疗服务质量，优化医疗资源分配。当前的医保支付方式包括按服务项目付费、总额预算制、疾病诊断相关组（DRG）付费等，不同的支付方式对医疗服务提供者的激励机制、费用控制和服务质量均产生不同影响。医院作为医疗服务的主要提供者，其经济运营直接关系到医疗服务的质量和效率，医保支付方式的改革影响着医院的收入结构和成本控制，也会引起医院经营策略和服务模式的相应调整[1]。因此，深入研究医保支付方式改革对医院经济的具体影响，可以帮助医疗决策者更好地理解改革措施的经济效果，为医院提供适应改革的策略，同时也能够帮助公众更好地理解医疗服务的变化。本文将探讨当前医保支付方式改革的背景和目标，分析不同支付方式的特点及其对医院经济的影响，以期提供对医疗保险政策和医院管理实践的理论参考。

一、医保支付方式改革

（一）医保支付方式的定义和作用

医保支付方式是指医疗保险基金对医疗服务提供者（如医院、诊所）支付医疗费用的具体方式和方法，规定了医疗服务的支付标准、条件和程序，决定着医疗服务费用的分配、结算和控制方式。在医疗保险体系中，支付方式的设置直接关联着医疗资源的合理配置，它既要确保医疗服务的质量和可及性，又要控制医疗费用的不合理增长。在医疗质量层面，按病种付费或按照治疗结果付费可以减少不必要的医疗干预，鼓励医院和医生提高诊疗效果[2]；在医疗费用控制层面，通过设置合理的支付标准和限额，医保支付方式有助于避免资源浪费，防止医疗服务提供者过度治疗或进行不必要的医疗服务，提升医疗服务的效率和质量。医保支付方式可以引导医疗服务提供者在预防、治疗和康复各个环节均衡投入，推动医疗服务向更加高效和合理的方向发展，实现医疗服务质量的提升和医疗费用的合理控制，同时促进医疗体系的持续健康发展。

（二）医保支付方式改革的动因和目标

随着医疗技术的发展和人口老龄化趋势，医疗费用不断攀升，传统的按服务项目付费模式在一定程度上不能满足现代医疗保险基金的需要，不能关注到医疗服务的必要性和质量，给医疗保险基金带来了巨大的压力，迫使政策制定者和医疗行业关注者寻求新的支付模式，以控制医疗费用的增长。另外，在传统的医保支付方式下，医疗机构的收入与服务数量而非质量挂钩，缺乏对医疗服务质量和病人满意度的直接激励，容易导致医疗服务质量的不一致，甚至对患者健康造成负面影响。在新的医疗技术和治疗方法中，旧的支付模式无法提供足够的激励来采纳这些创新，从而阻碍了医疗服务的现代化和改进。因此，医保支付方式希望在控制费用、提升服务质量以及鼓励医疗创新之间寻找一个更加平衡的点，建立一个更为高效、公平且可持续的医疗保险系统[3]。一方面，医保支付方式改革通过引入总额预算制或疾病诊断相关组（DRG）付费等模式，鼓励医疗服务提供者在保证服务质量的前提下，优化资源使用，避免不必要的医疗开支。另一方面，引入绩效相关的支付方式，激励医疗服务提供者关注患者治疗结果，增强医疗保险系统的公平性和可及性，确保所有患者都能获得必要且合适的医疗服务，从而提高医疗服务的质量和效率，为医疗保险参与者创造更加均衡、高效的医疗环境。

二、医保支付方式的类型及其特点

（一）按服务项目付费

按服务项目付费是基于医疗服务提供者实际提供的每项服务进行支付。在按服务项目付费模式下，医生或医疗机构为诊断测试、手术或治疗过程等每项服务向医保基金提交费用审计，这种方式简单直接，可以将收入与提供的服务数量挂钩，激励了医疗服务提供者增加服务量。然而，由于按服务项目付费模式中医疗服务提供者的收入与提供服务的数量直接相关，容易激励医疗服务提供者提供超出患者实际需要的服务，使得医疗服务提供者无法充分关注服务质量和病人治疗结果，增加了患者的医疗风险，导致了医疗资源的浪费和医疗保险基金的额外负担。

（二）总额预算制

基于历史医疗费用数据、服务人口特征及医疗需求等因素，总额预算制为医疗服务提供者设定了一个预定的、固定的年度预算，用于覆盖在特定时间段内的所有医疗服务开销。总额预算制转变了传统按服务项目付费模式下的支付机制，鼓励医疗机构内部优化服务流程，提高服务效率，以适应固定预算的约束，使医疗服务提供者在预算范围内对资源进行更加有效的分配和管理。另外，由于费用上限的存在，医疗机构被鼓励进行成本控制，减少不必要的医疗服务，缓解了过度医疗的风险，提高了服务质量。

（三）DRG（疾病诊断相关组）付费

DRG（疾病诊断相关组）付费针对不同的疾病类型或治疗程序设定固定的支付标准，使得医疗服务费用的计算不再依赖于服务量或服务的持续时间，而是基于患者的具体诊断和治疗过程。在DRG付费模式下，鼓励医院提高工作效率，关注病人的治疗结果和服务的整体效率[4]。通过为每种疾病或治疗过程设定一个固定的支付标准，医保基金能够更有效地预测和控制医疗支出，有助于抑制不必要的医疗服务，进而控制医疗费用的不合理增长。

三、医保支付方式改革对医院经济的影响

（一）支付方式改革对医院收入的影响

医保支付方式改革后的模式影响了医院的收入结构和收入的可预测性。随着医保支付方式的改革，医院的收入来源开始转变。在总额预算制下，医院收到一个固定的预算，这种变化使得医院收入的可预测性增加，但也限制了基于服务数量的收入增长。在DRG付费模式下，医院收入取决于治疗的类型和复杂度，而非服务数量。这促使医院优化资源分配，专注于治疗效率和质量，而不是单纯增加服务量[5]。另外，医保支付方式的改革影响了医院收入的稳定性和持续性，在固定预算或DRG模式下，收入波动减少，使得医院能够进行更长远的财务规划和资源分配，医院被激励去改善治疗效率和减少不必要的成本，以在固定的支付标准内最大化收入，使得医院采取策略如提高手术室的使用效率或缩短住院时间，以提高收入和利润率。

（二）支付方式改革对医院成本的影响

医保支付方式改革后的支付模式促使医院更加关注成本控制。在总额预算制下，医院需要在固定的预算内提供所有必要的医疗服务，医院需要对资源进行有效的分配和管理，采取改进供应链管理、优化员工配置、减少不必要的医疗服务等措施降低医院运营成本，以避免预算超支。在DRG付费模式下，由于收入与病例的诊断类别相关联，鼓励医院对治疗过程进行优化，确保成本与预定的支付标准保持一致，使医院更加专注于提高服务效率，减少不必要的诊疗程序，以降低单个病例的成本。另外，医保支付方式的改革促使医院投资于新的技术和设备，包括投资于电子健康记录系统、数据分析工具或其他医疗信息技术，用以提高诊疗的效率和质量。这些初期的投资增加了短期成本，但是调整了医院的长期成本结构，帮助提高医院的运营效率，减少重复诊疗和医疗错误，从而降低整体成本，使得医院能够在长期内改善成本效率，提高财务的可持续性。

（三）支付方式改革对医院经营模式的影响

医保支付方式改革要求医院从以数量为导向转变为以质量和效率为导向的服务提供模式。为适应DRG付费模式的变化，医院需要重组其服务提供流程，如通过引入高效的患者管理系统、改善诊疗路径、优化病房管理等，医院的这些调整有助于提高医院的运营效率，减少不必要的成本开支，同时保证患者获得必要且高效的医疗服务。医保支付方式改革促医院采取调整医疗服务的种类和范围、控制医疗耗材的使用、优化员工配置等策略，促使医院更为全面的控制成本[6]。医保支付方式的改革要求医院管理层重新评估其业务模型和财务规划，要求医院对服务组合重新配置，加强对慢性病管理和预防保健的投入，加大对医疗技术和创新的投资，提高诊疗效率和服务质量，确保医院的经营策略和财务规划更加具有灵活性和前瞻性，从而在竞争激烈的医疗市场中保持优势。

四、医院应对医保支付方式改革的具体建议

（一）建立医保支付方式改革管理组织

医院需要建立专门的管理组织，制定和执行与新支付方式相适应的策略和程序。组织内部应聚集财务管理、医疗服务、法规遵从和信息技术等多学科的专家，分析新支付模式对医院运营的影响，评估医院当前的诊疗流程和资源配置是否符合新的支付标准，识别成本控制和服务优化的潜在领域，制定相应的应对措施，并且持续监控医保支付方式改革的进展，定期评估改革实施的效果，并根据需要调整策略和程序[7]。另外，管理组织需要组织培训和宣传活动，确保医院内部各部门和员工对新支付模式有充分的理解和准备，确保医疗服务提供者可以了解新支付模式下的服务要求和文档记录标准，财务和行政人员可以掌握新的财务管理和报告程序，提高员工对改革影响的认识，确保改革的顺利实施，减少由于缺乏准备而导致的混乱和效率低下，并且可以积极鼓励员工参与到改革过程中，保证医保支付方式改革的政策和实践能够有效对接，符合各方的期望和需求。

（二）开展医保支付方式改革的培训宣传

医院需要为员工提供综合的培训，培训内容应该包括对改革背景的介绍、新支付方式的具体细节，以及预期目标的阐释。针对不同的岗位设定不同的培训内容，对于临床医生和护理人员，重点应放在新模式如何影响诊断和治疗决策上，确保医生可以更加注重治疗的成本效益比，在病历记录上也需更加精准和详尽，确保医院可以准确地申报费用；针对行政和财务人员，培训应着重于新支付方式下的费用报销流程、数据管理要求以及财务规划的调整，有针对性的培训可以帮助员工更好地理解自己在改革过程中的角色和责任，从而更有效地适应新的工作环境。另外，医院可以利用医院网站、社交媒体、信息手册或患者教育研讨会等多种媒介进行宣传，在宣传材料中明确指出改革的目的是提高医疗服务质量和控制医疗成本，解释如何在新的支付系统下保障患者利益，如何确保患者接受必要的医疗服务以及如何处理与费用相关的问题，提高公众对改革的理解和支持，减少因误解而产生的潜在矛盾和不满，以确保患者和公众理解支付方式改革带来的变化。通过培训宣传活动，医院可以提升内部员工的改革适应性，增强外部利益相关者的信任和支持，从而在新的支付环境中保持其服务质量和运营效率。

（三）将医保支付执行效果纳入绩效考核

医院应该将医保支付执行效果纳入绩效考核体系，需要建立一个量化的评估机制，评估机制中应该包括成本控制效率、服务质量、患者满意度和财务健康度等多个维度，设定具体的成本节约目标，定期审核来评估医疗服务提供者在控制成本方面的表现，同时关注治疗效果、患者住院时间和再住院率等服务质量指标，以确保在控制成本的同时，识别改革中存在的问题，保证医疗服务的质量。基于绩效考核指标体系，需要建立一个激励和责任机制，通过将医保支付执行效果与医院员工的绩效考核和激励制度相结合，鼓励员工积极参与改革并改善工作绩效。在激励制度中，明确个人和团队在改革过程中的责任，确保每个员工都清楚自己的角色和目标，对于在成本控制和服务质量提升方面表现突出的团队或个人，医院可以提供相应的奖励，建立一个以结果为导向的工作文化，可以提高医院改革的执行效率，帮助医院更有效地推动医保支付方式改革的实施，同时确保医院的长期发展与改革目标保持一致。

（四）加强医疗资源配置

医院需要对人力、医疗设备、药品及其他关键医疗资源等资源进行全面的评估，重新审视和优化医院的资源分配，识别资源利用中的效率不足等问题，确定哪些部门或服务存在过度或不足的资源配置，发现潜在的资源优化机会。在人力资源方面，重点应放在优化医护人员的配置，确保充足的医护人员投入高需求领域，减少在低需求区域的人力浪费。在医疗设备和药品方面，医院需要评估现有资源的使用效率和成本效益，避免不必要的设备投资，同时确保关键药品和物资的充足供应[8]。基于医疗资源评估的结果，建立更加灵活和高效的资源管理体系，引入电子医疗记录系统和资源管理软件等先进的信息技术系统，实施跨部门的协作机制，提高数据收集和分析的准确性，实现资源配置的动态调整，确保医院可以在需求大波动的情况下，通过临时调整医护人员的工作安排来应对突发的患者流量增加，确保资源能够在不同部门间根据实际需求进行合理流动，持续提供高质量的医疗服务，满足患者的需求。

（五）完善支付方式改革的监管机制

医院需要设立一个专门的监管团队，这个团队应该具备医疗服务、财务管理、法律合规和数据分析等多方面的专业知识，定期审核医疗服务的质量和成本，评估新支付方式对医院财务的影响，以及确保医院在执行过程中遵守相关法律和规章制度，跟踪改革进展，监控其对医院运营的影响，及时调整医院的应对策略，以适应支付方式改革的不断演变。另外，医院可以邀请第三方机构进行独立的评估，识别改革过程中的问题和不足，以获取关于支付方式改革执行效果的客观视角，为进一步改善策略提供依据。医院也需要主动向政策制定者、医保机构和公众通报改革的进展和成果，提高改革的透明度。内部监控和外部审核的双重的监管机制可以确保医院支付方式改革的有效实施，确保医院在整个改革过程中持续提升自身的管理水平和服务质量，有助于医院在新的支付环境中保持竞争力，同时确保患者获得高质量的医疗服务。

（六）提高医疗服务质量

医院应加强对医疗服务质量的持续监测和评估，应量化患者治愈率、并发症发生率、住院时间长度等，以及患者满意度调查等标准化的医疗质量指标，帮助医院准确评估其服务质量，一旦发现数据显示某一部门的并发症率异常升高，医院应立即进行深入调查，采取措施纠正问题，并且鼓励医护人员和患者就服务质量提供意见和建议，从而不断改善服务流程和治疗方法，持续提供高标准的医疗服务。另外，医院需要在技术方面投资于先进的医疗设备和信息系统，以提高诊疗的准确性和效率。利用先进的影像技术可以帮助医生更准确地诊断疾病；电子健康记录系统可以减少医疗错误，提高医疗服务的连续性和个性化；远程医疗和慢性病管理项目可以满足不断变化的患者的需求，确保医院能够在新的支付环境下提高服务质量，还能够增强患者对医院的信任和满意度，从而在竞争日益激烈的医疗市场中保持竞争力。

（七）建立畅通的沟通渠道

医院内部需要建立一个多层次的沟通网络，通过定期的部门会议、内部通信以及在线平台来实现医院高层到基层员工之间的信息流通顺畅。确保医院的一线医护人员可以及时了解改革的最新动态、政策变化以及改革对日常工作产生的影响，针对不同部门和岗位的特定需求，开展定制化的沟通活动，针对医生可以开展医保政策解读会议，针对财务人员可以开展成本控制研讨会，确保改革的信息准确传递，促进各部门之间的协调合作，缓解员工和患者产生的不安和疑虑情绪。另外，医院也需要与外部建立有效的沟通渠道，医院可以利用医院网站发布公告、在门诊部署患者咨询台、通过社交媒体平台发布改革信息等多种途径向患者传达信息，增强患者对改革内容的理解，提高患者对改革的认知度，还能够及时收集患者的反馈和建议，进一步优化改革实施过程，确保改革顺利进行。

（八）探索价值医疗

医院需要通过实施临床路径管理和标准化治疗流程来提高服务效率，通过制定标准化的手术前准备和术后恢复程序，可以提高手术成功率，还能减少患者住院时间，从而降低成本。随着大数据技术的发展，医院可以通过数据分析来持续监测和评估治疗效果，包括患者满意度、治疗并发症率以及再住院率等指标，及时发现治疗过程中的问题，进而调整和优化治疗方案，确保在控制成本的同时提高患者治疗结果的质量。在探索价值医疗的过程中，医院应倡导以患者为中心的服务理念，提供个性化的治疗方案，以及在治疗过程中充分沟通，确保患者对其治疗有充分的了解和参与，增强患者对健康管理的意识，从而降低再住院率和长期健康成本，确保医院在竞争日益激烈的医疗市场中保持竞争力。

五、结语

随着社会经济的发展和医疗体制的变革，医保支付方式的改革对医院经济和运营产生了深远的影响。本文分析了医保支付方式改革的动因和目标，概述了医保支付方式的类型及特点，指出医保支付方式对医院收入、医院成本、医院经营模式的影响。为了使医院适应医保支付方式改革，本文提出了建立改革管理组织、加强员工培训、优化资源配置、完善监管机制、提升服务质量、建立有效沟通渠道及探索价值医疗等策略，希望帮助医院在新的支付环境中控制成本和提高服务效率，确保持续提供高质量的医疗服务，保持其在医疗行业中的竞争力和持续发展能力。

参考文献:

[1]赵亚楠.浅析医保支付方式改革对我国公立医院经济运营的影响[J].中国总会计师,2023(10):155–157.

[2]朱莎,于娜.医保支付方式改革对医院管理的影响[J].行政事业资产与财务,2023(17):111–113.

[3]赵爽.DRG医保支付方式改革对医院营运管理的影响[J].财经界,2023(24):39–41.

[4]余梅兰.医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究[J].大众投资指南,2023(14):68–70.

[5]李志新.探析医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].支点,2023(04):149–151.

[6]丘国镇.试析医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].商业2.0,2023(10):103–105.

[7]李飞凤.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].中国管理信息化,2022,25(21):25–28.

[8]周雁.医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究[J].质量与市场,2022(16):169–171.

文章来源:安艳伟.医保支付方式改革对医院经济的影响研究[J].财会学习,2024(09):133-136.