首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 药学论文 > 药理学论文 > 艾司氯胺酮对腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁焦虑影响

艾司氯胺酮对腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁焦虑影响

2024-04-05 7 上传者：管理员

摘要：目的：探讨艾司氯胺酮对腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁和焦虑的影响。方法：选取2022年8月—2023年2月在揭阳市人民医院择期行腹腔镜子宫颈环扎术的76例患者，年龄20～45岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数18.5～28.0 kg/m2，随机分为艾司氯胺酮组和对照组，每组38例。全麻诱导插管后，艾司氯胺酮组静脉注射0.4 mg/kg艾司氯胺酮，对照组静脉注射等容量生理盐水。记录患者术前1 d、术后3、14、28 d的抑郁自评量表评分与焦虑自评量表评分。记录患者术后2、6、12、24 h的视觉模拟评分法痛觉评分和补救镇痛情况。记录患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间及术后不良反应发生情况。结果：最终纳入73例患者，艾司氯胺酮组37例，对照组36例。与对照组相比，艾司氯胺酮组患者术后3、14 d的抑郁自评量表、焦虑自评量表评分降低，术后2、6 h的视觉模拟评分法痛觉评分降低，补救镇痛例数降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间及术后不良反应发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。结论：围术期使用艾司氯胺酮可缓解腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁和焦虑，并减轻患者的术后疼痛。

关键词：
右旋氯胺酮
子宫颈环扎术
抑郁
焦虑
艾司氯胺酮
加入收藏

艾司氯胺酮即右旋氯胺酮，由氯胺酮分离提纯所得，其药理作用位点和机制与氯胺酮基本一致。氯胺酮通过抑制谷氨酸对N-甲基-D-天冬氨酸受体的激活产生麻醉、镇痛、抑制痛觉过敏的效果[1]，还可通过多种机制产生快速而持久的抗抑郁作用[2]。研究表明艾司氯胺酮在手术患者中发挥了抗抑郁作用[3]。腹腔镜子宫颈环扎术是用于治疗子宫颈机能不全并防止孕中期流产和早产的一种手术方式[4]。宫颈机能不全患者由于反复出现中、晚期流产或早产等，对患者的心理造成严重影响，容易出现不同程度的抑郁、焦虑情绪[5]。目前关于艾司氯胺酮对腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁、焦虑情绪影响的研究较少，因此本研究通过围术期使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮，探讨其对腹腔镜子宫颈环扎术患者的抗抑郁、焦虑作用，为临床应用提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2022年8月—2023年2月在揭阳市人民医院择期行腹腔镜子宫颈环扎术的患者76例，采用随机数的方法将患者随机分为艾司氯胺酮组（n=38）和对照组（n=38）。纳入标准：（1）年龄20～45岁；（2）美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）体重指数18.5～28.0 kg/m2;(4）术前3个月未参加过其他药物的临床试验研究。排除标准：（1）早孕；（2）相关实验药物过敏史；（3）心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；（4）有酒精或艾司氯胺酮等违禁药物滥用史；（5）有术前行为障碍或合并精神疾病，已使用精神药物的患者；（6）慢性疼痛史。退出标准：（1）患者或其法定代理人中途要求退出研究；（2）术中出现广泛腹腔粘连等致手术时长超过1 h;(3）麻醉过程中出现过敏性休克或术中出现大出血等严重不良事件；（4）患者术后要求使用静脉自控镇痛泵；（5）术后失访。本研究经揭阳市人民医院伦理委员会审查批准（审批号2022010），所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者术前至少禁食8 h，禁饮2 h，均不使用麻醉前用药。入室后予开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液10 m L/（kg·h）。连接多功能监护仪监测患者心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率及无创血压。所有患者采用静脉快速诱导，用合适大小的面罩轻扣于患者口鼻部上方，通过面罩预充氧3 min，再通过预先开放的静脉通路缓慢静脉推注舒芬太尼（0.4μg/kg）和丙泊酚（2～2.5 mg/kg），待患者意识消失后，静脉推注罗库溴铵（0.6 mg/kg），并通过面罩使用纯氧进行辅助呼吸，当肌松药充分起效且脑状态指数为40～60时，通过帝视内镜进行气管插管。气管插管成功后，连接麻醉机进行机械通气并监测呼气末二氧化碳分压。艾司氯胺酮组患者在全麻诱导插管后静脉泵注0.4 mg/kg艾司氯胺酮（用0.9%氯化钠注射液稀释到50 m L），泵注时间10 min。对照组患者在全麻诱导插管后静脉泵注50 m L生理盐水，泵注时间10 min。麻醉维持使用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）持续泵注，七氟烷以1.0%～1.5%的浓度吸入。术中根据生命体征、手术步骤以及脑状态指数调整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度及七氟烷吸入浓度。手术结束前10 min，给予患者托烷司琼5 mg预防术后恶心呕吐，并给予氟比洛芬酯50 mg、舒芬太尼0.1μg/kg作为预防性镇痛。在麻醉过程中，若患者出现高血压，予以充分镇静，必要时给予乌拉地尔10～15 mg静脉注射；出现低血压，视情况给予麻黄碱5～10 mg静脉注射；出现心动过速，予以充分镇静，必要时给予艾司洛尔0.5 mg/kg静脉注射；出现心动过缓，视情况静脉注射阿托品0.2～0.5 mg对症处理。手术结束后停止全麻药使用，并将患者送往麻醉恢复室。待患者自主呼吸潮气量>6 m L/kg时，静脉注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗残余的肌松作用，当患者达到拔管指征后，拔除气管导管，Steward苏醒评分>4分后方可送返病房。

1.3观察指标

主要观察指标：患者术前1 d、术后3、14、28 d的抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）评分与焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）评分。次要观察指标：（1）患者术后2、6、12、24 h的视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）痛觉评分分数。（2）患者在麻醉恢复室及病房补救镇痛的发生例数。患者在麻醉恢复室采用舒芬太尼作为补救镇痛用药，在病房则由外科医生采用非甾体类抗炎药进行补救镇痛。（3）患者入室静躺5 min(T0）、全麻诱导插管后1 min (T1）、手术开始前1 min (T2）、术毕（T3）的平均动脉压和心率。（4）睁眼时间（停用麻醉药至呼之睁眼的时间）、自主呼吸恢复时间（停用麻醉药至患者恢复自主呼吸）、拔管时间（停用麻醉药至拔除气管导管的时间）。（5）患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、精神神经症状（躁狂、幻觉、谵妄等）等不良反应的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料的比较采用重复测量的方差分析。非正态分布的计量资料以M (P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，重复测量资料的比较采用广义估计方程。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1一般资料

对照组有1例因手术时长超过1 h而退出研究，另外1例因术后失访而退出研究。艾司氯胺酮组有1例因手术时长超过1 h而退出研究。最终对照组、艾司氯胺酮组分别有36、37例纳入研究。两组患者年龄、身高、体重、手术时间的差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

表1两组患者一般资料的比较

2.2抑郁、焦虑情绪的比较

在术前1 d、术后3、14、28 d，对照组与艾司氯胺酮组SDS评分、SAS评分均高于中国常模（SDS标准分的分界值为53分，SAS标准分的分界值为50分）。在术后3、14 d，艾司氯胺酮组SDS、SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05，表2）。

表2两组患者SDS、SAS评分的比较

重复测量方差分析，其中SDS评分的时间比较，F=100.046,P<0.001；组间比较，F=16.258,P<0.001；组间×时间交互作用，F=55.234,P<0.001。SAS评分的时间比较，F=180.732,P<0.001；组间比较，F=10.274,P=0.002；组间×时间交互作用，F=80.749,P<0.001。1）与对照组相比，P<0.05。SDS：抑郁自评量表；SAS：焦虑自评量表。

2.3术后疼痛程度的比较

艾司氯胺酮组在术后2、6 h的VAS评分低于对照组（P<0.05，表3）。艾司氯胺酮组术后补救镇痛发生率为5.4%(2/37），对照组为25.0%(9/36），艾司氯胺酮组术后补救镇痛发生率低于对照组（P<0.05）。

表3术后视觉模拟评分法痛觉评分的比较[分，M(P25,P75)]

广义估计方程，时间比较，Waldχ2=883.36,P<0.001；组间比较，Waldχ2=37.84,P<0.001；组间×时间交互作用，Waldχ2=129.20,P=0.001;1）与对照组相比，P<0.05。

2.4血流动力学比较

艾司氯胺酮组患者T0时点的心率高于T1、T3时点，对照组患者T0时点的心率高于T1、T2、T3时点（均P<0.05）。两组患者T0时点的平均动脉压均高于T1、T2、T3时点。艾司氯胺酮组患者T2时点心率、平均动脉压均高于T1、T3时点（均P<0.05）。艾司氯胺酮组患者在T2时点的心率、平均动脉压高于对照组（均P<0.05）。结果见表4。

2.5复苏时间的比较

两组患者术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间的差异无统计学意义（均P>0.05，表5）。

表4两组患者不同时点心率和平均动脉压比较

重复测量方差分析，其中心率的时间比较，F=46.484,P<0.001；组间比较，F=3.588,P=0.062；组间×时间交互作用，F=19.731,P<0.001；平均动脉压的时间比较，F=193.560,P<0.001；组间比较，F=7.514,P=0.008；组间×时间交互作用，F=41.353,P<0.001。1）与T0相比，P<0.05;2）与T2相比，P<0.05;3）与对照组相比，P<0.05。T0：患者入室静躺5 min;T1：全麻诱导插管后1 min;T2：手术开始前1 min;T3：术毕。

表5两组患者术后复苏时间的比较

2.6不良反应的比较

两组患者术后均未发生呼吸抑制，术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、精神神经症状发生率的差异无统计学意义（均P>0.05，表6）。

表6两组患者不良反应的比较[例（%）]

3、讨论

宫颈机能不全是妊娠中期流产、子宫无明显收缩或胎膜破裂时出现早产的原因[6]。有研究表明因宫颈机能不全而反复流产或早产的妇女易患抑郁症，且宫颈机能不全与抑郁程度存在正相关，并可导致产后抑郁[7,8]。另外，抑郁症与早产、低出生体重婴儿等存在相关性。本研究采用SDS评分、SAS评分作为患者抑郁、焦虑情绪观察指标，两组患者术前1 d SDS得分均值分别为55.0、54.8分，SAS得分均值分别为53.0、53.2分。根据中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁；SAS标准分的分值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。由此可见，两组患者术前均处于轻度抑郁和焦虑状态。腹腔镜下行宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的有效手段，但患者不良的心理状态可导致手术效果降低，影响妊娠结局[9]。因此，寻找一种疗效确切，副作用小的药物在腹腔镜子宫颈环扎术围术期使用，以减轻患者的抑郁、焦虑情绪，对患者的心理和生理都至关重要。

近年来，氯胺酮或艾司氯胺酮应用于围术期以减轻患者抑郁、焦虑情绪的研究已得到广泛开展。Lee等[10]的研究表明，妇科腹腔镜手术患者单剂量氯胺酮（0.5 mg/kg）联合或不联合地塞米松（0.1 mg/kg）在全身麻醉诱导后5 min静脉内给药可显著改善术后抑郁评分。而Wang等[11]的研究表明剖宫产术后应用艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）可有效降低产妇抑郁症相关评分和产后抑郁风险，且不增加不良反应。本研究中艾司氯胺酮组患者在静脉泵注0.4 mg/kg艾司氯胺酮后，测得术后3、14 d患者SDS评分、SAS评分均低于对照组，说明围术期使用小剂量艾司氯胺酮可有效缓解腹腔镜宫颈环扎术患者术后抑郁、焦虑情绪。其作用机制尚未完全明确，可能与以下因素有关。氯胺酮对N-甲基-D-天冬氨酸受体的苯环己哌位点表现出高亲和力。N-甲基-D-天冬氨酸受体对γ-氨基丁酸能中间神经元的拮抗作用抑制了中间神经元强直激发，从而导致谷氨酸激增。谷氨酸激增激活离子型AMPA受体，启动一系列细胞内信号级联反应，导致脑源性神经营养因子活性的升高以及雷帕霉素靶蛋白1信号通路的激活，从而产生抗抑郁作用[12]。而艾司氯胺酮的N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力为氯胺酮的2倍[13]。此外，Abraham等[14]的研究表明围手术期的抑郁和焦虑与对手术的恐惧、急性疼痛相关。本研究发现艾司氯胺酮组患者在术后2、6 h的VAS评分低于对照组，且术后补救镇痛发生率低于对照组，说明艾司氯胺酮有效减轻了患者术后早期疼痛，这可能是围术期使用艾司氯胺酮缓解患者术后抑郁和焦虑情绪的原因之一。

本研究通过比较两组患者麻醉诱导后至手术开始前血流动力学的变化，发现艾司氯胺酮组患者血流动力学的波动较对照组小，这与其他使用艾司氯胺酮进行麻醉诱导的研究得出的结果一致[15,16]，原因可能与艾司氯胺酮通过中枢机制表现出心脏刺激作用有关[17]。患者在手术开始前保持更加稳定的血流动力学状态，有利于手术与麻醉的顺利进行。

艾司氯胺酮在临床应用的安全性同样值得关注。本研究中，两组患者术后复苏时间与不良反应发生率的差异无统计学意义。但仍需注意的是，艾司氯胺酮组中有3例患者术后出现了精神神经症状。是否随着样本量的增加，围术期使用艾司氯胺酮的患者术后出现精神神经症状的数量也将进一步增加，有待未来进一步研究。

本研究尚有不足之处，一是无法明确艾司氯胺酮缓解患者术后抑郁、焦虑情绪是基于药物本身抗抑郁机制，或是基于其为患者提供了更优质的镇痛；二是艾司氯胺酮用量未设置梯度，无法明确围术期使用艾司氯胺酮有效缓解患者抑郁、焦虑情绪的最低有效剂量。

综上所述，艾司氯胺酮可安全、有效地缓解腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁、焦虑情绪，并减轻患者术后疼痛。

参考文献:

[5]雷慧,曹云桂,邓娟,等. Mersilene带用于腹腔镜宫颈环扎术的临床疗效及生活质量[J].齐齐哈尔医学院学报, 2021, 42(1):16-19.

[9]楚薛枫,李君.宫颈机能不全患者行腹腔镜下行宫颈环扎术的心理护理干预分析[J].泰山医学院学报,2020, 41(8):614-615.

基金资助:广东省医学科研基金(B2022294);

文章来源:黄涵,杨铎,孙琪琪,等.艾司氯胺酮对腹腔镜子宫颈环扎术患者术后抑郁和焦虑的影响[J].汕头大学医学院学报,2024,37(01):44-48.