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腔内治疗或血管旁路术治疗头臂型大动脉炎的疗效

2020-07-21 144 上传者：管理员

摘要：目的：探讨腔内治疗或血管旁路术治疗头臂型大动脉炎的疗效。方法：回顾性分析2005～2019年我科33例头臂型大动脉炎的临床资料,其中19例采用腔内治疗(球囊扩张),14例采用动脉旁路术,观察2组患者术后血栓形成、缺血-再灌注损伤、心功能不全、肺部感染及血管通畅等情况。结果：33例手术均成功,无死亡病例。随访3～135个月,1例血管旁路术后5个月脑出血死亡,1例腔内治疗术后13个月死于鼻咽癌,1例腔内治疗术后第3个月失访。旁路手术组3、6个月和1、3、5、10年通畅率分别为100.0%(14/14)、92.3%(12/13)、92.3%(12/13)、92.3%(12/13)、92.3%(12/13)、76.9%(10/13),腔内治疗分别为94.4%(17/18)、88.9%(16/18)、83.3%(15/18)、58.8%(10/17)、52.9%(9/17)、52.9%(9/17)。结论：血管旁路手术或腔内治疗臂型大动脉炎疗效满意。

关键词：
头臂型大动脉炎
疗效
腔内治疗
血管旁路术
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大动脉炎多发于亚洲人群,主要集中在中国、日本及韩国[1],病理表现是血管壁慢性进行性非特异性炎症[2],因受累血管常常狭窄甚至闭塞,临床表现为相应血管供血器官的缺血症状[3],此病患病率上女性多于男性,病因不十分清楚[4],多数学者认为是一种自身免疫性疾病[5]。Hata等[6]将其分为五型,其中Ⅰ型为头臂型大动脉炎,主要累及主动脉分支动脉,可导致严重的脑缺血及上肢缺血症状,病情严重,治疗难度大,风险高。治疗主要有2种,即旁路手术和腔内治疗。旁路手术作为传统的治疗措施,是治疗大动脉炎的有效手段;腔内治疗因操作简便,也为治疗大动脉炎提供另一治疗途径[7]。本文回顾2005～2019年我科2种方法治疗33例头臂型大动脉炎的临床资料,报道如下。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本研究33例,女29例,男4例。年龄(29.9±11.9)岁。病程(13.1±1.6)月。头晕、视力减弱10例,头晕、言语不清7例,头晕2例,黑矇8例,高血压、脉搏减弱3例,脉搏减弱3例。超声提示病变处动脉管壁正常结构消失,动脉壁全层受累,管壁不规则增厚,管腔狭窄(狭窄>70%,19例)或闭塞(14例)。CT血管造影提示累及血管全层的管壁增厚,管腔偏心性局限性狭窄(狭窄>70%)19例,完全闭塞14例。根据患者的病变情况、经济状况、个人需求及风险承担能力选择治疗方案。19例狭窄性病变行腔内球囊扩张治疗(腔内治疗组),其中10例单侧颈动脉搏动减弱,9例单侧锁骨下动脉搏动减弱;颈总动脉受累8例[病变长度(12.3±1.1)mm],锁骨下动脉受累7例[病变长度(10.9±1.8)mm],椎动脉受累2例(病变长度分别为7.9、8.1mm),无名动脉受累2例(病变长度分别为11.2、10.5mm)。14例闭塞性病变行旁路手术(旁路手术组),其中10例单侧颈动脉搏动未扪及,4例双桡动脉搏动未扪及;颈总动脉受累10例[病变长度(13.1±1.3)mm],锁骨下动脉受累4例[病变长度(12.5±2.1)mm]。6例有吸烟史,4例有家族性多发性大动脉炎,3例合并原发性高血压。2组一般资料见表1。

表12组患者一般资料(x±s)

采用美国风湿病学会大动脉炎诊断标准[8]:①发病年龄≤40岁;②肢体间歇跛行运动障碍;③肱动脉搏动减弱;④两上臂收缩压差>10mmHg;⑤锁骨下动脉或主动脉血管杂音;⑥动脉造影显示主动脉、主动脉主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞,除外动脉粥样硬化等原因。6条中至少符合3条即可诊断。

病例选择标准:经过内科保守治疗效果不明显(强的松10～30mg/d,环磷酰胺0.2～0.4/周结合阿司匹林100mg/d);存在明显的脏器缺血症状且影像学资料证实大动脉病变明显(严重狭窄>70%或闭塞);患者一般情况良好可耐受手术的情况下考虑手术干预(闭塞性病变采取旁路手术,狭窄性病变采取腔内治疗)。

1.2方法

1.2.1术前准备

术前完成常规检查,根据病史、体格检查、彩超或CTA明确诊断。手术时机的选择需结合免疫指标检测:发病时间<3个月,且血沉>100mm/h,暂时考虑药物治疗,待病情稳定后再手术;有严重的缺血症状,应以先缓解病人缺血为主,以免导致严重的后果,血沉增高不是手术的绝对禁忌证,考虑手术联合药物治疗(强的松10～30mg/d,环磷酰胺0.2～0.4/周)。33例均存在严重的脑缺血及上肢缺血症状,术前扩血管治疗(前列地尔10μg/d)以改善缺血的症状,提高患者的手术耐受力。

1.2.2手术方法

腔内治疗组(19例):仰卧位。腹股沟区消毒铺巾,利多卡因局麻满意后,Seldinger技术穿刺股总动脉,经鞘管行全身肝素化。0.035英寸(1英寸=2.54mm)超滑泥鳅导丝配合单弯导管通过病变处血管,替换0.018英寸超硬交换导丝,撤出单弯导管,沿导丝进入F8导引导管,沿导丝插入球囊导管(所有颈总动脉病变在球囊扩张前安装保护伞),病变处血管行球囊扩张(压力7atm,维持3min),复查造影,观察扩张后狭窄情况。术中监测患者血压、脉搏及意识变化。颈总动脉球囊扩张8例[球囊直径(6.1±1.5)mm](图1、2),锁骨下动脉球囊扩张7例[球囊直径(7.3±1.2)mm](图3、4),椎动脉球囊扩张2例(球囊直径3.0mm),无名动脉球囊扩张2例(球囊直径8.0mm)。

图1球囊扩张术中显示颈总动脉狭窄

图2球囊扩张后术中造影血流通畅

图3球囊扩张术中显示锁骨下动脉狭窄

图4球囊扩张后术中造影血流通畅

旁路手术组(14例):仰卧位。气管插管全身麻醉。中心静脉置管和健侧足背动脉有创测压(因锁骨下动脉受累无法监测血压)监测术中中心静脉压和实时动脉血压,此方法可以更好地保证患者的安全,及时发现患者的容量变化并积极治疗。4例升主动脉-腋动脉旁路术、10例升主-颈内旁路术采用戈尔公司直径8mm人工血管(颈总动脉闭塞者行升主动脉-单侧颈内动脉搭桥手术,双侧锁骨下动脉闭塞者行升主动脉-双侧腋动脉搭桥手术)。正中劈开胸骨,纵行切开心包,游离出升主动脉,颈部沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤,游离颈总动脉和颈内动脉,锁骨下横行切开皮肤,游离腋动脉,颈部皮下及锁骨下建立隧道,全身肝素化,侧壁主动脉阻断钳部分阻断升主动脉,GoreTex人工血管修成斜面,用GoreTexcv3行人工血管-升主动脉端侧吻合,GoreTexcv7行人工血管-腋动脉或人工血管-颈内动脉端侧吻合,检查无活动性出血,排气后开放各阻断血管(先开放颈外动脉及人工血管,数分钟后再开放颈内动脉)。

1.2.3术后处理

术后静脉泵注肝素抗凝,同时服用华法林,并监测INR(当INR达到2.0～3.0停用肝素)。出院后终身口服华法林,定期监测INR,长期小剂量服用强的松及抗免疫治疗,术后规律复查血管彩超。

1.3随访

术后1、3、6个月门诊超声复查,以后每6个月进行复查。术后早期并发症定义为30d内出现的并发症,晚期并发症则>30d。

1.4观察指标

术后血栓形成、脑过度灌注(诊断主要基于血管重建术后出现头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损症状,结合经颅多普勒辅助检查证实存在脑组织过度灌注)、心功能不全、肺部感染、穿刺点或术后出血及血管通畅情况。以血管通畅情况作为主要长期疗效指标(血管通畅程度通过超声检查,狭窄程度>70%为再狭窄[9])。

2、结果

2.1短期效果

腔内手术组无手术失败、脑梗死及血管破裂,均手术成功,其中颈总动脉球囊扩张8例,锁骨下动脉球囊扩张7例,椎动脉球囊扩张2例,无名动脉球囊扩张2例。1例颈总动脉狭窄扩张后出现一过性头疼,考虑脑过度灌注,给予降压、脱水对症处理后好转。

旁路手术组10例行升主动脉-颈内动脉旁路术,4例升主动脉-双腋动脉旁路术。未出现舌下神经、喉返神经及臂丛损伤,1例术后出现右下肺感染及胸腔积液,经抗感染后康复出院,1例升主动脉-腋动脉旁路术后见人工血管急性血栓形成,患肢及头部缺血症状并未进一步加重,故未二次手术。

2.2随访

腔内治疗组随访3～131个月(中位数58个月),旁路手术组随访3～135个月(中位数62个月)。腔内治疗组1例术后13个月死于鼻咽癌,1例术后第3个月失访;旁路手术组1例术后5个月突发脑出血死亡。2组通畅率见表2。

表22组患者术后血管通畅率

3、讨论

大动脉炎的外科干预措施主要包括旁路手术和腔内介入治疗。Ⅰ型大动脉炎出现严重的脑缺血及上肢缺血症状[10],在内科保守治疗效果不佳的情况下,考虑外科治疗。本研究33例均出现晕厥、视力下降、视物模糊等脑缺血及上肢缺血症状,对患者的生活质量造成严重的影响,在严格把握指征的情况下积极手术治疗。目前,多数学者认为大动脉炎应在疾病的非活动期进行外科干预,处于疾病活动期的病人先行药物控制病情,待病情转至非活动期再行外科治疗。也有一些学者认为,当患者出现严重的危及生命的缺血症状时,可采取外科干预,同时加强药物治疗,抑制疾病的炎症反应[11]。腔内治疗组2例血沉增快(21、23mm/h),但患者均存在严重的供血不足症状,严重影响患者的生活质量,在积极药物治疗的同时行外科治疗,收到较好的疗效。

旁路手术组1例发生肺部感染,可能与术后住院时间长有关。为预防过度灌注我们除术后常规应用甘露醇、少量激素、控制血压等方法,使颅内的血流量不至于短期内过度增加。腔内治疗组1例颈总动脉狭窄术后出现一过性头痛,通过药物治疗脑水肿[12]得到缓解。头臂型大动脉炎的外科干预主要是为增加器官灌注,但血流突然增大也存在过度灌注的问题,尤其是颅内的过度灌注,严重可危及患者生命[13]。虽然过度灌注后脑出血发生情况少见[14],但术后仍需密切监测颅内过度灌注情况。本研究2组术后早期症状改善疗效显著,与国内外文献[9,15]报道一致。

Lee等[16]报道旁路手术血管通畅率优于腔内治疗。腔内治疗通常1年内有再狭窄风险,本研究腔内治疗术后6个月通畅率满意,可能与术后规律服用小剂量强的松及抗免疫治疗有关,药物治疗使病情处于稳定期。大动脉炎旁路手术长期随访中有吻合口破裂形成假性动脉瘤的情况,此类并发症在本研究未观察到,可能与样本量小有关。

本研究为回顾性研究,病例数有限,2种方法的疗效需要多中心的前瞻性随机对照研究。随着诊断方法的不断完善,确诊大动脉炎的患者会越来越多,需要对大动脉炎的治疗做进一步研究。总之,头臂型大动脉炎病情复杂、并发症多、危险性大、治疗难度高。在药物治疗的基础上,出现严重并发症时尽早手术治疗。血管腔内治疗是一种安全、有效的方法,腔内治疗的短期疗效得到肯定,长期再狭窄问题需要进一步研究。旁路手术长期通畅率高,但手术风险大。我们需要一种微创性治疗的同时又能保证长期通畅率,也许药物涂层球囊是一种选择,长期治疗效果需进一步验证。

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基金:国家重点研发计划项目(2017YFC1104100);北京市属医院科研培育计划(PX2018035);首都医科大学宣武医院院级课题(XWJL-2019032).