随着我国人口老龄化进程的加速发展，老年照护(包括姑息照顾和临终关怀服务)成为近年来迅速发展的医学服务领域。在医学服务中，团队工作也是效率和效益的重要条件。然而，在建立团队有效性方面存在着多重障碍，这些障碍阻碍了团队的发展，直接影响团队工作的效率[1]。

临终关怀服务团队是具有特定任务的核心团队，旨在识别、评估和治疗疼痛以及其他身体、心理和精神方面的问题，通过早期预防和缓解痛苦来改善面临疾病威胁的患者及其家人的生活质量，使患者拥有有尊严的生命，并为家庭提供支持。临终关怀服务团队小组成员是根据需要配置的，最常见提供姑息照顾的专业工作者包括全科医生、社区护士、物理治疗师等，最常见的姑息照顾专家包括肿瘤专科医生、姑息照顾专业护士、心理咨询师等。除了上述人员外，还有社会工作者、功能治疗师、语言治疗师、临床心理治疗师、经过培训的志愿者、宗教和文化代表等[2]。临终关怀有明确的起点(对这个临终者的姑息照顾开始)和终点(这个临终者去世)。传统上的姑息照顾和临终关怀是被移出医疗服务核心的，在医院的物理布局上也有意识地被边缘化到外围和出口。现代的姑息照顾和临终关怀则更进一步向社区和家庭移动，甚至脱离了对医院的附属，而成为初级保健和社区服务的一部分，更体现出姑息照顾和临终关怀服务的人本和社会属性。

从医学的角度看，临终关怀团队可以有两种医学服务：(1)普通临终关怀服务，没有专门涉及专科临终关怀的普通从业人员，例如全科医生和社区护士、疗养院工作人员和肿瘤科医生等，他们照顾着一系列患者，因此在所有复杂的治疗方法中都无法完全做到最新；(2)专家姑息治疗，由经过姑息和临终关怀培训的专业人员提供，包括症状管理、情感支持、沟通以及精神和社会支持，可以在专科医院、专科病房、居家医疗、日间照料等场所提供专业姑息治疗。目前国内尚缺乏对临终关怀服务医生和护士进行专科认证，对临终关怀服务尚缺乏政府制定规范、购买服务和审核服务质量。本文就普通临终关怀服务团队进行讨论。

在老龄化快速发展的当下，国家推行医养融合机构，在医养融合的创新做法中，以社区为基础的姑息照顾和临终关怀服务团队应运而生。通常是由全科医生作为团队长。团队不是简单的几个人的组合，而是思想、目标和行动的相互融合。显然，社区团队不能照搬医院的核心治疗或护理团队，姑息照顾和临终关怀服务团队也不能照搬以治疗为目的的医疗核心团队，初级保健团队的水平协调特征也不适合直接采用医院垂直阶层的团队结构。因此，本文提出的研究问题是，社区姑息照顾和临终关怀服务团队的性质和特征是什么?其发生和发展规律是什么?理解社区团队的独特性和规律性，对提高医养融合下的社区老年人照顾质量有什么意义?[3]

本文以塔克曼团队发展模型为框架，对临终关怀服务团队的演进和过程有效性进行了分析。作为老年照护机构中的多学科服务团队，尝试探索临终关怀服务团队的服务流程和服务规范，并作为运用塔克曼团队模型的五个发展阶段运行团队的案例。从分析结果中得出的经验教训集中于对团队生命周期的理解、团队有效的准备、制定和共识团队工作计划。

1、资料与方法

1.1定义和理论框架

1.1.1团队

通常由来自不同部分人员组成，他们共同解决一个问题，并在工作完成后解散。有效的团队具有某些特征，这些特征随着时间的推移而发展，并有助于团队的成功。随着关注团队在一系列可识别阶段的发展情况，团队服务力和个人绩效的能力均将得到提高。

1.1.2塔克曼团队发展模型

塔克曼团队发展模型是众所周知的，并经常在文献中被引用。由布鲁斯•塔克曼于1965年提出和开发的，包括形成、激荡、规范和执行的阶段[4]。在1977年塔克曼与玛丽•安•詹森合作，增加了第五个阶段：修整。

1.2研究对象

本研究采用典型调查的方法，以深圳市某社区医养融合服务中心的姑息照顾和临终关怀服务团队为研究对象。

1.3资料收集方法和分析方法

采用参与式观察法，对深圳市某社区养护中心的临终关怀服务团队的建立和演进过程进行记录和演绎分析，研究资料包括会议记录、小组讨论记录、工作交班记录、与家属谈话记录、平行病例。

对于多学科临终关怀服务团队的成员进行非参与式观察，以获得团队成员合作行为和互动的信息；观察团队成员之间的沟通方式，以及团队成员的临床服务背景。使用半结构化访谈指引进行面对面的访谈，总结出个人体验到的影响合作工作的障碍和促成因素、对分担决策的感知以及对团队协作发展的看法。

2、结果

2.1被研究团队的背景

深圳市罗湖区自2015年推行医养融合服务，一个老年照护机构由社区基层医疗服务机构(即社康中心：区域医疗集团的医疗服务点)提供医疗服务，并负责运营管理，包括护理人员培训和服务等。为辖区居民(特别是生活不能自理、多重慢性病的老年人)提供居家、日间照料、短期托养和长期照护四项服务；并提供从居家到诊室、从绿色通道到区域医疗集团的住院医疗服务。该机构共有员工60名，包括11名全科医生、11名社区护士、2名公共卫生医师、3名药剂师、3名康复师、1名营养师、18名护理员、3名社工等。辖区管理总人口数3万余人，其中65岁以上老年人1132名，目前长期照护入住长者65名，居家医疗和养老长者11名。

该老年照护机构拥有多个专业技术工作者，主要为入住老年人和居家医疗老年人完成综合性健康评估、制定照护计划和提供服务，并在后续服务过程中根据服务者的变化而不断调整照护计划。老年照护机构中老年人及家属选择在照护机构进行临终关怀，根据老年人需求按照项目管理方式设置服务团队，是我们探索多学科临终服务团队的初衷。

2.2团队服务对象的个案报告

临床案例资料：女性患者，84岁。目前诊断：(1)厌食症；(2)重度营养不良；(3)低蛋白血症；(4)胃空肠管置管术后；(5)胰腺占位；(6)脑出血后遗症；(7)高血压3级很高危；(8)高甘油三酯血症；(9)颈动脉粥样硬化性斑块；(10)骨质疏松症；(11)高尿酸血症；(12)肝脏多发囊肿；(13)双肾多发囊肿；(14)左肾结石。目前情况患者高龄，合并多重慢性病，拒食，依靠胃空肠管鼻饲营养液，衰弱，低蛋白血症，重度营养不良，且存在胰腺肿瘤慢性消耗性疾病，长期卧床，易合并肺部感染、静脉血栓形成。2月23日患者自行拔除胃空肠管后，与家属召开第一次会议，进入临终关怀照护。为减轻患者痛苦及家属担忧，老年照护机构组建跨学科临终关怀服务团队，为深入了解团队的服务流程和服务效果，使用塔克曼团队发展模型对会议记录、小组讨论记录、工作交班记录、与家属谈话记录、平行病例进行分析。

2.3团队的生命周期分析

2.3.1形成期

跨学科临终关怀服务团队是在老年照护机构原有多学科服务团队中成立而来，主要目的是实现准确快速的诊断、计划并实施有效的综合治疗和护理、与患者和参与护理的所有其他专业人员及机构进行有效沟通、审核服务效果。在第一次会议中，团队负责人对团队成员和团队任务进行了讲解，所有团队成员进行了讨论，并进行了分工，但没有设置完成任务的时限。分工以制定服务规范和服务手册为主，团队负责人计划借助规范和手册指引团队按照服务项目向前推进。因团队成员之间的了解并不足够，且每一位成员原本对临终关怀服务的理解和接触程度不同，表现出不同层次的服务理念和服务方式，对未来服务可能产生的困难有各自的设想。每位团队成员之间相互表述和试探，并与团队负责人反馈，探讨各自在团队中的位置。团队成员也有表现出如何与他人共处以及他们的能力和技能如何比较的问题，同时寻求团队长的指导，暂时无法无条件的相互信任。因有前期工作沟通的基础，在形成期的第一次会议，表现出部分激荡期的特点。

王医生(全科医生)：如果遵循老人的意愿，一点液都不给的话，我感觉自己心理上过不去，尤其是管的三个老人每天都很纠结，看这种情况，每天查房都很纠结。个人的建议是，如果在保证200～300ml进食量的话，还是建议补液，包括营养方面的液体400～500ml，不要量太大。

易护士：还没有真正提供过临终关怀服务，只是参加过相关培训，培训内容也没有涉及具体如何操作。就算老人现在每天不吃东西，还是要每天给老人进行口腔护理。保持身体的清洁。

詹社工：因为不了解临终关怀，感触很大，到底是能给老人什么，或者老人需要什么，思考了一下。还是根据老人的实际情况来开展人文关怀，大概就是心理沟通，和婆婆聊天从而减轻她的心理压力，使一些心理障碍得到缓解。

2.3.2激荡期

在这个阶段，多学科临终关怀服务团队制定了内部工作指引和病案手册。团队根据自己的分工进行服务，就服务对象的反馈得到了肯定，同时也开始出现意见分歧，团队成员之间的关系可能会在这个阶段中断或重建。团队成员也在不断尝试确定如何有效的合作。团队负责人需要确保团队成员之间互相倾听，理解彼此的观点并尊重彼此的差异，从而帮助团队度过这一阶段。每一位成员都为团队服务带来了独特的视角，并且分享自己的想法，以保持团队朝正确的方向前进。团队服务过程中，患者初期拔管后身体状况尚能维持，精神良好，能够给每一位团队成员积极微笑的反馈，让团队成员得到肯定。同时团队之间，护士对护理员的个性照护是否到位，医生对患者是否有足够关爱等出现沟通不畅，对临终关怀患者是否需要静脉补液出现了意见分歧。团队负责人在与家属召开会议后，最终以家属的意愿为主，在患者出现循环不足时，采取了补液的形式。

王医生：(临终关怀服务第2天)今早为了赢得婆婆的笑脸，特地没穿工装来到婆婆的床前，听到我的问候婆婆高兴地扭过来头，左右摸了摸我的脸，露出了慈祥的笑容。打开手机的摄像头，开启自拍模式，婆婆从屏幕上看到了自己，用手指了指自己消瘦的面庞，又指了指自己刚剪的短发，嘴里发出含糊不清的声音，估计是说看我瘦瘦的脸庞、短短的头发，还是很精神的吧!(临终关怀服务第4天)……下午3：00，发现尿量只有50ml，心率升到124次/min时，我有点不淡定了，脱水指征凸显，再下去就是灌注不足，器官衰竭，关键是口干舌燥再加上心慌，会让婆婆感到不适。我想到了补液，但我们团队之间是有分歧的。

李护士：拔管的第2天去看她，婆婆整个人很干净很清爽的感觉。纠结的一个点就是到底打不打针。意识清晰时尊重她的意识不打，如果后面意识模糊了还是想延长过程。

邱医生(全科医生)：因为脱水，面部有点干瘪，身体是干净的，没有异味，手是温暖的，还是可以自由活动，但和我们的互动减少了。有时候会摸摸我们护士或护理员的脸，我们都笑称，今天被婆婆翻牌宠幸了，觉得很荣幸、很开心。安宁疗护尊重老人的选择，但也要照顾生者的意愿。毕竟老人走了，她的亲属度过丧期后还要好好的生活。

钟护士：接下来就按照婆婆的意愿没有强制插管、静脉输液，但随着时间一天天过去，婆婆的状态越来越差，血压升高、心率加快、呼吸加快、无尿等症状的出现，我们大家都有些焦虑、矛盾、纠结……到底要不要给婆婆进行补液治疗?

詹社工：就在这个大家都紧张的时候，家属的想法改变了，一开始想的是让婆婆不打针，轻松一点的离开。家属想帮婆婆打针，我很不理解，甚至有点抱怨，因为我知道婆婆是有疾病的，我怕婆婆会有疼痛，我认为这就是家属怕日后没有再努力一点愧疚罢了。我还觉得家属自私，没有以老人的想法为主。通过一次和婆婆的儿媳交谈过后，我理解了，我们作为医务工作人员，是不应该把自己的想法感受强加在家属的想法里面，即使我们知道对错，我们知道徒劳无功。但是安宁疗护本身除了对老人的人文关怀外还有就是丧亲照顾。

2.3.3规范期

这个阶段，团队成员开始调整各自的工作习惯和行为来支持团队，懂得如何有效地合作以及制定规则和制定团队准则。团队成员间学会了如何解决意见分歧，并且彼此之间变得更加自在、更加信任。团队成员对于角色结构和恰当行为的团队规范已达成一致，凝聚力和认同感增强。随着团队成员承担更大的责任，团队负责人逐渐减少了团队日常决策和解决问题的参与，继续开展协作，根据需要介入，以确保团队朝着正确的方向前进。为了减轻患者的负担，不束缚双手，采取了足部留置针补液，随着补液的维持，患者的基本生命体征较前平稳，但精神状态大不如前，因无法表达，时常的哼吟不排除出现腹部不适感，临终关怀服务团队对家属提出是否需要继续补液的疑问时，团队负责人协助沟通，了解到家属的负罪感，举行家属沟通会议而得到解决。

王医生：旁人和家属说输液会延长婆婆的生命，将来会疼痛的厉害，输液时间长了反而让婆婆活的会更辛苦，结果家属本来稍平静的心又弄的纠结起来。婆婆不能表达，我也很理解家属想着能为婆婆做点什么，看着她不吃不喝心里也不好受，可能打针是他们所能想到的唯一能让婆婆接受的事了。临终关怀不是即关怀患者也要关注家属的心理……。

钟护士：这两天婆婆偶尔会有轻声呻吟，当问婆婆是否有疼痛的时候，婆婆却又轻轻摇头否认。今日中午家属确认拔除留置输液针，放弃静脉给药等治疗。拔除输液留置针帮婆婆按压止血的时候我一直在看婆婆的面容，婆婆虽呼吸急促但面容安详……希望我们的机构以后多注重护理员在人文关怀方面的培训，让护理员能够有意识、发自内心的多给老人一些情感上的支撑，让他们多一点发自内心的笑容。

邱医生：在生命终末期，是护士为主导，带领护理员、社工照顾老人。全科医生的角色在多学科协作中可以是领导，但不是主导。在社区家庭的安宁疗护中，全科医生起纽带作用，通过不断学习，甚至可以代替老年科、肿瘤科、心内科、呼吸科、肾内科等专科医生的作用。因为此阶段的老人，不再追求“治愈”，更多的是对症缓解痛苦，常常帮助，总是安慰。

2.3.4执行期

团队始终保持较高水平的表现。成员之间集中于以团队的方式实现项目目标，个人主义逐渐消失，团队成员是相互依存的。团队成员之间可以互相沟通并解决问题，共同实现团队目标，而且工作模式也变化自如，而无需依靠团队负责人来对团队进行日常监督。临终关怀工作指引提供了团队实现目标所需的结构，团队成员对任务和所属责任明晰，积极参与，富有成效。定期查阅病案手册，以确保团队专注于分配的任务。病案手册内容及团队会议内容公开透明，促进团队沟通，以及了解目前服务的进度。随着患者临终关怀服务进行到最后，多学科临终关怀服务团队的任务完成。

王医生：看到群里发的婆婆的生命体征监测，血压开始下降了。看到我们团队在准备宁养房的房间……婆婆能够在家人的亲情包围中，应该是欣慰的。

钟护士：婆婆情况不良，生命体征越来越差，与家属沟通后中午将婆婆转入3楼宁养房，以方便让家属们能够在温馨的环境内陪老人走完人生最后一程……看着婆婆即将离去，唯一能做的就是握着婆婆的手，抚摸着婆婆的肩膀，希望能够传递一点点的爱，但愿能够让婆婆感受到一丝丝温暖。

詹社工：布置了宁养房，这个房间我很熟悉，毕竟讲解太多次了，但是这是我第一次真真正正地理解宁养房的意义，稿子中“让老人无痛苦，有尊严，安详的离开”这句话让我有了不同的感受。婆婆走的比想象中要快，但是我相信一切都是最好的安排。临终关怀的意义是什么?围绕无法改变死亡而开展比普通工作量多很多的工作，真的有用吗?我想可贵之处就是，我们明知道无法改变死亡，这么一群人还付出那么多努力，这就是最有用的。因为我们的世界很大，无限可能，但是对于婆婆而言，我们就是她的全世界。

2.3.5修整期

在最后一次反馈会议上，团队成员互相表达了不足之处、成就感和轻松感，同时心理医师的及时介入为团队完成一次集体心理疏导。在会议反馈中，呈现了不同背景团队成员对临终患者家属死亡文化的冲突，在进行有效沟通后得以相互理解。老年照护服务依然继续，临终关怀服务即使暂时停止，也不会让团队成员觉得失落。跨学科临终关怀服务团队已经学会了如何有效地合作和互动，也将会在后续的其他服务中继续体现。

王医生：我觉得对于我来说还是更需要过心里的坎。这是我第一次没有采取医疗，从医那么多年，送走的人已经很多了，但是这一次，到现在心里还是很纠结。我没办法从婆婆的言语和眼神或者家属那里评判我在这个案例中我做的是不是好。需要在别的角度去考虑问题，以后这种案例越来越多的话，看别人的感受、自己的感受，积累的也会越来越多。希望有一个比较清楚的思路。

邱医生：输液和不输液，是一个顺其自然的事情，不需要纠结。没有对和错，都是一个过程。遗憾方面，不管谁走都是遗憾，但是婆婆最后也是好的，所以我们更不需要有什么遗憾。我们比家属更着急更在意这个老人，家属有自己的家庭，我们已经做到了能做到的。医学在临终关怀面前往往是要退后的，以后要看看老人的习俗是怎么样的、家属的想法是什么样的、老人的预期是怎么样的这三方面。

洪教授(心理医师)：这个团队成立对养护中心是非常重要的，每个人对生命的理解是不一样的，在这件事上不同人对生命的理解是不一样的。大家都是去尽力做这件事情，那就是很好的经历了。我对生命这么理解的，在这个过程中我应该怎么去做，我都去做了。所以大家所做的不是对和错。谁都没有办法去处理所有的事情，就像现在我们说要打赢疫情，打一个胜仗，只能说这件事情结束不能说这件事情胜利。这件事情我们结束了，我们经历了什么，这都是一种成长，职业上的成长，生活上的成长。

3、讨论

临终关怀服务不同于其他医疗服务，与服务过程中涉及的相关人员的文化背景息息相关。理解塔克曼团队发展模型有利于团队组织者和成员在发展过程的相互促进。在增强团队工作有效性上，服务团队成员的深入了解、规范团队成员架构和工作职责、罗列任务清单、明确完善的工作指引、团队长的合理规划、团队成员之间的信息互通与及时反馈均是促进团队发展的有效工具，进而提高对临终老人及家属的服务质量。

老年照护中的跨学科临终关怀服务团队，在个案中是横向的，只为个案服务，但在整个照护机构发展中是纵向的。从照护机构的纵向发展而言，临终关怀服务团队发展仍处于初期阶段，关注重点在于对临终关怀的认识，随着服务案例的逐渐增多，关注重点将会逐步转移到团队架构科学性、服务内容严谨性等方面。体验式成长小组的再培训方式也被证实是团队发展的有效方式[6]。团队组织者既需要关注群体视角，也需要关注个人视角，避免个人或团队在某个问题出现停滞[7]。塔克曼团队发展模型的五个阶段并没有明显的界限，可以同时存在，阶段的循环出现也是支配团队互动的有效因素。

本文以特定服务团队对个案服务进行深入观察和访谈，还需进一步观察类似服务团队情况。服务团队成员中对临终关怀服务的深入程度及对服务的理解的不同也将影响团队发展。

老年照护机构中跨学科临终关怀服务团队的组建和是否有效运转，是存在挑战的。引导一个多元化的团队成为一个高效的团队是复杂的，需要有效的组织。塔克曼团队发展模型是团队构建使用过程中积极和消极方面的有效框架。从分析中吸取的经验教训集中在制定和使用团队工作流程、有效的计划、选择一位具有完成项目所需技能的组织者和团队成员、有效的信息沟通与管理、行政支持和集中反馈一份结束报告。考虑塔克曼团队发展模型以及从这个案例中吸取的经验教训，可以作为一种机制来提高新创建团队的整体效率。

文章来源：黄文静,梁艳嫦,王运转,邱珊娇,李盈盈,钟秀红,易建枝.塔克曼团队发展模型分析社区多学科临终关怀团队的发展研究[J].中国全科医学,2021,24(S1):1-5