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心功能评估中应用剑突下切面主动脉速度时间积分的价值

2020-07-22 555 上传者：管理员

摘要：目的:探讨剑突下切面主动脉速度时间积分(VTI)在心功能评估中的价值。方法:选取我科室的65例患者，行床旁超声评估患者的心功能，测量射血分数(EF)，右室三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，二尖瓣位移(MAPSE)，心尖五腔心切面左室流出道VTI(VTI1)及剑突下切面主动脉VTI(VTI2)，比较不同切面VTI的差异，并进行VTI2与EF、TAPSE、MAPSE的相关性分析。结果:VTI1与VTI2的差异无统计学意义(P>0.05),VTI2与EF具有正相关性(r=0.64,P<0.05)，而VTI2与TAPSE不具有相关性(P>0.05),VTI2与MAPSE具有正相关性(r=0.39,P<0.05)。结论:VTI2可以用来床旁评估心功能，且与MAPSE具有良好的相关性。

关键词：
剑突下切面
心功能
心血管
速度时间积分
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重症超声是针对患者进行问题导向的评估过程，是血流动力学及心功能评估的主要手段[1]。以往评估患者心功能主要在左室长轴切面及心尖五腔心切面，但在临床中常常遇见左室长轴切面及心尖切面声窗显示不佳的重症患者，而这类患者有时仅在剑突下切面能够清楚显示心脏结构。所以，通过剑突下切面评估患者心功能值得探索。本研究比较分析了剑突下切面主动脉速度时间积分(VTI)与常规的心功能评价指标的相关情况，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院重症医学科2018年12月至2019年3月收治的65例患者，其中男性37例，女性28例，平均年龄53.5岁。纳入标准:18岁及以上能清楚显示剑突下主动脉切面的患者;排除标准:(1)陈旧性或急性心肌梗死，超声提示心肌有节段性室壁运动异常患者，或存在室壁瘤患者;(2)因肺气肿或其他原因致左室长轴切面及心尖五腔心切面不能清楚显示的患者;(3)心脏瓣膜病或瓣膜有赘生物患者;(4)严重心律失常患者。

1.2仪器和方法

采用美国SonoSiteM-Turbo便携式彩色超声诊断系统，探头频率5.0～1.0MHz。参考重症超声临床应用技术规范进行数据测量[2]。在患者标准的胸骨旁左室长轴切面、二尖瓣腱索水平，将M型超声的取样线垂直于室间隔和左室后壁，测量左室舒张末内径(LVED)和左室收缩末期内径(LVES)，计算出射血分数(EF)[3];然后在心尖四腔心切面应用M型超声将取样线通过左室侧壁二尖瓣环处测量二尖瓣环的移动距离，即二尖瓣位移(MAPSE)，同样方法，将取样线置于右室侧壁三尖瓣环测量三尖瓣环位移(TAPSE);在心尖五腔心切面，将脉冲多普勒取样容积线放置于主动脉瓣平面下5mm左右处，取样线尽量平行于血流方向，两者间夹角不超过20°，得到左室流出道血流频谱，为中空、窄峰、形态一致的三角形，并描记出左室流出道速度时间积分(VTI1)图像;若血流速度过快无法探及选用连续多普勒模式，则为实心、稍圆钝的三角形;最后在剑突下主动脉切面，利用脉冲多普勒得到主动脉血流频谱，并描记出主动脉速度时间积分(VTI2)。超声操作者均是参加过重症超声培训班并取得合格证书的医师。然后通过自身配对设计的t检验比较VTI1与VTI2的差别，分析VTI2与EF及TAPSE及MAPES的相关性。

1.3统计学方法

采用SPSS24.0统计软件进行数据统计分析。VTI1与VTI2的比较采用配对t检验，VTI2与EF、TAPSE及MAPES的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有患者VTI1与VTI2比较，差异无统计学意义(t=2.10,P>0.05)。VTI2与EF具有正相关性(r=0.64,P<0.05),VTI2与MAPES具有正相关性(r=0.39,P<0.05)，而VTI2与TAPSE无明显相关性(r=0.19,P>0.05)。

3、讨论

超声具有实时、动态监测的特点，近年来，重症超声的发展已步入临床快车道，对于重症患者心功能的评估，重症超声显得尤为重要。心输出量与每搏量和心率有关，可以简单地理解在某种程度上每搏量与心功能相关。每搏量的测量方法很多，应用最广泛、最方便的还是通过多普勒超声技术测量左室流出道的血流速度时间积分和直径来得到，因为左室流出道的直径不会急剧变化，所以，左室流出道的血流速度时间积分与心脏每搏量相关，主动脉VTI的变异与每搏量的变异成比例，而临床上也常用VTI的变异率来预测容量的反应性[4,5]。然而，临床上因为某些原因床旁超声不能清楚显示心尖五腔心切面，例如肺气肿患者、体位摆放困难者，导致左室流出道血流的测量变得困难，而在剑突下切面有时能清楚显示主动脉切面。VTI的测量部位包括主动脉瓣环、升主动脉窦、升主动脉近端、升主动脉远端及降主动脉等，但主动脉瓣环被认为是测量主动脉速度时间积分比较理想的部位。有研究显示主动脉VTI也能反映心功能预测容量反应性[6]。本研究测量了剑突下主动脉切面的VTI，经比较与心尖五腔心切面测量的VTI无明显差别，所以心尖五腔心左室流出道的VTI无法获得时可以使用剑突下主动脉切面的VTI来代替评估心脏每搏量，但是对伴有主动脉瓣狭窄或关闭不全这些会影响血流速度的患者可能就不适用了。

EF是心脏每次收缩时，左室射血量占左室舒张末期容积的百分数，是最常用的反映心脏收缩功能的指标。本研究中，VTI2与EF具有相关性，但在某些心功能不全患者，尤其是左室明显增大的患者，例如扩心病患者，虽然每搏量在正常范围，实际上心功能已经有下降，因为大心室比小心室达到相同每搏量所需的射血分数要低。所以临床实际工作中需要正确看待VTI与EF的关系。

右心的主要运动是纵向收缩，表现为在收缩期可观察到的游离壁基底部分向心尖的方向移动。次要运动是径向收缩，表现收缩期可见的心肌增厚。与左心不同，由于右心的心肌纤维并非环状排列，故右心的径向缩短是微不足道的，而左心的纵向收缩及径向收缩都同等重要。TAPSE仅代表了右心单一节段心肌的运动，即使TAPSE相对正常，但仍有可能出现右心功能不全。TAPSE与MAPSE都是反映右心与左心各自在纵轴方向的收缩能力。因此，TAPSE及MAPSE只能看作是反映心脏局部的收缩指标，有人研究在心肌梗死患者中TAPSE越小，死亡风险越高[7]。也有研究证明TAPSE与通过心脏核磁获得的右心室射血分数具有很好的相关性，并且可以预测远期死亡率[8]。虽然有研究显示TAPSE与胎儿及成人的右心功能均具有很好的相关性[9,10,11]，但仍不能作为左心或者心脏整体的评估指标。本研究中VTI2与TAPSE无明显相关性，也说明了评价右心功能局部指标TAPSE不能代替反映心脏整体收缩的指标。已有研究证实MAPSE与左心室整体功能的其他指标包括每搏量具有良好的相关性[12]。本研究显示VTI2与MAPSE及EF均具有正相关性，在一定程度上说明VTI2可以用来评估每搏量及心功能。

综上所述，VTI2可以用来评估心功能，与MAPSE具有良好正相关性，但临床需正确看待VTI2与EF的关系，评价心脏局部功能的指标TAPSE不能用来评估左心或者心脏的整体功能。

参考文献：

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