摘要:目的:比较基层医院开展经腹腔途径腹膜前补片植入术(TAPP)与前入路腹股沟疝后壁修补术的临床疗效。方法:回顾性分析本院2017年10月至2019年1月收治的138例成人腹股沟疝患者的临床资料,其中TAPP70例,Lichtenstein术68例,比较两组术中及术后相关指标。结果:两组均成功完成手术。两组手术时间、术中出血量及术后首次下床活动时间的差异无统计学意义(P>0.05);TAPP组术中发现隐匿疝多于Lichtenstein组(P<0.05),术后住院时间显著短于Lichtenstein组(P<0.01),术后异物感、术后慢性疼痛发生率低于Lichtenstein组(P<0.05)。结论:相较于Lichtenstein手术,TAPP更易发现隐匿疝,术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短,是基层医院可行的腹股沟疝修补术式。
早在1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片植入术。近年来,随着腹腔镜技术的日益成熟,腹腔镜腹股沟疝修补术成为临床常用的治疗腹股沟疝的术式。McCormack等[1]证实LIHR是安全、有效的。本研究回顾性分析138例成人腹股沟疝患者的临床资料,比较TAPP和前入路腹股沟疝后壁修补术的术中及术后相关指标,旨在探讨TAPP术式在基层医院开展的可行性,现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
男130例,女8例,年龄23~80(59.00±12.58)岁。其中70例患者采用TAPP术式,68例患者采用Lichtenstein术式。根据中华医学会外科学分会分型标准[2]:138例共176个疝,Ⅰ型疝16个,Ⅱ型疝120个,Ⅲ型疝32个,Ⅳ型疝8个;其中复合疝38个,难复性疝5个。
1.2纳入与排除标准
纳入标准:(1)患者均经彩超检查确诊,腹股沟疝患者的诊断依据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组指定的《成人腹股沟疝、股疝治疗方案(修订稿)》中的相关标准[3];(2)研究经我院伦理委员会批准。排除标准:(1)存在手术禁忌证;(2)全身器质性疾病;(3)严重精神异常;(4)拒绝配合者。
1.3手术方法
手术与麻醉均由同一组医师完成;TAPP组患者均采用全身麻醉,Lichtenstein组均采用持续硬膜外麻醉。
1.3.1TAPP组
手术材料选择自固定聚丙烯和聚乳酸复合补片(15cm×9cm);手术方式按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》[4]的步骤行TAPP。手术步骤:患者仰卧位,麻醉满意后消毒铺巾;在脐下缘做约10mm的切口,切开皮肤,置入气腹针,建立气腹,气腹压设置为12mmHg(1mmHg=0.133kPa),经此孔置入10mmTrocar,置入腹腔镜,连接监视系统,探查腹腔,确认疝的数量及种类,在腹腔镜监视下于患侧脐水平腹直肌外缘置入5mmTrocar,若为双侧疝,在脐对称位置放置另一5mmTrocar;若为单侧疝,在脐对称位置下2cm处置入另一5mmTrocar,回纳疝内容物,探查疝囊大小,若疝囊未进入阴囊,术中尽可能游离疝囊;若疝囊与周围组织粘连致密或进入阴囊,术中横断疝囊,远端疝囊旷置。于疝环上方约2cm处弧形切开腹膜自同侧脐内侧襞至髂前上棘水平,游离腹膜前间隙,内侧过中线,外侧致髂前上棘,下至耻骨梳韧带下2cm,精索去腹膜化,保护输精管、血管、神经或子宫圆韧带。检查无活动性出血,置入自固定补片,展平后覆盖肌耻骨孔,内侧过中线(若为双侧疝,两张补片于中线处重叠约2cm),外侧到髂前上棘水平腰大肌表面,下方进入Retzius间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节,做全肌耻骨孔修补[5],以3-0可吸收缝线连续缝合切开的腹膜;关闭气腹,直视下拔除各Trocar,观察无活动性出血后关闭各Trocar孔。
1.3.2Lichtenstein组
手术材料选择聚丙烯补片;手术方式均按Lichtenstein术式。手术步骤:患者仰卧位,麻醉满意后消毒铺巾;取腹股沟韧带中点内上方2cm处与耻骨结节连线长约6cm的切口,依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,钝性游离腹股沟管前壁,外侧显露腹股沟韧带及陷窝韧带,内侧显露联合肌腱弓,在腹股沟管后壁近外环口的无血管区域游离精索,纵行分开提睾肌寻找疝囊,未坠入阴囊的疝囊完全游离后还纳入腹腔,坠入阴囊的疝囊横断后近端缝扎、疝囊远端旷置,Ⅱ、Ⅲ型疝的内环口用丝线间断缝合腹横筋膜缩小内环口,取补片放置于精索后方,补片尖端超过耻骨结节2cm并将其与耻骨结节用3-0可吸收缝线缝合固定,外侧与陷窝韧带、腹股沟韧带连续缝合至内环口水平,内侧与联合肌腱弓间断缝合固定,内环口处缝合固定,补片尾部置于腹外斜肌腱膜下间隙,逐层关闭切口。
1.4统计学方法
采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以n(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1两组术中及术后相关指标比较
两组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。TAPP组术中发现隐匿疝多于Lichtenstein组(P<0.05),术后住院时间显著短于Lichtenstein组(P<0.01)。见表1。
2.2两组术后并发症发生率比较
TAPP组术后异物感发生率为1.43%、慢性疼痛发生率为1.13%;Lichtenstein组术后异物感发生率为13.24%、慢性疼痛发生率为11.76%。TAPP组术后异物感、术后慢性疼痛发生率低于Lichtenstein组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1两组术中发现隐匿疝、术后住院时间、术后异物感、术后慢性疼痛对比[n(%)]
3、讨论
疝是体内脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位,疝多发生于腹部,以腹外疝为多见。因腹股沟疝可能逐渐长大而影响日常生活和工作,因疝内容物可发生嵌顿或绞窄而威胁病人生命,所以除少数特殊情况外,成年人腹股沟疝均应尽早采取手术治疗。手术包括传统的疝修补术、无张力疝修补术、LIHR。其中,LIHR具有创伤小、术后疼痛轻、局部牵扯感轻、恢复快、复发率低等优点,目前临床应用越来越多[6]。对于双侧腹股沟疝的修补,尤其是多次复发疝或隐匿疝,LIHR更具优势。LIHR有4种:单纯疝环高位结扎术、TAPP、完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)、腹腔内的补片修补术(IPOM)。由于TAPP进入腹腔,更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝;在明确诊断的前提下,应用TAPP手术治疗难复性腹股沟疝是安全、可行的[7];对于疝内容物不易还纳或嵌顿的患者,也利于观察和处理。同时,此术式对设备无特殊要求,常规的腹腔镜手术系统也能开展TAPP手术。
临床外科医生在清楚局部解剖,熟悉腹腔镜操作设备,有一定的腹腔镜基本操作技能,经过上级医院专科培训基地(疝外科中心)正规培训并获得相应资格后,借助教学手术视频、期刊、杂志、学术交流会等多平台、多角度学习,在上级医师指导下可开展LIHR。TAPP较TEP而言,其操作空间相对更大,局部层次更易暴露及辨认,一般初学者可选择从TAPP做起,可以尽快地掌握腹腔镜下腹股沟区的解剖,降低手术难度,训练手术技巧,待积累一定手术经验后再开展TEP[8],从而减少手术相关并发症和降低疝的复发率。开展TAPP初期,尽可能选择身材中等、脐耻连线>10cm的患者;画眉线时在内环口上2cm左右,向下游离腹膜相对较易;游离腹膜前间隙时尽可能先游离Bogros间隙和Retzius间隙,一定要注意保护“死亡冠”,再游离疝囊;游离疝囊时尽可能完整游离疝囊,若疝囊坠入阴囊,也可选择横断疝囊,疝囊远端旷置、近端缝合关闭缺损;若为女性患者,应尽可能保留子宫圆韧带,若子宫圆韧带与腹膜粘连致密,则可以在子宫圆韧带两侧切开腹膜,与“眉线”形成“T”字切口;游离腹膜时范围一定要足够,下缘腹膜前间隙游离超过补片下缘1cm,避免置入补片后空间不足致补片边缘卷曲,增加术后疝的复发率;放置补片前仔细检查创面有无出血;直疝的疝囊回纳后,可将增厚的腹横筋膜(假性疝囊)拉出后固定于耻骨梳韧带或陷窝韧带以减少血清肿的发生[9];Simons等[10]报道,原发性腹股沟疝血清肿的发生率为0.5%~12.2%。若斜疝内环口直径>3cm,则荷包式缝合或连续缝合,缩小内环口。将自固定补片塑形似烟卷,自上而下似“放窗帘”展开补片;关闭腹膜时将针塑形似船形,先下后上的顺序连续缝合腹膜,仔细检查游离的腹膜,若有缺损,则必须缝合关闭,避免术后出现肠粘连、肠梗阻、肠漏等严重并发症;术后常规予以疝气带固定数周,减轻患者腹股沟区不适感,也可起到压迫效果,促进游离的创面、远端旷置疝囊的粘连及愈合,减少血清肿的发生。
综上所述,TAPP是一种腹股沟疝的微创治疗术式,其术后恢复快,住院费用相对低廉,是老百姓愿意接受的一种手术方式。特别在基层医院,TAPP更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝,可避免患者短期内再手术的风险;同时具备术后恢复快,总体并发症和复发率较低,住院时间短等优势。因此,TAPP是基层医院可行的腹腔镜腹股沟疝修补术式,值得推广应用。
参考文献:
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