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Gd-EOB-DTPA增强MRI应用于CT不典型强化肝硬化结节的诊断价值

2020-07-22 332 上传者：管理员

摘要：目的:评估Gd-EOB-DTPA增强MRI对CT不典型强化肝硬化结节诊断价值。方法:回顾性分析112枚CT增强检出的不典型肝硬化结节，并在1周内行Gd-EOB-DTPA增强检查。最终79枚结节病理诊断为肝癌(HCC),33枚结节诊断为异型增生结节(DN)。分析这些结节的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现及诊断效能。结果:DN和HCC在T1WI、T2WI、动脉期高强化、动态增强“速升速降”征、门脉期廓清及肝胆期的表现存在显著性差异(P<0.05或P<0.01)。T2WI诊断112枚结节的敏感度和特异度分别为60.8%、87.9%,T1WI的敏感度和特异度分别为38.0%、87.9%，动态增强“速升速降”征的敏感度和特异度分别为17.7%、100.0%，动脉期高强化+肝胆期低信号的敏感度和特异度分别为47.1%、100.0%。结论:Gd-EOB-DTPA增强MRI能提高CT不典型强化肝硬化结节的诊断准确率。

关键词：
CT
异型增生结节
磁共振成像
肝癌
肿瘤
钆塞酸二钠
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肝细胞癌是世界上最常见的原发恶性肿瘤，致死率仅次于肺癌和胃癌[1]。中国作为病毒性肝炎、肝硬化和HCC的高发区，每年死于HCC达20余万人，发病率和死亡率均居世界之首。2014年美国放射学会发布的肝脏病变影像分类方法及美国肝脏疾病研究协会发布的HCC诊治指南，均将肝脏内>1.0cm的结节动脉期明显强化、门脉期快速廓清(即对比剂“速升速降”)作为诊断HCC影像学标准，但临床工作中此标准对于小HCC(≤3cm)或不具有典型血供特征的HCC的诊断仍具较大挑战性，该类病灶仍需活检或随访证实。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是一种双功能MRI对比剂，可以采集动态期图像，显示病灶的血供情况，同时可进行肝胆期成像，评估肝细胞功能，从而提高HCC检出率。本研究探讨了在CT动态增强表现不典型的肝硬化结节行Gd-EOB-DTPA增强的诊断价值，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

不典型肝硬化结节的入选标准:(1)在动态CT图像上测量的大小满足要求(1cm≤肿瘤直径≤3cm);(2)动脉期明显强化，在静脉/平衡期无明显的对比剂廓清或动脉期弱强化，静脉/平衡期的密度低于邻近肝实质，当有多枚不典型结节(>3枚)时取直径最大的3个病灶研究。共纳入我院2015—2018年间行CT增强检出不典型肝硬化结节且无恶性肿瘤病史肝硬化患者71例(男52例、女19例，年龄45～68岁，中位年龄59岁)进行回顾性分析，并在1周内行Gd-EOB-DTPA增强检查。HCC诊断由组织病理确定，异型增生结节(DN)的诊断由病理活检或在随访中大小或强化方式是否改变确定。

1.2方法

1.2.1CT检查

采用西门子64排螺旋CT扫描系统行上腹部平扫、增强扫描。扫描参数:管电压120kV，管电流300mA，扫描准直器0.625mm，螺距0.16～0.2，层厚5mm，重建层厚、层间隔1.25mm，矩阵512×512。采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘海醇注射液(350mgI/ml)，流率3.5ml/s，剂量为75～100ml。注射对比剂后分别在25s、60s、120s获得动脉期、门静脉期和平衡期3期增强图像。

1.2.2MRI检查

采用SignaHDxt3.0T磁共振仪，使用ASSET序列为呼气末屏气扫描，所有病例均行MR平扫、DWI及增强LAVA动态多时相扫描，扫描位置包括轴位、冠状位，所用序列，T1WI:TR=180ms,TE=2ms，层厚8mm，间隔2mm;T2WI:TR=6000ms,TE=90ms，层厚8mm，间隔2mm;LAVA:TR=3.9ms,TE=1.8ms，层厚4.4mm，层间隔0mm,FOV40cm×38cm，矩阵512×512。LAVA三维动态增强扫描，动脉期19～22s，门静脉期55～60s，平衡期180s，肝胆期为注射对比剂后20min后完成全肝扫描。Gd-EOB-DTPA注射方法:10ml预装注射器，经肘静脉团注，剂量为0.1ml/kg，注射速率为1.0～1.5ml/s。

1.3图像分析

由2名经验丰富的高年资影像医师阅片评价和记录所有患者的MRI、CT征象，意见不一致时进行讨论以确定最终结果。观察病灶大小、各序列信号强度、增强扫描动脉期强化特点。病灶大小的测量，在横断面像取最大前后径与最大左右径的平均值，重复3次。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。诊断效能评价通过计算敏感性、特异性、阳性和阴性预测值等，并计算受试者工作特征(ROC)曲线下的面积。分类变量比较采用χ2检验;连续变量采用独立t检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病灶检出

71例患者的CT增强检查中，不典型肝硬化结节>3枚者3例(4.23%),3枚者5例(7.04%),2枚者25例(35.21%),1枚者38例(53.52%)。最终112枚结节纳入研究，85.71%(96/112)结节性质由组织病理学诊断，另16枚结节诊断根据其大小及CT或MRI强化方式在3个月或更长的随访中无明显变化诊断为DN。这112枚结节中，33枚诊断为DN[大小1.0～2.9(1.5±0.4)cm];79枚结节诊断为HCC[大小1.0～3.1(2.1±0.9)cm]，其中28枚(35.44%)为高分化HCC,38枚(48.10%)为中度分化HCC,13枚(16.46%)为低分化HCC。

2.2CT强化特点

纳入研究的CT增强图像不典型肝硬化结节112枚中，表现为动脉期低或等密度(与毗邻肝实质相比)77枚，动态增强动脉期明显强化、门脉期或平衡期未廓清35枚。

2.3Gd-EOB-DPTA信号特点

HCC结节中，有32.14%(9/28)高分化和10.53%(4/38)中度分化的结节在Gd-EOB-DPTA增强肝胆期表现为高信号或等信号，即16.46%(13/79)的HCC结节在CT图像上具有非典型增强模式，同时显示肝胆期非典型特征。HCC和DN在病灶大小、T2WI及T1WI信号特点、动态强化、是否有廓清表现、肝胆期信号等指标存在显著性差异(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1Gd-EOB-DPTA信号特点

2.4Gd-EOB-DTPA-MRI各变量的诊断效能

动态增强“速升速降”征作为HCC诊断标志的敏感性仅为17.7%。动脉期高强化+肝胆期低信号联合诊断指标特异度100.0%，显著高于动态强化特点单一指标。见表2。

表2Gd-EOB-DTPA-MRI各变量的诊断效能(%)

3、讨论

肝硬化结节癌变是个多步骤逐步发展的过程，早期诊断及治疗将显著增加治愈率和延长生存期。CT或MRI常规动态增强对于小HCC，特别是<1cm病灶的诊断较困难，不典型血供的HCC结节需要进行穿刺活检或者动态观察才能确诊[2]。在常规增强CT中表现不典型的肝硬化结节Gd-EOB-DTPA增强的诊断价值目前鲜有研究。本研究使用Gd-EOB-DTPA增强MRI作为补充动态研究，进一步描述CT增强中发现的不典型肝硬化结节，发现HCC病变中只有17.7%CT增强图像中的不典型增强结节可以运用Gd-EOB-DTPA的动态强化特点诊断。然而，当联合Gd-EOB-DTPA动脉期高强化和肝胆期低信号作为诊断HCC的标准，即可使正确识别率从17.7%提高到47.1%，表明两项指标联合诊断可以提高常规CT不典型强化肝硬化结节诊断准确率。

研究发现T1WI低信号是HCC的重要预测因子，与Hussain等[3]的研究结果类似，其显示大多数DN在T1WI上是高信号、等信号，并且大多数HCC病变在T1WI呈低信号。DN在T1WI呈现高信号的原因可能与铜沉积或脂肪变有关。研究发现MRI增强中不典型强化的HCC与DN在T2WI表现有显著差别，与Kim等[4]研究结果一致，其评估CT不典型强化肝硬化结节发现，大部分HCC结节T2WI表现为高信号。HCC结节T2WI表现为高信号组织学上的原因可能与脂肪沉积、细胞密度增加及结缔组织减少相关。不少研究表明慢性肝病背景下的乏血供结节，T2WI高信号是在其随后的肿瘤血管形成的条件中的一个较高风险因素[5,6]。Takechi等[5]研究也表明，在AASLD标准中加入T2WI高信号可提高HCC的检测，尤其是小于20mm的结节。

本研究中，16.5%的HCC结节在肝胆期呈非典型表现(高或等信号)，比之前报道的(5%～10%)要高很多[7,8]。原因可能是本研究中1/3的HCC病变是分化良好的HCC，而分化良好的HCC病变倾向于在肝胆期显示较高信号。经病理证实或随访确诊为DN的33枚结节中，有5个在肝胆期呈低信号，原因可能为DN肝细胞亦存在一定程度的肝功能损害，而在肝胆期不摄取或少量摄取造影剂[9]。因此强调，Gd-EOB-DTPA肝胆期扫描不能与平扫、动态增强等序列分割开来，Gd-EOB-DTPAMRI各序列需联合运用，方能对CT增强检出的不典型肝硬化结节鉴别诊断提供重要依据。本研究也有一些局限性，首先样本较小，接下来需要更大样本量的研究证实;其次，一部分所选病例未经病理证实，可能造成选择性偏差，存在假阴性病例的可能。

综上所述，CT增强不典型强化的HCC与DN结节在Gd-EOB-DPTA增强表现有明显差异，结合动态增强及肝胆期MRI图像的Gd-EOB-DTPA增强能提高对肝硬化背景下小HCC结节的诊断准确率，为临床早期治疗提供帮助，改善患者预后。当肝脏病变强化方式及临床征象不典型时，肝脏Gd-EOB-DTPA增强检查是进一步明确诊断的重要手段。

杨健,柏玉涵.Gd-EOB-DTPA增强MRI对CT不典型强化肝硬化结节的诊断价值[J].现代临床医学,2020(04):261-264.