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下颌阻生齿拔牙术应用巴曲亭及胶原蛋白海绵的效果分析
摘要：阻生牙（impactedteeth）是一类由于其周围存在诸如邻牙、骨或软组织等阻碍物，而导致其仅能部分萌出或者完全不能萌出，并且以后萌出的概率也较低的牙[1]。下颌阻生智齿会造成牙列不齐，邻牙发生龋齿，冠周炎等并发症，影响美观。因此下颌阻生第三磨牙的拔除成为口腔颌面外科门诊最为常见的手术操作之一[2]。拔除下颌阻生第三磨牙的难度较大，极易引发术中及术后多种并发症的发生，科学选取手术方法尤为重要[3,4]。
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在阻生牙的拔除过程中，冠周组织常常会出现不同程度的损伤，而这些富含血管、淋巴管的疏松冠周结缔组织在受到损伤后易出现结构和功能上的改变，表现为面部肿胀、张口受限等[5]。拔牙术后，由于创伤及出血，淋巴管阻塞破坏及反射性痉挛，进而导致淋巴回流受阻，造成局部组织水肿；局部组织内出血，促进炎性因子释放聚集，促使毛细血管壁通透性增加，破坏毛细血管内血压与局部组织间液的渗透压的平衡，致使组织间液回流受阻，形成滞留，加重组织肿胀及炎性反应；创伤、出血及炎症可引起局部的神经功能紊乱，进而加重组织水肿[6]，形成颌面部炎性结节和皮肤淤青。为了减少术后面部肿胀、张口受限等常见并发症，龈沟内切口袋形瓣在拔除下颌中位及低位阻生智齿中效果更佳，对减少拔牙后患者术后并发症，改善拔牙术后生活质量效果良好[7]。另外，拔牙后即刻肌注地塞米松、止血敏能有效预防水肿出血的发生[8]。在阻生牙拔除后，将胶原蛋白海绵填入拔牙窝内，可使术后并发症的发生率有效降低[9]。利用碘仿明胶海绵或盐酸米诺环素复合明胶海绵填塞牙槽窝，可有效降低智齿拔出后干槽症的发生率[10]。术后并发症使患者产生恐惧心理、延误治疗时机并且影响其生活质量，术中和术后并发症的严重程度及患者不适感受到口腔颌面外科医生的广泛重视[11]。临床上常采用止血材料与止血药物[12]，以减少术后出血，减轻局部组织水肿，进而减少面部局部炎性结节与皮肤淤青发生。本研究选取2017年11月—2018年10月在吉林大学口腔医院行下颌阻生齿拔除术患者168例，随机分为4组：常规组、巴曲亭组、医用胶原蛋白海绵组及巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组。现总结报道如下。
1、病例与方法
1.1病例资料
选取2017年11月—2018年10月在吉林大学口腔医院行下颌阻生齿拔除术的患者168例，患者年龄为18-37岁，拔牙前均进行曲面体层片检查，下颌第三磨牙中低位近中或水平阻生。随机分为常规组、医用胶原蛋白海绵组、巴曲亭组及巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组。常规组42例，阻生牙拔除术后仅进行常规处理。医用胶原蛋白海绵组42例，下颌阻生牙拔除术后，在拔牙窝内填入医用胶原蛋白海绵。巴曲亭组40例，下颌阻生牙拔除术后，在拔牙窝内填入巴曲亭粉末。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组44例，下颌阻生牙拔除术后，将巴曲亭粉末及医用胶原蛋白海绵填入拔牙窝内。4组排除标准：(1)存在拔牙禁忌证的患者，如患者患有高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、造血系统疾病等，以及处于妊娠期或月经期的女性等不可进行拔牙的患者；(2)近1周内出现急性智齿冠周炎的患者；(3)对胶原蛋白产品或巴曲亭过敏者[13]。本研究经吉林大学口腔医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。4组患者一般资料具有可比性，见表1。
1.2方法
患者术前常规拍摄曲面体层片，根据曲面体层片明确下颌第三磨牙的阻生类型，判断患牙与下颌神经管的位置关系，进行阻力分析，制定手术拔除计划。常规组患者术前复方氯己定含漱液含漱1-2分钟，常规消毒，麻醉方法选择为一次行下牙槽、舌、颊阻滞麻醉，麻醉药物为2%利多卡因注射液，待阻滞麻醉起效后，颊侧龈颊沟和远中牙龈处追加浸润麻醉，麻醉药物为2%利多卡因（含去甲肾上腺素1∶100000），以减少术中软组织切口出血，保持术野清晰。切开黏骨膜直达骨面，由近中切口沿骨面翻瓣，适当暴露颊侧及远中骨面。利用高速涡轮机去骨。采用增隙、分牙等方法去除阻力。拔除患牙。清理拔牙创，刮除炎性肉芽组织，生理盐水冲洗拔牙窝，使整个拔牙窝内充满血液，然后进行缝合和咬棉止血。医用胶原蛋白海绵组患者进行上述相同拔牙操作，生理盐水冲洗拔牙窝后，将大小合适的医用胶原蛋白海绵（奇特邦，国械注准20153640906，规格50mm*50mm*5mm）放入拔牙窝内，使血液覆盖医用胶原蛋白海绵，然后进行缝合和咬棉止血。巴曲亭组患者进行上述相同拔牙操作，生理盐水冲洗拔牙窝后，将注射用矛头蝮蛇血凝酶粉末（0.25单位）放入拔牙窝内，使血液充满拔牙窝，然后进行缝合和咬棉止血。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组患者进行上述相同拔牙操作，生理盐水冲洗拔牙窝后，将大小合适的医用胶原蛋白海绵（同前）包裹注射用矛头蝮蛇血凝酶粉末（同前）放入拔牙窝内，使血液覆盖医用胶原蛋白海绵，然后进行缝合和咬棉止血。术后静点克林霉素3天，0.3g/次，2次/日。
表14组患者的一般资料
1.3观察指标
4组患者拔牙术后第1、3、5、7天的疼痛程度及肿胀程度，以及术后干槽症、张口受限、颌面部皮肤淤青、炎性局限性肿块和其他并发症的发生情况。用皮尺测量患者患侧耳屏点至同侧颏下点皮肤表面连线的距离，同侧耳屏点至同侧口角皮肤表面连线的距离，同侧下颌角至同侧眼外眦皮肤表面连线的距离，同侧下颌角至同侧口角皮肤表面连线的距离，得出四段距离之和，肿胀程度用术后与术前距离之和的差值代表。术前与术后的开口度差值代表张口受限程度。将患者术后疼痛分为自发痛及吞咽痛。牙拔除术后休息状态下的疼痛为自发痛，吞咽时的疼痛为吞咽痛。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评判[14]，在纸上绘制出一条10cm长的水平直线，标出0-10以代表疼痛的程度，数值越大代表疼痛越剧烈，让患者根据自我对疼痛的感觉，在水平直线上做出记号。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0软件包处理数据，计量资料以x—±s表示，并采用方差分析，若方差不齐则采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.14组患者拔牙后第1天和第3天疼痛情况比较
将疼痛VAS评分0分规定为无痛，1-3分规定为轻度疼痛，4-6分规定为中度疼痛，7-10分规定为重度疼痛。术后第1天及第3天，巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组、医用胶原蛋白海绵和巴曲亭组患者自发痛及吞咽痛程度差异无统计学意义，但均低于常规组（P<0.05），见表2-5。
2.24组患者拔牙后第1天及第3天开口受限程度比较
拔牙术后第1天，巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组患者开口受限程度与巴曲亭组相比，差异无统计学意义，但两组均小于医用胶原蛋白海绵组及常规组（P<0.05）。拔牙术后第3天，巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组患者开口受限程度小于医用胶原蛋白海绵组及常规组（P<0.05），但与巴曲亭组差异无统计学意义，巴曲亭组小与常规组（P<0.05），但与医用胶原蛋白海绵组差异无统计学意义。见表6。
2.34组患者拔牙后第3天肿胀程度比较
巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组患者拔牙术后第3天肿胀程度，小于巴曲亭组、医用胶原蛋白海绵组及常规组（P<0.05）。巴曲亭组及医用胶原蛋白海绵组差异无统计学意义，但均小于常规组（P<0.05），见表7。
表24组患者拔牙后第1天自发痛情况
表34组患者拔牙后第1天吞咽痛情况
表44组患者拔牙后第3天自发痛情况
表54组患者拔牙后第3天吞咽痛情况
2.44组患者拔牙后第7天颌面部炎性结节或淤青发生情况比较
巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组拔牙后第7天发生颌面部炎性结节或淤青率小于巴曲亭组及医用胶原蛋白海绵组及常规组（P<0.05）。巴曲亭组及医用胶原蛋白海绵组差异无统计学意义，但均小于常规组（P<0.05）。详见表8。
表64组患者拔牙后第1天及第3天开口受限程度
表74组患者拔牙后第3天肿胀程度
表84组患者拔牙后第7天颌面部炎性结节或淤青的发生率
3、讨论
本研究采用的注射用矛头蝮蛇血凝酶是由巴西矛头蝮蛇蛇毒中分离提取的一种酶性止血剂。其具有以类凝血酶样作用为主及类凝血激酶为辅的双重药理作用[15]。在未受损的血管内皮中既没有促进血小板聚集并释放PF3，亦不激活凝血酶原转变为凝血酶，故在未受损的血管内无凝血作用[16]，且其具有促进纤维蛋白I单体形成易被机体降解的复合物的作用，故其对机体的凝血系统功能无明显影响，可有效减少弥漫性血管内凝血、血栓等不良反应的发生，有较高的安全性[17,18]。本研究采用的医用胶原蛋白海绵与人体胶原蛋白相仿，由牛跟腱进行生物提纯后制得的无菌可降解材料[19]。下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔颌面外科门诊最常见的手术操作之一[20]，术后疼痛、颌面部肿胀、开口受限等是拔牙术后最为常见的术后不良反应[21]。Kirk等[22]指术后局部组织水肿并波及咬肌和颞肌，可产生成机械阻力并造成肌腱反射性痉挛，最终导致开口受限。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵可作为含有止血药物的组织充填物在拔牙术后填充至拔牙窝内，促使新生组织替代原有组织，不仅可以起到更加显著的止血作用，进而减少组织水肿，减少张口受限等术后并发症，还有利于术后创口愈合，降低患者术后不适感及恐惧感，提高患者生活质量。
本研究结果显示，术后第1天及第3天，巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组、医用胶原蛋白海绵和巴曲亭组患者自发痛及吞咽痛程度差异无统计学意义，但均低于常规组（P<0.05）。由于存在部分患者过于恐惧疼痛，预防性使用止痛药，个体对疼痛耐受度存在差异，且疼痛值为个人主观指标，并非客观测量值。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组拔牙后第1天及第3天开口受限程度低于医用胶原蛋白海绵组及常规组，说明巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵可有效减轻术后张口受限程度。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组拔牙后第3天肿胀程度小于医用胶原蛋白海绵组、巴曲亭组及常规组，说明巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵可有效减轻术后肿胀。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵组拔牙后第7天发生颌面部炎性结节或淤青率小于巴曲亭组、医用胶原蛋白海绵组及常规组，说明巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵可有效减轻术后组织内出血及局部炎症。分析原因，可能是巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵，较单纯使用医用胶原蛋白海绵，不仅可使牙槽窝骨壁受压部位接触，迅速形成血痂，减少拔牙窝内的血液渗漏，也可减少软组织内血液渗出，进而减少中性粒细胞等受趋化释放炎性因子，减少其导致的周围血管扩张及渗透性增加，减轻周围软组织肿胀，进而减轻术后局部炎症反应。且较单纯使用巴曲亭药物效果持续较长，不仅更大程度上减少术后出血，还可使血凝块得到有效保护，拔牙创口得到有效隔离，激活诱导生长因子，有利于肉芽组织生成，加速创口愈合。巴曲亭联合医用胶原蛋白海绵减少术后组织出血，进而减轻组织水肿及炎症反应，致使开口受限程度减轻及颌面部炎性结节和皮肤淤青减少。
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