小儿脑瘫（CP）是指处于发育期的胎儿或婴幼儿因脑神经元非进行性受损或发育缺陷所致的一组持续存在的中枢性运动发育障碍和姿势异常综合征[1]。国内报道的患病率为2.09‰～2.75‰[2,3,4]，若不能及早识别和积极干预，将给患儿家庭、社会带来沉重的负担。目前针对CP尚无特效治疗手段，但早期针对性康复训练可促进患儿大脑神经发育和功能重塑[5,6]。神经生长因子（NGF）具有营养、修复和保护神经的多重生物学作用，已广泛应用于CP患儿的治疗，临床一般采用肌内注射或静脉滴注全身性给药方式[7]，但药物到达病灶部位时药效已明显降低，疗效不佳[8]。因此，有必要探寻更为科学的NGF给药途径。本研究观察穴位注射鼠神经生长因子（mNGF）对CP患儿神经发育的影响，并通过脑血流动力学和脑代谢物的无创检测探讨其治疗机制，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

全部63例为2016年7月至2018年9月焦作市妇幼保健院儿童康复科确诊的CP患儿。按照纳入先后顺序编号1-63，采用SPSS19.0统计软件产生63个随机数字，对应入选患儿编号，随机数字排序1-32的患儿为观察组（32例），排序33-63的患儿为对照组（31例）。本研究经焦作市妇幼保健院伦理委员会审批通过（伦理批号：JZFYBJYLLWYH-2016-6）。

1.2诊断标准

符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》[9]CP的诊断标准。必备标准：(1)运动发育水平落后于正常同龄儿，表现为肢体活动不对称，头控、爬、坐、立、行、抓物等运动功能障碍；(2)反射、肌张力和肌力发育异常。附加标准：(1)存在CP相关的高危因素，如孕前期母体流产史、孕期母体先兆子痫、感染、药物滥用、早产、围生期惊厥、黄疸、缺血缺氧、低血糖、婴幼儿期脑损伤等；(2)头颅MRI或CT等影像学检查证实脑白质、皮质和深部灰质损伤，脑发育畸形等[10]。

1.3纳入标准

(1)符合CP诊断标准；(2)年龄6个月～6岁；(3)粗大运动功能分级系统（GMFCS）Ⅰ～Ⅳ级；(4)患儿家属知情同意，愿意配合本临床观察。

1.4排除标准

(1)GMFCS分级Ⅴ级者；(2)癫痫或其他严重精神疾病者；(3)接受矫形或周围神经手术者；(4)存在皮肤破损、过敏、炎性反应等穴位注射禁忌证者。

1.5脱落与剔除标准

(1)患儿或家属不配合，未按要求完成治疗者；(2)疗效不佳中途主动退出者；(3)检查资料不全，影响疗效判断者。

2、治疗方法

2.1基础治疗

两组均依照《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第十部分》[11]进行综合康复训练，包括竖头、翻身、爬行、坐位、站立和行走训练等运动疗法，及语言疗法、作业疗法、引导式教育。综合康复训练在医院小儿康复治疗中心进行，由固定的康复治疗师负责完成，每次30min，每天1次，每周5次，治疗6个月。

2.2对照组

采用mNGF[厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字20120608，剂量18µg（≥9000AU)],18µg溶解于2mL0.9%氯化钠注射液，于臀大肌肌内注射。

2.3观察组

采用穴位注射mNGF，取穴：心俞、肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、神庭、百会、风府、大椎、腰阳关、命门。操作：患者取俯卧位，mNGF用量和溶解方式同对照组，采用一次性2mL注射器，每次交替选取5～6个穴位，局部常规消毒，直刺或平刺，上下提插行平补平泻法，待针下有得气感后，回抽无回血，每穴缓慢注入0.3～0.5mL，拔针后用无菌棉签局部按压1min。

两组均于上午8:00-9:00注射治疗，隔日1次，持续治疗6个月。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1)GMFCS分级：采用中文版GMFCS[12]评定粗大运动功能发育状况，将脑瘫患儿分为<2岁、2～4岁、>4～6岁、>6～12岁4个年龄组，每个年龄组的粗大运动功能从最好到最差分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5个级别。鉴于粗大运动功能发育水平随年龄而变化，GMFCS与年龄相联系能更客观地反映CP患儿粗大运动功能的发育情况和受损严重程度[13]。中文版GMFCS在国内已广泛应用于CP患儿粗大运动功能发育的评估[14]，评价者间信度（ICC）为0.79～0.91[15]。以治疗前GMFCS分级为参照，治疗后GMFCS达Ⅰ级或递减2个级别为粗大运动功能发育良好，递减1个级别为改善，级别未改变为较差。

(2）粗大运动功能评估量表88项（GMFM-88）评分[16,17]:GMFM-88分为5个功能区，每个功能区按百分制进行标化，总分为5个功能区标化分之和，评分越高表明患儿粗大运动功能越好。GMFM-88具有良好的重测信度，克朗巴哈系数（Cronbach'sα）=0.910～0.960[18]。于治疗前（T0），治疗2个月（T2）、4个月（T4）和6个月（T6）时各评定1次。

(3）脑血流动力学：采用荷兰飞利浦EPIQ5型彩色多普勒超声仪检测，经颞窗及枕骨大孔窗水平检测大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）的收缩期峰流速（Vs）、平均血流速（Vm）和血管阻力指数（RI），以了解脑血流灌注情况。

(4）脑神经生化信息提取：使用MAGNETOMSkyra3.0T磁共振成像系统（德国西门子公司）行磁共振波谱（MRS）检查，PRESS序列，于左右基底节、左右丘脑，侧脑室前、后角旁白质各选择1个目标体素，自带波谱软件系统识别N-乙酰天门冬氨酸（N-acetylaspartate,NAA）、胆碱复合物（choline,Cho）、乳酸（lactate,Lac）和肌酸（creatine,Cr)4种脑代谢物波峰曲线，计算波峰曲线下面积，以代谢相对稳定的Cr水平为参照，获得NAA/Cr、Cho/Cr、Lac/Cr相对值。

3.2统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；有序等级资料采用有序回归（ordinalregression）分析；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）描述，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney非参数检验，重复测量资料采用一般线性模型（generallinearmodel）分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3治疗结果

(1）两组患儿一般资料比较

观察组纳入的32例患儿中脱落4例（占12.5%，其中主动退出2例，检查资料不全2例），对照组纳入的31例患儿中脱落3例（占9.7%，其中家属依从性差、未完成全程治疗2例，检查资料不全1例），两组各有28例完成本研究。观察组男18例，女10例；年龄8～65个月，平均（18±15）个月；病程3～32个月，平均（10±8）个月；GMFCSⅠ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。对照组男19例，女9例；年龄7～68个月，平均（18±16）个月；病程2～30个月，平均（9±7）个月；GMFCSⅠ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。两组患儿性别、年龄、病程、GMFCS分级一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

(2）两组患儿治疗前后GMFCS分级情况比较

观察组治疗后GMFCS分级较治疗前改善（χ2=10.017,P<0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义（χ2=2.525,P>0.05）。治疗后两组患儿GMFCS分级比较，差异无统计学意义（χ2=0.340,P>0.05）。但从两组的GMFCS分级变化情况来看，有序回归显示观察组粗大运动发育结局倾向于良好至少1个等级的可能性是对照组的3.142倍（P<0.05）。见表1、表2。

表1两组脑瘫患儿治疗前后GMFCS分级情况比较

表2两组脑瘫患儿治疗后粗大运动功能发育状况比较

(3）两组患儿治疗前后各时间点GMFM-88评分比较

治疗前两组患儿GMFM-88评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。Mauchly's球形检验，χ2=8.922,P>0.05，资料满足球形假设，取不校正的SphericityAssumed检验结果。两组患儿GMFM-88评分均呈上升趋势（F时间=8.353,P<0.01），且观察组升高幅度大于对照组（F分组=4.119,P<0.05），时间因素与分组因素的交互作用差异无统计学意义（F交互=1.195,P>0.05），说明分组与GMFM-88评分的时点之间没有相互影响，即观察组与对照组GMFM-88评分随时间变化的趋势大致相同。见图1。

(4）两组患儿治疗前后脑血流动力学参数比较

治疗前两组患儿ACA和MCA的Vs、Vm和RI值比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患儿ACA和MCA的Vs和Vm值均较治疗前升高、RI值降低（P<0.01），且观察组ACA和MCA的Vs和Vm值高于对照组、RI值低于对照组（P<0.05）。见表3。

(5）两组患儿治疗前后脑神经生化指标比较

治疗前两组患儿脑组织NAA/Cr、Cho/Cr和Lac/Cr值比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后两组患儿脑组织NAA/Cr值升高（P<0.01),Cho/Cr和Lac/Cr值降低（P<0.01），且观察组改善幅度大于对照组（P<0.05）。见图2～图4。

图1两组脑瘫患儿治疗前后各时间点GMFM-88评分比较

表3两组脑瘫患儿治疗前后脑血流动力学参数比较

图2两组脑瘫患儿治疗前后脑组织NAA/Cr值比较

图3两组脑瘫患儿治疗前后脑组织Cho/Cr值比较

图4两组脑瘫患儿治疗前后脑组织Lac/Cr值比较

4、讨论

本研究结果显示观察组粗大运动功能发育倾向于良好至少1个等级的可能性是对照组的3.142倍，且GMFM-88评分升高幅度大于对照组，表明mNGF穴位注射较肌内注射能更明显地促进CP患儿的神经功能发育，提高其运动功能，与既往研究[19,20,21]结果类似。治疗后观察组脑血流动力学（Vm、Vs升高，RI降低）和脑内神经物质（NAA/Cr升高，Cho/Cr、Lac/Cr降低）的改善程度均大于对照组，提示mNGF穴位注射较肌内注射更有益于保证脑神经生长发育所需的营养和能量供给，从而促进脑组织生化代谢，实现其结构和功能的重塑。

本研究的特色在于选择mNGF督脉穴与背俞穴注射给药代替常规肌内注射给药，并通过无创检测脑血流动力学和脑生化代谢探讨相关机制。mNGF是一种经典的神经营养因子，具有促轴突生长、髓鞘形成，增加神经递质合成、维持神经元生存、终止特定神经元死亡、自我保护与修复损伤神经等多种生物学效应[22]。mNGF临床给药途径多是全身性的，往往需要较大剂量、多次反复使用才能维持有效浓度，因此易产生一定不良反应。穴位注射疗法是将中医经络腧穴理论与现代解剖学相结合，将小剂量药物注入穴位内以达到治疗的目的，其融合了经络、腧穴、药物等多重作用，使药理效应放大，疗效提升。

中医学认为小儿脑瘫（CP）病位在脑，多因先天不足，髓海空虚；或督脉瘀阻，窍闭神匿；或难产致伤，热毒内陷，气血亏耗，筋脉失养，肢体拘急，废而不举[23]。根据“经络所过，主治所及”的中医经络理论，选取督脉穴和足太阳膀胱经穴作为施治经穴，因督脉为阳脉之海，入属于脑，总督阳经；足太阳膀胱经为阳经之首，直接入脑。肾俞补肾益精以化生脑髓；脾俞、三焦俞运化水谷，益气生血以荣四肢肌肉；肝俞舒筋解痉、滑利关节以缓痉挛拘急；心俞、百会安神益智、醒脑开窍以促认知识物；腰阳关、命门温肾助阳、强腰固膝；大椎、风府、神庭通督调神。从解剖位置来看，背俞穴位置比邻神经根，注入mNGF得气后，药物循经传感直达病变组织，上行转运营养中枢神经元，下行转运加速周围神经纤维髓鞘化，从而发挥药物靶向治疗作用，提高疗效[24]。背俞穴及督脉穴穴位注射时的刺激效应还可诱发神经冲动，兴奋传入相应节段的脊髓后角后上传大脑高位中枢，诱发潜在神经通路的重建，从而恢复低级原始反射中枢和高级中枢对运动功能的控制[25]。

CP患儿的脑部供血明显低于同龄健康儿[26]。研究表明，针灸能改善脑瘫患儿脑血流动力学，可为脑神经细胞生长发育和功能重建提供物质基础，促进大脑发育[27,28]；刺激百会、神庭等头部穴位可改善脑循环[29,30]。多种神经递质和代谢物参与了CP患儿的脑神经纤维髓鞘化过程，NAA是由神经元和轴突中的线粒体合成，通过为脂肪酸合成提供乙酰基参与纤维髓鞘形成，其减少预示着神经元的减少和功能受损[31]。Cho参与神经元和神经胶质细胞的细胞膜磷脂合成代谢，含量随着神经纤维髓鞘化的不断完善而逐渐下降。Lac是脑组织在缺血条件下糖无氧酵解的产物[32,33]。Cr在不同代谢环境下相对稳定，常用作参考值来衡量其他产物的代谢水平。CP患儿因脑缺血缺氧，神经纤维髓鞘化进程受阻，导致深部灰质核团及白质区NAA含量降低，Cho和Lac含量明显升高[34,35]。本研究结果表明，治疗后观察组NAA/Cr值升高、Cho/Cr和Lac/Cr值降低的程度均优于对照组，证明穴位注射mNGF可有效调节脑内生化代谢的平衡，从而促进中枢神经生长发育。

综上，mNGF穴位注射治疗CP较肌内注射能明显提高患儿的粗大运动功能发育，其机制可能是穴位注射疗法叠加了经穴的生理作用与药物的靶向作用，从而改善了脑血流动力学状况和脑神经物质的代谢。因本研究纳入样本较少，且CP的康复治疗是一项长期复杂的系统工程，缺乏长期疗效的追踪随访，后续研究将扩大样本量，进一步评价中远期疗效，并深入探讨mNGF穴位注射作用的机制。

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