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青年艾滋病合并急性心肌炎后急性心肌梗死病例分析报告

2020-08-17 290 上传者：管理员

摘要：同一患者心肌炎、心肌梗死同时出现较为少见,本例同时发生在青年AIDS患者身上更为罕见。文献报道AIDS患者冠心病的发病率为普通人群的1.5倍(男性为1.4倍,女性为2.7倍)[1,2]。HIV感染容易发生冠心病的主要机制为:①HIV可以影响血脂代谢,能够升高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)从而导致动脉粥样硬化[3];②HIV可以通过激活蛋白激酶导致血管内皮细胞凋亡,从而产生内皮功能障碍[4];③HIV感染者长期处于高凝状态,从而增加冠状动脉血栓形成的风险[5];④长期抗逆转录病毒疗法也可以增加冠心病的风险[6,7]。

关键词：
冠心病
急性心肌梗死
急性心肌炎
病例分析
艾滋病
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1、病例资料

患者,男性,26岁,因“咽痛、发热2d”于2019年2月22日于天津医科大学总医院就诊。当时体检:体温39.1℃,咽部红肿,余未见异常;血常规:白细胞11.1×109/L,红细胞5.34×1012/L,血小板170×109/L,血红蛋白161g/L;超敏C反应蛋白43.2mg/L;降钙素原<0.04ng/ml;电解质、大便常规、尿常规、动脉血气分析均未见明显异常。当时考虑“上呼吸道感染”,给予“抗感染”、对症治疗。患者自行服用退热药后出现皮疹,予以抗过敏治疗后好转。

2019年2月24日23时患者出现胸痛、心悸,心电图示“窦性心律,完全性右束支传导阻滞,Ⅱ、avF、V2～V6导联ST段抬高0.05～0.3mV”(图1),就诊于天津市胸科医院,查肌酸激酶863U/L(正常值25～129U/L),肌酸激酶同工酶61.1ng/ml(正常值0～4.3ng/ml),肌红蛋白365ng/ml(正常值0～107ng/ml),肌钙蛋白I9.07ng/ml(正常值<0.05ng/ml),HIV抗体阳性,EB病毒、巨细胞病毒阳性。冠状动脉CTA示前降支近段非钙化斑块,管腔中度狭窄(图2)。超声心动图示:各房室腔内径正常,射血分数45%,左室前间壁、间隔运动幅度减低,三尖瓣轻度反流,左室收缩功能减低。考虑诊断:急性心肌炎获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。

为进一步诊治转至天津市传染病医院。给予齐多拉米双夫定联合依非韦伦,应用3d后患者出现皮疹,立即停用抗病毒治疗。2019年3月13日患者再次出现胸痛,持续2h不缓解,复查心电图示:窦性心律,完全右束支传导阻滞,Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.05～0.1mV(图3)。考虑:急性前壁、高侧壁心肌梗死?

为进一步诊治转诊至我院。入院后复查心电图未见明显变化。考虑诊断:急性前壁、高侧壁心肌梗死?立即给予完善冠状动脉造影,术中见:前降支分出第一对角支后完全闭塞,给予血栓抽吸后血流恢复,残余狭窄30%未给予支架植入(图4～6)。术后给予替罗非班持续泵入48h,同时给予拜阿司匹林、替格瑞洛联合抗血小板治疗,阿托伐他汀调脂,倍他乐克控制心率、降低心肌耗氧等治疗。心肌酶酶峰:肌酸激酶1934.4U/L,肌酸激酶同工酶226.8ng/ml,肌钙蛋白I44.7ng/ml。入院后第10天,复查冠状动脉造影,术中见前降支近段动脉硬化,未见明显狭窄(图7)。完善血管内超声可见前降支存在动脉粥样硬化斑块(图8)。超声心动图示:射血分数58%,各房室腔大小正常,室间隔心尖段及左室前壁运动幅度减低,三尖瓣轻度反流。治疗13d后患者病情好转出院。出院时用药:拜阿司匹林100mg/d,替格瑞洛180mg/d,倍他乐克95mg/d,阿托伐他汀20mg/d。出院后随访3个月,心功能稳定,未出现胸痛不适,超声心动图示:射血分数60%,各房室腔大小正常,室间隔心尖段、左室前壁略变薄,运动幅度轻度减低,三尖瓣反流(轻度)。

图12019年2月24日发病时心电图

图22019年2月25日前降支CT影像

图32019年3月13日就诊我院时心电图

图42019年3月13日急诊冠状动脉造影

图5从前降支抽吸出的血栓

2、讨论

本例患者为年轻男性,HIV感染时间推测在6年左右,本次以发热为首发症状,发热后出现胸痛,心肌酶升高,当时查冠状动脉CT可见血管狭窄,但未见闭塞,故急性心肌炎诊断明确,但患者又出现胸痛及心电图ST段抬高,故急性心肌梗死诊断成立,冠状动脉造影符合急性心肌梗死的诊断,血管内超声可见血管内斑块。AIDS患者存在于年轻男性患者时,不能单纯根据心电图就轻易排除冠心病的诊断,若存在冠心病危险因素,需定期完善项相关检查,明确冠状动脉情况。对于已经发生冠状动脉狭窄的患者,需根据病情综合考虑。本例患者因较年轻,故未给予介入植入支架,抽吸血栓后经过规范抗栓治疗,从影像学看冠状动脉血管狭窄情况尚可,经过规范的治疗后随访预后尚好。

图6抽吸后冠状动脉影像

图72019年3月22日复查冠状动脉造影

图82019年3月22日血管内超声前降支影像

参考文献：

[4]黄震华.人类免疫缺陷病毒感染与冠心病[J].中国新药与临床杂志,2015,34(4):245-248.

[7]何小清,沈银忠.获得性免疫缺陷综合征合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究进展[J].世界临床药物,2018,39(11):737-742.

田云朋,卢成志,赵向东,王旭.青年艾滋病合并急性心肌炎后急性心肌梗死1例[J].临床心血管病杂志,2020,36(08):777-779.