首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学职称论文 > 医学职称论文范文 > ST段抬高型心肌梗死患者SES-PCI后支架内再狭窄的影响因素及Nomogram模型构建分析

ST段抬高型心肌梗死患者SES-PCI后支架内再狭窄的影响因素及Nomogram模型构建分析

2020-08-17 145 上传者：管理员

摘要：背景雷帕霉素洗脱支架（SES）-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的主流治疗方式，但术后支架内再狭窄（ISR）发生率较高，极易导致患者疾病复发甚至再行PCI。目前关于STEMI患者SES-PCI后ISR影响因素的Nomogram预测模型构建尚处于空白期。目的探讨STEMI患者SES-PCI后ISR的影响因素并构建Nomogram模型，以便于早期识别ISR高风险患者并给予积极治疗。方法选取廉江市人民医院2015年1月—2017年1月收治的STEMI患者213例，患者均行PCI并植入SES。根据末次随访时ISR发生情况将所有患者分为非支架内再狭窄（No-ISR）组和ISR组。比较两组患者的临床资料，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以评价相关因素预测STEMI患者SES-PCI后ISR的最佳截断值；采用多元Cox比例风险回归分析STEMI患者SES-PCI后ISR的危险因素，构建Nomogram模型并进行内部验证。结果所有患者随访4～40个月，平均随访时间（32.5±8.5）个月，其中98例（46.0%）患者SES-PCI后发生ISR。ISR组患者中男性比例、糖尿病发生率、靶区病变狭窄率、支架直径<3mm者所占比例、支架长度≥30mm者所占比例、空腹血糖（FBG）、C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、白细胞计数（WBC）、尿酸（UA）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）高于No-ISR组，靶区病变长度大于No-ISR组（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，靶区病变狭窄率、靶区病变长度、FBG、CRP、TC、LDL、WBC、UA、NLR预测STEMI患者SES-PCI后ISR的曲线下面积（AUC）分别为0.711、0.806、0.741、0.757、0.765、0.727、0.749、0.785、0.828，最佳截断值分别为81.5%、16.0mm、6.1mmol/L、7.2mg/L、5.0mmol/L、3.0mmol/L、11.7×109/L、6.5mg/dl、5.0。多元Cox比例风险回归分析结果显示，糖尿病[HR=1.949,95%CI(1.434,2.649）]、靶区病变长度≥16.0mm[HR=1.447,95%CI(1.068,1.961）]、支架长度≥30mm[HR=1.408,95%CI(1.022,1.940）]、UA≥6.5mg/dl[HR=2.843,95%CI(2.071,3.901）]、NLR≥5.0[HR=2.447,95%CI(1.747,3.428）]是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素（P<0.05）。将糖尿病、靶区病变长度、支架长度、UA、NLR作为构建预测STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的Nomogram模型的指标，采用内部数据进行验证，一致性指数（CI）为0.792[95%CI(0.635,0.892）]。结论糖尿病、靶区病变长度≥16.0mm、支架长度≥30mm、UA≥6.5mg/dl、NLR≥5.0是STEMI患者SES-PCI后发生ISR的独立危险因素，而整合该指标构建Nomogram模型对STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的预测效能较好。

关键词：
Nomogram模型
ST段抬高型心肌梗死
影响因素分析
心肌梗死
支架内再狭窄
经皮冠状动脉介入治疗
雷帕霉素洗脱支架
加入收藏

目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的主要治疗方式，而血管支架首选药物洗脱支架（DES），其中雷帕霉素洗脱支架（SES）作为第一代DES在临床中应用广泛[1]。SES-PCI虽然是目前临床治疗STEMI的一种有效且患者耐受良好的治疗策略，但术后支架内再狭窄（ISR）发生率较高，极易导致患者疾病复发甚至再行PCI[1,2]，进而导致SES-PCI在临床中应用受到一定限制。因此，分析STEMI患者SES-PCI后ISR的影响因素有助于制定个体化的治疗方案，完善患者围术期治疗方案及预后随访策略。

研究表明，患者PCI后发生ISR的危险因素有慢性疾病史（包括糖尿病、高血压、充血性心力衰竭）、复杂血管病变、异常血液指标[包括低密度脂蛋白（LDL）、白细胞计数（WBC）和尿酸（UA)][3,4,5,6]，但该研究缺乏有效的统计学方法，并未将患者PCI后ISR的影响因素进行有效整合。Nomogram模型是通过整合不同变量生成的一个直观评分系统，可优化个体预测精准度，常用于预测患者预后。目前关于预测STEMI患者SES-PCI后ISR风险的Nomogram模型构建尚处于空白期。本研究旨在探讨STEMI患者SES-PCI后ISR的影响因素，并构建Nomogram模型，以便早期识别ISR高风险患者并给予积极治疗。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取廉江市人民医院2015年1月—2017年1月收治的STEMI患者213例，均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的STEMI诊断标准[7]。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）行SES-PCI且手术顺利完成；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往有PCI、冠状动脉旁路移植术及其他心血管手术治疗史者；（2）既往存在先天性心脏病、心脏瓣膜性疾病、外周动脉疾病、急慢性炎性疾病者；（3）合并恶性肿瘤者；（4)SES-PCI失败者；（5）院内或随访期间死亡者。本研究已经廉江市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2SES-PCI

两组患者均行PCI并植入SES。PCI前，患者均给予咀嚼阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20171021)300mg、氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20180029]600mg;SES-PCI具体操作遵循《经皮冠状动脉介入治疗指南》[8,9]。将急性期冠状动脉血管造影检查示梗阻/狭窄减少到小于20%，残余狭窄<50%,TIMI分流分级为3级定义为PCI成功[9]。

1.3随访管理

随访方式以门诊随访为主，电话随访为辅。为降低无效随访，记录患者或家属相关信息以便随访。此外，建立微信交流群，在出院时，患者或其家属被邀请进入该群。定期询问患者是否出现临床症状并及时答疑，门诊复查以心脏超声为主，并结合临床体征检查。

1.4ISR定义及分组

在冠状动脉造影的基础上通过定量冠状动脉造影（QCA）分析并计算患者管腔直径狭窄百分比，将支架植入段管腔直径狭窄百分比较PCI后即刻超过50%定义为ISR[6,10]（见图1）。根据末次随访时ISR发生情况将所有患者分为No-ISR组和ISR组。

1.5观察指标

收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、合并症（包括高血压、糖尿病）、吸烟史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、左心室射血分数（LVEF）、病变血管（包括左前降支、回旋支、右冠状动脉）、多支病变血管情况、靶区病变狭窄率、靶区病变长度、支架直径、支架长度、术后TIMI3级情况、Gp2b3a拮抗剂使用情况、实验室检查指标[包括空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL、高密度脂蛋白（HDL）、血红蛋白（Hb）、WBC、红细胞体积分布宽度（RDW）、UA、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）]。将每周吸烟量>5包定义为有吸烟史。根据既往研究结果将支架直径以3mm为界限，支架长度以30mm为界限进行分组[11]。

图1STEMI患者SES-PCI后有无ISR的右冠状动脉造影特点

1.6统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以评价相关因素预测STEMI患者SES-PCI后ISR的最佳截断值；采用多元Cox比例风险回归分析STEMI患者SES-PCI后ISR的危险因素，构建Nomogram模型，并结合R版3.5.2中的“rms”软件包绘制Nomogram模型预测STEMI患者SES-PCI后ISR的价值并进行内部验证，计算一致性指数（CI）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床资料比较

随访4～40个月，平均随访时间（32.5±8.5）个月，其中98例（46.0%)STEMI患者SES-PCI后发生ISR。ISR组患者中男性比例、糖尿病发生率、靶区病变狭窄率、支架直径<3mm者所占比例、支架长度≥30mm者所占比例、FBG、CRP、TC、LDL、WBC、UA、NLR高于No-ISR组，靶区病变长度大于No-ISR组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者年龄、BMI、高血压发生率、吸烟史、SBP、DBP、LVEF、病变血管（包括左前降支、回旋支、右冠状动脉）、多支病变血管者所占比例、术后TIMI分流3级者所占比例、Gp2b3a拮抗剂使用率、Cr、CK-MB峰值、TG、HDL、Hb、RDW比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.2ROC曲线

将表1中有统计学差异的计量资料进行二分类转化，ROC曲线显示，靶区病变狭窄率、靶区病变长度、FBG、CRP、TC、LDL、WBC、UA、NLR预测STEMI患者SES-PCI后ISR的曲线下面积（AUC）分别为0.711、0.806、0.741、0.757、0.765、0.727、0.749、0.785、0.828，最佳截断值分别为81.5%、16.0mm、6.1mmol/L、7.2mg/L、5.0mmol/L、3.0mmol/L、11.7×109/L、6.5mg/dl、5.0（见图2、表2）。

表1两组患者临床资料比较

图2相关变量预测STEMI患者SES-PCI后ISR的ROC曲线

2.3多因素分析

将表1中有统计学差异的指标作为自变量，ISR作为因变量（变量赋值见表3），进行多元Cox比例风险回归分析，结果显示，糖尿病、靶区病变长度≥16.0mm、支架长度≥30mm、UA≥6.5mg/dl、NLR≥5.0是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素（P<0.05，见表4）。

2.4STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的Nomogram模型构建与内部验证

将糖尿病、靶区病变长度、支架长度、UA、NLR作为构建预测STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的Nomogram模型指标（见图3）；采用内部数据进行验证，Nomogram模型预测STEMI患者SES-PCI后ISR的CI为0.792[95%CI(0.635,0.892），见图4]。

表2相关变量对STEMI患者SES-PCI后ISR的预测价值

表3STEMI患者SES-PCI后ISR影响因素的变量赋值

表4STEMI患者SES-PCI后ISR影响因素的多元Cox比例风险回归分析

3、讨论

STEMI是临床较严重的一种心肌梗死类型，心电图表现为ST段弓背型抬高、T波倒置并出现坏死性Q波，目前临床常采用SES-PCI，但患者术后ISR发生率较高，极易导致患者疾病复发甚至再行PCI[1,2]。研究表明，冠状动脉疾病（CAD）患者术后ISR发生率为34%[12]；而合并糖尿病患者DES植入12个月内ISR发生率约为21%[4]。本研究结果显示，STEMI患者SES-PCI后ISR发生率为46.0%，对于随访4～40个月的STEMI患者的ISR发生率在合理范围内。SES-PCI可有效解除STEMI患者冠状动脉狭窄区域，防止血管壁反冲，抑制靶向病变区域新生内膜生长，但ISR的发生可影响整体疗效，因此预防STEMI患者SES-PCI后ISR发生是目前临床的主要挑战[13]。关于STEMI患者术后发生ISR的确切机制目前尚不完全明确，多认为斑块破裂及炎性反应可促进血管壁增生而导致ISR。

本研究结果显示，糖尿病是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素。既往研究表明，糖尿病与ISR的发生、发展有关[3,14]，且糖尿病患者PCI后ISR发生率是非糖尿病者的2～4倍[15]，分析原因为：糖尿病合并冠状动脉病变患者的冠状动脉解剖较复杂，病变血管小且呈弥漫性[16]；此外，糖尿病患者常伴有高三酰甘油血症、血小板聚集及凝血系统激活相关的全身性血栓前状态，因此较易加速动脉粥样硬化，进而增加ISR发生风险[17,18]。研究表明，靶区病变长度与支架长度呈正相关[19]。本研究结果显示，靶区病变长度≥16.0mm、支架长度≥30mm是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素，与既往研究结果一致[6]，提示STEMI患者SES-PCI后发生ISR可能与损伤性、技术性和机械性因素有关。靶区病变长度较长可增加球囊扩张次数、增加支架植入时导丝长度，可在原有基础上加重血管内皮功能障碍；而支架长度可通过影响血流动力学而导致内皮损伤，从而诱发炎性反应和血管平滑肌过度增生，进而增加ISR发生风险[20,21]。

图3STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的Nomogram模型构建

图4Nomogram预测模型的校准曲线

本研究结果显示，UA≥6.5mg/dl、NLR≥5.0是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素。高浓度UA可抑制内皮一氧化氮合成，促进血管平滑肌细胞增殖；还可促进尿酸盐结晶并沉积于血管壁，进而引起微血管损伤，促进炎性反应，导致代谢紊乱[22]。一般情况下，炎症可通过不同机制导致ISR发生，即支架植入造成的机械性损伤可引起局部血管炎症和术前已存在的全身炎症状态[23]，而全身炎症状态可能与ISR发生密切相关[24,25]。NLR作为经典的全身炎性反应标志物，在动脉粥样硬化斑块进展、坏死区域破裂和血栓形成中具有促进作用[26]。DAI等[24]及BOLCA等[25]研究均表明，NLR是预测STEMI患者PCI后ISR的强有力指标，本研究结果与之一致。此外，本研究ISR组患者CRP、WBC高于No-ISR组，虽然二者并不是STEMI患者SES-PCI后ISR的影响因素，但也在一定程度上强调炎性反应在ISR发生中的作用。

既往关于STEMI患者SES-PCI后ISR影响因素的报道较多，但缺乏有效的统计学方法进一步整合这些危险因素。Nomogram模型是将多元Cox比例风险回归分析得出的独立危险因素作为模型指标并对每个指标赋予分值，实现可视化效果。本研究基于5个危险因素构建Nomogram模型，并采用内部数据验证，得出CI为0.792。既往研究表明，Nomogram模型预测CAD患者主要不良心血管事件的CI为0.84[27]；预测院前溶栓成功的CI为0.71[28]；预测急性肾损伤的CI为0.715[29]，可见本研究CI处于较高水平，表明构建的Nomogram模型预测效能较好。

综上所述，糖尿病、靶区病变长度≥16.0mm、支架长度≥30mm、UA≥6.5mg/dl、NLR≥5.0是STEMI患者SES-PCI后ISR的独立危险因素，而整合该指标构建Nomogram模型对STEMI患者SES-PCI后ISR发生风险的预测效能较好。本研究存在一定局限性：首先，纳入样本量较小，仅采用内部数据进行验证；其次，未记录患者糖尿病病程，而病程是否与ISR有关并未得出结论；最后，本研究构建的Nomogram模型仅适用于SES-PCI后STEMI患者，并不能适用于所有类型CAD患者。

作者贡献：莫秀丽进行文章的构思与设计，进行数据收集、整理、分析，撰写论文；莫秀丽、陈文进行研究的实施与可行性分析，进行结果分析与解释；陈文进行论文的修订；黎法斌负责文章的质量控制及审校；莫秀丽对文章整体负责，监督管理。

参考文献：

[7]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):380-393.

莫秀丽,陈文,黎法斌,陈国.ST段抬高型心肌梗死患者雷帕霉素洗脱支架-经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的影响因素及Nomogram模型构建研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(08):23-29.

基金:湛江市科技计划项目(2019B101)