射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是导致老年人住院的最常见原因[1]，患者多表现为运动耐受性下降、呼吸困难和劳力性疲劳。在所有心力衰竭（HF）患者中，HFpEF患病率由38%上升到54%[1]。据报道HFpEF患者5年病死率为20%～30%[2]。目前，HFpEF的病理机制及有效治疗策略尚不清楚[3]。维生素D缺乏症在HF患者中的患病率高达73%[4]。而HFpEF患者中高达93%的患者存在维生素D不足或缺乏[5]。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在心肌细胞内产生，当心室和心房压力升高时被释放到血液循环中[6]。同型半胱氨酸（Hcy）作为一种具有高活性的含硫氨基酸，是人体必需氨基酸蛋氨酸代谢过程中的副产物，对血管及神经具有毒性作用[7]。作为急性心肌梗死（AMI）患者预后的独立预测因子，NT-proBNP与Hcy亦可预测HFpEF患者预后[8,9,10,11]。迄今为止，HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy之间的关系尚不明确，三者与患者预后的关系更知之甚少。为此，本研究旨在分析HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy的关系及三者与患者预后的关系，以期明确维生素D对HFpEF患者的临床价值。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取青海省第五人民医院2016年1月—2018年1月收治的HFpEF患者103例为研究对象。纳入标准：（1）符合2019年欧洲心脏病学会（ESC）制定的HFpEF诊断标准[12]，左心室射血分数（LVEF)>50%;(2）纽约心脏病协会（NYHA）分级<Ⅳ级；（3）自愿参加本研究患者。排除标准：（1）正在使用维生素D添加剂患者；（2）既往有心脏手术史，患有心房颤动、AMI、肥厚型心肌病、心肌炎、慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、原发或继发性心肌纤维化及遗传性疾病等患者；（3）患有脑卒中、肾功能不全者，妊娠期妇女；（4）存在可能限制HFpEF患者活动或生存的疾病（如恶性肿瘤、骨折等）。本研究已得到青海省第五人民医院医学伦理委员会批准通过，纳入的HFpEF患者均签署知情同意书。

1.2资料收集

收集患者临床资料，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、6min步行距离（6MWD）、NYHA分级、基础疾病[冠状动脉疾病（CAD）、高血压、高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）]及药物[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物]治疗情况。同时收集患者血液指标[包括NT-proBNP、Hcy、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血红蛋白（Hb）、空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿酸（UA）、维生素D]及心功能指标[包括LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室重量指数（LVMI）、左心房容积指数（LAVI）、左房室瓣舒张早期血流速度峰值与左房室瓣环舒张早期运动速度峰值的比值（E/E′）]。其中维生素D检测方法如下：收集患者空腹静脉血10ml并立即冷冻和离心（转速2500r/min离心10min，离心半径8cm），储存在-80℃液氮中；采用竞争性蛋白质结合分析法测定25羟维生素D[25-(OH)D]即维生素D，测定变异系数为10%～15%。维生素D≥30μg/L为正常，20～<30μg/L为不足，<20μg/L为缺乏。

1.3随访

患者出院后对其进行随访，第1年每个月随访1次，第2年每3个月随访1次。随访方式以电话随访为主，门诊随访为辅。电话随访内容主要咨询患者临床症状及体征，门诊复查以超声心动图检查为主。所有患者随访2年或随访至患者发生不良事件。本研究中不良事件定义为全因死亡、行心脏移植和/或植入左心室辅助装置。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy的相关性分析采用Pearson相关分析；绘制不同维生素D、NT-proBNP、Hcy水平患者累积不良事件发生率的生存曲线，并进行Log-rank检验；HFpEF患者发生不良事件的影响因素分析采用单因素及多因素Cox比例风险回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1不同维生素D水平患者临床资料、血液指标、心功能指标比较

103例患者中，维生素D正常15例（14.6%），不足57例（55.3%），缺乏31例（30.1%）。不同维生素D水平患者年龄、性别、BMI、SBP、DBP、高脂血症发生率、COPD发生率、药物治疗情况、TC、TG、LDL、HDL、Hb、FBG、Cr、LVEDD、LVMI、E/E′比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同维生素D水平患者6MWD、NYHA分级、CAD发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、NT-proBNP、Hcy、eGFR、UA、LVEF、LAVI比较，差异有统计学意义（P<0.05）。维生素D不足患者NT-proBNP、Hcy高于维生素D正常患者，eGFR低于维生素D正常患者，差异有统计学意义（P<0.05）；维生素D缺乏患者6MWD短于维生素D正常患者，CAD发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、LAVI、NT-proBNP、Hcy、UA高于维生素D正常患者，eGFR、LVEF低于维生素D正常患者，差异有统计学意义（P<0.05）；维生素D缺乏患者NT-proBNP、Hcy、UA高于维生素D不足患者，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy相关性分析

HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy均呈负相关（r值分别为-0.653、-0.635,P值均<0.001，见图1～2）。

2.3不同维生素D、NT-proBNP、Hcy水平患者不良事件发生率比较

103例患者中，共28例（27.2%）发生不良事件，其中10例患者全因死亡、3例患者行心脏移植、15例患者植入左心室辅助装置。

不同维生素D水平患者累积不良事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.911,P=0.001）。维生素D不足患者累积不良事件发生率高于维生素D正常、缺乏患者，差异有统计学意义（χ2=4.739,P=0.029；χ2=6.225,P=0.013）；维生素D缺乏患者累积不良事件发生率高于维生素D正常患者，差异有统计学意义（χ2=4.097,P=0.037，见图3）。

图1HFpEF患者维生素D与NT-proBNP关系散点图

表1不同维生素D水平患者临床资料、血液指标、心功能指标比较

图2HFpEF患者维生素D与Hcy关系散点图

根据NT-proBNP四分位数，103例患者中，NT-proBNP≤98.2ng/L25例，>98.2～<212.0ng/L26例，212.0～<564.8ng/L26例，≥564.8ng/L26例。不同NT-proBNP水平患者累积不良事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2=21.656,P<0.001）。NT-proBNP≥564.8ng/L患者累积不良事件发生率高于NT-proBNP≤98.2ng/L患者、NT-proBNP为>98.2～<212.0ng/L患者、NT-proBNP为212.0～<564.8ng/L患者，差异有统计学意义（χ2=13.643,P<0.001；χ2=11.777,P<0.001；χ2=4.231,P=0.039);NT-proBNP为212.0～<564.8ng/L患者累积不良事件发生率高于NT-proBNPP≤98.2ng/L患者、NT-proBNP为>98.2～<212.0ng/L患者，差异有统计学意义（χ2=5.841,P=0.016；χ2=4.454,P=0.035；见图4）。

根据Hcy四分位数，103例患者中，Hcy≤10.2μmol/L25例，>10.2～<15.6μmol/L26例，15.6～<23.2μmol/L26例，≥23.2μmol/L26例。不同Hcy水平患者累积不良事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2=12.546,P<0.001）。Hcy≥23.2μmol/L患者累积不良事件发生率高于Hcy≤10.2μmol/L患者、Hcy为>10.2～<15.6μmol/L患者，差异有统计学意义（χ2=10.012,P<0.001；χ2=4.997,P=0.001);Hcy为15.6～<23.2μmol/L患者累积不良事件发生率高于Hcy≤10.2μmol/L患者、Hcy为>10.2～<15.6μmol/L患者，差异有统计学意义（χ2=5.716,P=0.015；χ2=4.112,P=0.041；见图5）。

图3不同维生素D水平患者累积不良事件发生率的生存曲线

图4不同NT-proBNP水平患者累积不良事件发生率的生存曲线

图5不同Hcy水平患者累积不良事件发生率的生存曲线

2.4HFpEF患者发生不良事件的影响因素分析

2.4.1HFpEF患者发生不良事件影响因素的单因素Cox比例风险回归分析

以HFpEF患者是否发生不良事件为因变量（赋值：未发生=1，发生=2），临床资料、血液指标、心功能指标为自变量（赋值见表2），进行单因素Cox风险回归分析，结果显示：年龄、BMI、6MWD、NYHA分级、CAD、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、LDL、Hb、eGFR、UA、维生素D、LVEF、LAVI是HFpEF患者发生不良事件的影响因素（P<0.05，见表2）。

2.4.2HFpEF患者发生不良事件影响因素的多因素Cox比例风险回归分析

以HFpEF患者是否发生不良事件为因变量（赋值：未发生=1，发生=2），单因素Cox比例风险回归分析中有差异的指标为自变量（赋值同表2），进行多因素Cox比例风险回归分析（采用逐步回归法），结果显示：年龄、6MWD、NYHA分级、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、UA、维生素D、LVEF、LAVI是HFpEF患者发生不良事件的独立影响因素（P<0.05，见表3）。

3、讨论

据估计，全世界有10亿人存在维生素D缺乏或不足，其中40%～80%是老年人[13]，而HFpEF患者维生素D缺乏或不足的发生率更高[5]。本研究首次阐明HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy的关系及三者与患者预后的关系。本研究结果显示，103例患者中，维生素D正常15例（14.6%），不足57例（55.3%),缺乏31例（30.1%），提示HFpEF患者维生素D下降情况非常普遍。

表3HFpEF患者发生不良事件影响因素的多因素Cox比例风险回归分析

表2HFpEF患者发生不良事件影响因素的单因素Cox比例风险回归分析

维生素D是一种重要的微量营养素，在细胞自分泌、旁分泌功能的调节以及包括心脏在内的多个器官生长和分化中起重要作用。LIU等[14]观察到548例射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者25-(OH)D水平与18个月内死亡率有关。维生素D与HF患者心血管死亡独立相关且独立于eGFR、LVEF、NT-proBNP和年龄[15]。相似的研究结果也被SAPONARO等[16]报道。在HF患者12个月中位随访期内，维生素D≤20.05ng/ml）是患者住院率和总死亡率的独立预测因子[17]。事实上，维生素D下降不仅与HF患者预后相关，也与高血压、AMI、HF和脑卒中的发病率增加有关[18]。但是，上述几项研究纳入对象均未区分HFpEF。本研究结果显示，HFpEF患者发生不良事件与维生素D有关且独立于传统的危险因素（年龄、6MWD、NYHA分级、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、UA、LVEF、LVMI）。既往有研究总结维生素D缺乏在HF中的作用机制[19]:(1）激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS);(2）上调机体炎性因子的表达；（3）钙化血管；（4）改变心肌细胞内外钙离子浓度。这些机体的改变最终导致高血压、左心室重构、HF及CAD。维生素D可通过调节细胞外基质、钙磷代谢而影响心肌细胞分化和增殖，改善心肌功能[20,21]。此外，维生素D还可通过提高甲状旁腺素来影响心血管系统[22]。

本研究结果显示，HFpEF患者维生素D与NT-proBNP、Hcy均呈负相关，且NT-proBNP、Hcy、维生素D下降是HFpEF患者2年内发生不良事件的独立危险因素，表明在HFpEF患者中及时、动态评估维生素D水平并及时补充维生素D对于改善HFpEF患者心功能、降低不良事件发生率具有积极作用，笔者推测维生素D可能是通过NT-proBNP、Hcy来影响HFpEF患者预后。研究显示，HFpEF患者维生素D与NT-proBNP独立相关[23]。在其他疾病如地中海贫血[24]、呼吸机相关性肺炎[25]患者中均发现维生素D与NT-proBNP之间存在相关性。但有研究显示，25(OH)D和NT-proBNP均与CAD和HF的发生有关，但二者之间无相关性[26]。NT-proBNP受急性缺血的影响，AMI的急性效应可能会掩盖25(OH)D与NT-proBNP的关系，而这种关系可能在更稳定的情况下被发现。PHAM等[27]在CAD患者中发现，维生素D与Hcy存在相关性，本研究结果与其一致。类似的结果也在高脂血症患者中被报道[28]。一项临床对照试验结果显示，补充维生素D可以降低老年妇女血清Hcy水平[29]。

目前维生素D可降低NT-proBNP和Hcy的作用机制尚未被阐明，尚不清楚维生素D是直接降低NT-proBNP、Hcy，还是通过促进其他辅助性因素如维生素B12、维生素B6和其他涉及NT-proBNP和Hcy的代谢酶来降低NT-proBNP、Hcy。迄今为止，补充维生素D对HFpEF的治疗效果尚不清楚。鉴于维生素D容易获得，价格低廉且具有良好的安全性，未来的研究应该集中在补充维生素D是否可能改善HFpEF患者预后，而不是考虑维生素D与传统已知AMI风险因素之间联系的研究。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究纳入患者的例数较少，可能对结果产生一定偏倚；其次，维生素D水平受到较多因素影响，如季节变化、日晒时间、性别及饮食习惯等，可能会影响HFpEF患者维生素D的真实水平；最后，本研究没有动态观察HFpEF患者维生素D水平变化，这可能有助于强化本研究所得结果。

综上所述，HFpEF患者维生素D不足或缺乏发生率较高。HFpEF患者维生素D与NT-proBNP和Hcy呈负相关，且三者均是患者预后的影响因素。

余长升,马艳红,辛晓婷.射血分数保留的心力衰竭患者维生素D与N末端脑钠肽前体､同型半胱氨酸关系及三者与预后的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(08):30-37.