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亚低温对NHIE患儿血清髓鞘碱性蛋白、肿瘤坏死因子α水平及预后的影响分析

2020-08-17 312 上传者：管理员

摘要：背景亚低温已被推荐作为治疗中、重度新生儿缺氧缺血性脑病(NHIE)的方法之一,然而其神经保护机制仍不十分清楚。目的探讨亚低温对NHIE患儿血清髓鞘碱性蛋白(MBP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平及预后的影响。方法选择2015年1月—2017年6月邯郸市妇幼保健院新生儿重症监护病房(NICU)收治的中、重度NHIE患儿88例为研究对象。按照家属是否同意接受亚低温治疗,将患儿分为亚低温组52例和对照组36例。对照组给予常规治疗;亚低温组除常规治疗外,于患儿出生后0～6h给予选择性头部亚低温(SHC)治疗,两组患儿均治疗14～28d。分别于治疗前和治疗后3d,采用酶联免疫吸附试验测定患儿血清MBP、TNF-α水平;记录患儿预后指标,包括神经发育结局[采用发育商(DQ)评估,分为神经发育迟缓、边缘状态、神经发育良好]和死亡情况。结果治疗后,亚低温组血清MBP、TNF-α水平低于对照组(P<0.05);亚低温组治疗后血清MBP、TNF-α水平分别低于本组治疗前(P<0.05)。亚低温组血清MBP、TNF-α水平均与DQ呈负相关(r值分别为-0.832、-0.876,P值均<0.001);亚低温组血清MBP水平与TNF-α水平呈正相关(r=0.836,P<0.001)。亚低温组神经发育结局优于对照组(P<0.05)。结论亚低温可降低中、重度NHIE患儿血清MBP、TNF-α水平,从而保护患儿中枢神经髓鞘免受损伤,且患儿预后良好,值得临床推广应用。

关键词：
亚低温
新生儿缺氧缺血性脑病
缺氧缺血
肿瘤坏死因子α
预后
髓鞘碱性蛋白
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新生儿缺氧缺血性脑病（NHIE）是导致新生儿死亡和儿童期致残的主要原因，其发生率为活产儿的1‰～6‰，其中15%～20%的重症患儿在急性期死亡，存活者中约25%可遗留永久性神经系统后遗症[1,2,3,4]。大量的动物实验及初步临床试验证明，亚低温对NHIE有保护作用[5,6]。因此，近年来亚低温被推荐为治疗中、重度NHIE的一种手段[7,8]。然而，其神经保护机制仍不十分清楚，远期疗效仍需进一步观察。髓鞘碱性蛋白（MBP）是中枢神经系统少突胶质细胞和周围神经系统雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白，含有多种碱性氨基酸；肿瘤坏死因子α（TNF-α）是促炎细胞因子之一，可以促进T细胞产生各种炎性因子，进而促进炎性反应的发生。研究显示，NHIE可导致患儿脑脊液或血液中MBP、TNF-α水平升高[9]。而有关亚低温对NHIE患儿血清MBP、TNF-α水平影响的报道较为少见。因此，本研究应用选择性头部亚低温（SHC）对52例NHIE患儿进行治疗，同时检测其血清MBP、TNF-α水平变化，并随访12～15个月以观察患儿预后情况，以期探讨亚低温对NHIE患儿的神经保护机制和近、远期疗效。

1、对象与方法

1.1研究对象

选择2015年1月—2017年6月邯郸市妇幼保健院新生儿重症监护病房（NICU）收治的中、重度NHIE患儿88例为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会制定的NHIE诊断标准[10]，入院后检测患儿脑电图异常，并经颅脑CT扫描或MRI检查确诊；（2）胎龄≥37周，出生体质量≥2500g;(3）出生时有重度窒息，出生后1minApgar评分≤3分，出生后5minApgar评分≤5分；（4）出生后动脉血气分析pH值≤7.0;(5）出生后6～24h出现神经系统症状，如嗜睡或昏迷、惊厥、肌张力异常、原始反射减弱或消失、呼吸不规则、瞳孔大小和对光反射异常等。排除标准：（1）合并严重颅内出血或颅骨骨折；（2）合并先天性畸形或先天性遗传代谢性疾病；（3）合并严重感染性疾病；（4）母亲有吸毒史；（5）合并严重贫血，血红蛋白（Hb)<120g/L。

1.2NHIE临床分度

NHIE临床分度按照Sarnat方法进行分类[11]，如果新生儿出生后0～72h没有惊厥发作，肌张力持续减退或处于高度兴奋状态为轻度NHIE；如果新生儿昏睡并有肌张力减退、原始反射减弱或惊厥发作为中度NHIE；如果新生儿出现频繁的惊厥发作、呼吸暂停、无活力或昏迷状态为重度NHIE。

1.3分组

按照家属是否同意接受亚低温治疗，将患儿分为亚低温组52例和对照组36例。本研究治疗方案经邯郸市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.4治疗方法

1.4.1对照组

对照组给予常规治疗，包括氧气吸入以维持适当的通气和氧合，维持正常血压和动脉血气，维持酸碱平衡以及限制输入液体量，维持血糖在参考范围上限。患儿出现惊厥时给予苯巴比妥，颅内压明显升高时给予甘露醇以及营养支持，必要时给予呼吸支持（有创机械通气）等。维持直肠温度为36.0～37.0℃。

1.4.2亚低温组

亚低温组除常规治疗外，于患儿出生后0～6h给予SHC治疗（SHC治疗仪由太原市解放军7604工厂提供，型号YYT-1B），其方法为将制冰帽置于患儿头部，温度探头置于患儿鼻咽部，维持鼻咽部温度为33.5～34.5℃，肛温为34.0～35.0℃，持续72h。停止SHC治疗后，患儿自然复温，必要时给予远红外线辐射复温，复温速度为0.5℃/h,6h内使肛温恢复到≥36.0℃。治疗过程中，部分患儿有不同程度的凝血时间、网织红细胞或血小板计数等改变，未见其他不良反应。

根据患儿治疗过程中的恢复情况、家庭经济条件等，两组治疗时间均为14～28d。

1.5观察指标

1.5.1一般资料

收集患儿一般资料，包括性别、胎龄、出生体质量、出生后5minApgar评分、临床分度。

1.5.2血清MBP、TNF-α水平

分别于治疗前和治疗后3d，采用酶联免疫吸附试验（双抗体夹心法）测定患儿血清MBP、TNF-α水平，试剂盒由上海沪鼎生物科技有限公司提供。严格按照试剂盒说明书进行操作，具体操作步骤如下：分别取患儿桡静脉血2～3ml，然后将血液样品置于试管中，室温静置30min，置于离心机上3000r/min离心15min（离心半径9.5cm），留取血清，将其装入试管并置于-70℃冰箱保存待检。检测时，首先将待测血清样品从冰箱中取出至温室，置于样品震荡器进行震荡融化1h(1200r/min），采用酶联免疫分析仪在450nm处测定光密度（A）值，根据标准曲线计算血清MBP、TNF-α水平。为避免影响检测结果，采集血液样品前患儿一律避免输血。

1.5.3预后指标

于患儿出生后12～15个月，由1～2位经验丰富的小儿康复科医生采用Gesell发育量表评估患儿神经发育结局，其内容包括大动作、精细动作、适应性、语言、个人社交5个能区，计算其发育商（DQ)[12,13]。DQ<75分为神经发育迟缓；DQ为75～85分为边缘状态；DQ>85分为神经发育良好。同时记录患儿死亡情况。

1.6统计学方法

应用SPSS13.0统计软件包进行数据分析。计量资料以表示，两组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；两变量间的相关性分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

88例患儿中男47例，女41例；胎龄（39.4±0.9）周；出生体质量（3297±48)g；出生后5minApgar评分（3.7±1.0）分；临床分度：中度62例，重度26例。两组性别、胎龄、出生体质量、出生后5minApgar评分、临床分度比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.2两组治疗前后血清MBP、TNF-α水平比较

治疗前，两组血清MBP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，亚低温组血清MBP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。亚低温组治疗后血清MBP、TNF-α水平分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

2.3亚低温组血清MBP、TNF-α水平及DQ间的相关性

亚低温组DQ为（88.9±14.4）分。亚低温组血清MBP、TNF-α水平与DQ均呈负相关（r值分别为-0.832、-0.876,P值均<0.001）；亚低温组血清MBP水平与TNF-α水平呈正相关（r=0.836,P<0.001，见图1～3）。

2.4两组预后比较

亚低温组神经发育结局优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表3）。

图1亚低温组血清MBP水平与DQ关系的散点图

图2亚低温组血清TNF-α水平与DQ关系的散点图

表1两组一般资料比较

图3亚低温组血清MBP水平与TNF-α水平关系的散点图

表2两组治疗前后血清MBP、TNF-α水平比较

表3两组预后指标比较

3、讨论

目前，亚低温被推荐为治疗中、重度NHIE有效而可行的方法[7,8]。然而，亚低温治疗NHIE的具体机制目前尚不完全明确，可能与降低神经元的耗能和无氧代谢、减少兴奋性神经递质的释放、阻断细胞内钙离子积聚、抑制炎性反应和抗神经元凋亡有关[14,15,16,17]。研究发现，脑缺血时可以激活脑组织中的星形胶质细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞，这些细胞可以产生TNF-α、白介素（IL)-1β和IL-6等炎性因子，因此，炎性因子在NHIE的发生、发展过程中起关键作用，是导致NHIE患儿神经元死亡的重要因素[18,19,20]。本研究旨在探讨亚低温对NHIE患儿的神经保护机制和近、远期疗效。

MBP是中枢神经少突胶质细胞和周围神经雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白，是中枢神经系统髓鞘的重要结构成分，约占髓鞘蛋白总量的30%，其与髓鞘脂质紧密结合，维护着中枢神经系统髓鞘结构的完整性和功能的稳定性[21]。正常情况下，MBP比较容易通过血-脑脊液屏障进入到脑脊液，当发生各种脑损伤或脑部疾病时，脑白质受损或崩解，血液或脑脊液MBP水平将迅速升高。因此，脑脊液或血液MBP水平在一定程度上反映了脑白质损伤的严重程度。有文献报道，婴儿和儿童发生脑创伤时血清MBP水平升高，并发现MBP水平与脑创伤程度及预后有密切关系[22]；因此，MBP可以作为反映中枢神经系统脑白质损伤或神经纤维脱髓鞘发生变化的特异性神经生化标志物[23,24,25]。动物模型发现，髓鞘缺乏可导致神经功能和认知功能障碍[26]。临床研究显示，NHIE可导致严重的脑白质损伤，如脑性瘫痪、长期认知损伤和其他功能缺陷[27]。为了探讨NHIE患儿血清MBP水平变化，胡素娟等[28]对NHIE患儿进行了研究，结果表明，出生后第3天NHIE患儿的血清MBP水平明显升高，达（5.12±2.27）μg/L，而非NHIE患儿血清MBP水平为（1.67±1.42）μg/L。而有关亚低温对NHIE患儿血清MBP水平影响的报道鲜见。本研究结果显示，治疗前，两组血清MBP水平比较无差异；治疗后，亚低温组血清MBP水平低于对照组；亚低温组治疗后血清MBP水平低于本组治疗前；提示亚低温具有阻止神经髓鞘崩解或破坏的作用。

TNF-α是炎性反应过程中出现最早、最重要的炎性递质，在中枢神经系统中，其是由神经星形胶质细胞、小胶质细胞、血管内皮细胞合成的，具有促进IL-1B、IL-8的合成和释放，诱导神经元凋亡，破坏血-脑脊液屏障，加重脑组织损伤的作用。OYGUR等[29]将30例足月NHIE患儿分成两组，12个月后无神经异常的为正常组（11例），遗留神经异常的为异常组（14例），5例患儿诊断为NHIE后不久死亡；笔者通过检测和分析这些患儿的脑脊液TNF-α水平发现，异常组患儿脑脊液TNF-α水平高于对照组。但也有文献报道NHIE患儿血浆和脑脊液TNF-α水平在出生后24h达峰值，而且TNF-α水平升高程度与NHIE严重程度和患儿预后密切相关[30,31]。因此，检测脑脊液或血清TNF-α水平对了解NHIE的病理过程、预测脑损伤程度和患儿预后具有重要的临床价值。ORROCK等[32]报道，亚低温可以降低NHIE患儿血清TNF-α水平。本研究结果显示，治疗前，两组血清TNF-α水平比较无差异；治疗后，亚低温组血清TNF-α水平低于对照组；亚低温组治疗后血清TNF-α水平低于本组治疗前；提示亚低温具有降低TNF-α水平的作用，与ORROCK等[32]的研究结果基本一致。

另外，本研究首次发现，亚低温组血清MBP、TNF-α水平与DQ均呈负相关，亚低温组血清MBP水平与TNF-α水平呈正相关，提示血清TNF-α水平越高，患儿的DQ越低，血清MBP水平也越高，神经髓鞘崩解或破坏就越严重。因此，临床在治疗NHIE的过程中，及早应用抗TNF-α药物有助于减少或阻止神经髓鞘的过度破坏，实现对神经的保护作用。从另一个角度也说明阻止炎性因子的释放可能是亚低温保护神经髓鞘免受损伤的作用机制之一。

亚低温作为新生儿危重病的一种抢救手段，大多数研究显示，其治疗NHIE的近、远期疗效是比较满意的[33,34,35,36,37]。但是，亚低温对个别患儿造成的不良反应会导致部分家属对应用亚低温治疗NHIE存在疑虑。本研究结果显示，亚低温组神经发育结局优于对照组，提示亚低温对中、重度NHIE是一种可行、有效的治疗方法。

综上所述，亚低温可降低中、重度NHIE患儿血清MBP、TNF-α水平，从而保护患儿中枢神经髓鞘免受损伤，且患儿预后良好，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，尚需要进一步扩大临床样本量以证实本研究结论。

参考文献：

[2]包克珍,黄勇,胡晓泽,等.新生儿缺氧缺血性脑病危险因素及预后分析[J].中国妇幼保健,2016,31(5):971-973.

[10]中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中华儿科杂志,2005,43(8):584-585.

[28]胡素娟,程永炜,韩振靓,等.缺氧缺血性脑病新生儿血清髓鞘碱性蛋白的变化[J].青岛大学医学院学报,2009,45(1):63-64.

王秋丽,吕红艳,吴素静,宋俊霞,李军勤,霍海花,任朋顺.亚低温对中､重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿血清髓鞘碱性蛋白､肿瘤坏死因子α水平及预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(08):47-52.

基金:河北省卫生和计划生育委员会研究项目(20150033);河北省科技厅重点研发计划自筹项目(172777209)