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新生儿急性呼吸窘迫综合征应用不同水平呼气末正压的疗效及血流动力学的影响
摘要：目的：探究不同水平呼气末正压(PEEP)治疗新生儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效及其血流动力学影响。方法：选取2017年3月—2019年5月天津市中心妇产科医院收治的112例ARDS新生儿。根据通气的不同分为研究组和对照组,研究组58例患儿接受高水平PEEP(6～<9cmH2O)治疗,对照组54例患儿接受低水平PEEP(3～<6cmH2O)治疗。观察两组患者治疗前及治疗稳定后24h的心率(HR)、平均肺动脉压(MPAP)、中心静脉压(CVP)、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)水平、气道阻力(Raw)、呼吸系统顺应性(Crs)。观察两组患者的机械通气时间、住院时间、死亡例数。结果：研究组HR、MPAP降低的差值,以及CVP升高的差值均高于对照组(P<0.05);研究组pH值、OI升高的差值,以及PaCO2降低的差值均高于对照组(P<0.05);研究组Raw降低的差值及Crs升高的差值均高于对照组(P<0.05)。研究组机械通气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05);研究组死亡率低于对照组(P<0.05)。结论：高水平PEEP对新生儿血流动力学指标的改善作用更明显,对气体交换和呼吸力学的影响更大,能有效减少机械通气时间及住院时间,降低病死率。
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新生儿急性呼吸窘迫综合征是新生儿死亡和致残的主要原因之一,发病率占儿科重症监护病房的0.9%～4.5%,病死率为40%～70%,临床表现包括呼吸暂停、发绀、气喘样呼吸、喂养不耐受、呼吸短促或呼吸暂停、吸气压抑[1,2,3,4]。
除体外膜氧合、营养支持和液体管理外,机械通气也是治疗新生儿ARDS的主要手段之一[5]。但是机械通气可能会对肺部造成损伤,而呼气末正压在保持肺部开放、防止肺泡萎缩塌陷方面起着重要作用,使肺部的所有区域都能进行气体交换[6]。临床对新生儿PEEP的通气水平仍然具有争议,如果PEEP过高,可能会影响其循环系统[7]。有研究指出,高水平PEEP可有效改善患者血流动力学,降低病死率,促进恢复[8],因此明确新生儿最佳通气水平尤为重要。本研究通过比较不同水平PEEP对ARDS的疗效及血流动力学的影响,明确最佳PEEP水平,以期为临床提供参考。
1、资料与方法
1.1研究对象
选取2017年3月—2019年5月天津市中心妇产科医院收治的112例ARDS新生儿。根据通气的不同分为研究组和对照组,研究组58例患儿接受高水平PEEP(6～<9cmH2O)治疗,对照组54例患儿接受低水平PEEP(3～<6cmH2O)治疗。纳入标准:符合2017年蒙特勒ARDS诊断指南[9];患者临床资料完整。排除标准:心、肝、肾功能严重不全;血液动力学异常;严重影响呼吸功能的伴发疾病;先天畸形;表面活性物质相关的遗传学缺陷引起类似于ARDS的临床表现;新生儿呼吸窘迫综合征及暂时性呼吸增快。本研究经医院伦理委员会审批,患儿监护人均签署知情同意书。
1.2治疗方法
新生儿均予常规治疗及相关对症治疗,行心电监测、静脉营养支持,调节水电解质平衡,维持正常血压,优先选择第3、4代抗生素抗炎治疗,确保控制肺部感染。对于一般治疗无效且低氧血症较为严重的患儿酌情吸入一氧化氮,扩张肺血管,给予肺表面活性物辅助治疗,纠正贫血及凝血异常。当血红蛋白<13g/L或血细胞比容<40%,输浓缩红细胞,使血细胞比容维持在40%～50%;当发生弥散性血管内凝血或血小板减少时,采取相应治疗。
初调参数:机械通气模式,吸入氧浓度50%,潮气量6～8ml/kg,呼吸频率40～50次/min;吸气峰值30～40mmHg。目标值:氧分压50～70mmHg,血氧饱和度88%～95%。待病情好转,逐渐降低PEEP。
1.3观察指标
记录两组患儿的性别、胎龄、开始治疗时龄、出生体重、分娩方式,以及孕母的妊娠期高血压、早产史等。观察两组患儿治疗前及治疗稳定后24h的心率(heartrate,HR)、平均肺动脉压、中心静脉压、pH值、动脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinarterialblood,PaCO2)、氧合指数(oxygenationindex,OI)、气道阻力(airwayresistance,Raw)、呼吸系统顺应性(respiratorysystemcompliance,Crs)。记录两组患儿的机械通气时间、住院时间、死亡例数。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS19.0统计软件和GraphpadPrism8绘图软件。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较用独立样本t检验;计数资料以构成比或率(%)表示,比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1一般资料比较
两组患儿的性别、胎龄、开始治疗时龄、出生体重、分娩方式,以及孕母的妊娠期高血压、早产史等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1两组一般资料比较
2.2血流动力学变化
两组治疗稳定后24h与治疗前HR、MPAP、CVP的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(P<0.05);研究组HR、MPAP降低的差值,以及CVP升高的差值均高于对照组。见表2。
2.3肺内气体交换情况
两组治疗稳定后24h与治疗前pH值、PaCO2、OI的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(P<0.05);研究组pH值、OI升高的差值,以及PaCO2降低的差值均高于对照组。见表2。
2.4呼吸力学变化
两组治疗稳定后24h与治疗前Raw、Crs的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(P<0.05);研究组Raw降低的差值及Crs升高的差值均高于对照组。见表2。
表2两组血流动力学、气体交换、呼吸力学变化的差值比较(x¯±s)
2.5两组通气时间及住院时间比较
研究组和对照组机械通气时间分别为(10.54±2.33)和(12.47±2.16)d,经t检验,差异有统计学意义(t=4.960,P=0.000),研究组短于对照组。研究组和对照组住院时间分别为(24.15±4.09)和(30.52±5.72)d,差异有统计学意义(t=6.815,P=0.000),研究组短于对照组。
2.6两组死亡率比较
研究组死亡12例(20.69%),对照组死亡21例(38.89%),经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=4.255,P=0.039),研究组低于对照组。
3、讨论
ARDS是指新生儿出生后不久出现呼吸困难、发绀、呼吸衰竭等主要临床表现的一种严重肺部疾病,是新生儿呼死亡的主要原因之一[10]。机械通气的目的是保持足够的氧合和通气,同时避免损伤性应激和紧张,增加PEEP和给予较高的吸入气氧浓度能提高动脉血氧饱和度,改善通气和灌注,补充塌陷的肺泡,有效治疗ARDS[11]。有研究比较PEEP<5cmH2O和>5cmH2O时,患者肺部气体交换的短期影响无差异,其生存期、出院时间和支气管肺发育不良发展也没有明显的差异,但接受高水平PEEP可能需要较短的常规机械通气时间,并在PEEP后一段时间内有更好的氧合[12]。而在本研究中,治疗稳定后24h研究组PaCO2、OI、Raw、Crs及机械通气时间、住院时间均优于对照组,死亡率也低于对照组,与上述研究结果有较大差异。笔者认为,该研究并没有分析血流动力学变化,并且只有28例ARDS患儿,样本过小,并不能完全支撑其结果;并且2个研究中两组PEEP水平不一致,由于ARDS患儿具有较大的个体差异性,最佳PEEP水平可因人而异[13],从而影响实验结果。
研究表明,ARDS常与血流动力学衰竭相关,>60%患者伴有休克[14],ARDS的评估必须考虑血流动力学指标[15]。有研究指出,ARDS患儿PEEP水平上升可明显降低心脏预负荷[16]。本研究结果表明,高水平PEEP能够影响血流动力学,降低心脏负荷,降低死亡率。因而血流动力学指标监测对于新生儿ARDS尤为关键。
此外,由于疾病的演变,肺顺应性发生不可预测的变化,因无法在床边实时评估区域潮气量,故使用胸廓电阻抗断层显像技术指导日常PEEP水平的设置[17]。胸廓电阻抗断层显像技术和床旁超声能够联合辅助进行PEEP动态最佳水平新生儿ARDS的治疗[18],有效提高新生儿存活率,这也是未来研究的方向。
综上所述,高水平PEEP对新生儿血流动力学指标的改善作用更明显,对气体交换和呼吸力学的影响更大,能有效减少机械通气时间及住院时间,降低病死率。
参考文献：
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