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超声引导下经支气管针吸活检在诊断胸部疾病中的应用价值
摘要：目的：探讨超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)在诊断胸部疾病中的应用价值。方法：选取2016年3月—2019年3月在石家庄市第一医院行EBUS-TBNA检查的患者110例。所有患者行EBUS-TBNA检查前接受CT或正电子发射型计算机断层扫描显像(PET-CT)进行初步筛查。在彩色多普勒超声指导下,经活检针(18G)对110例纳入对象行穿刺活检,以病理检查结果作为金标准,分析EBUS-TBNA在胸部疾病诊断中的应用价值,计算其相应的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值。分析EBUS-TBNA与病理诊断的一致性,明确Kappa值。结果经CT或PET-CT初步筛查,110例受检者中,疑似胸部恶性肿瘤81例(73.64%),疑似结核病29例(26.36%)。经手术病理诊断,81例疑似胸部恶性肿瘤患者中,75例(92.59%)确诊为恶性肿瘤;29例疑似结核病患者中,22例(75.86%)确诊为结核病。EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤与病理诊断一致性检验Kappa值为0.749(95%CI:0.711,0.904)。EBUS-TBNA诊断结核病与病理诊断一致性检验Kappa值为0.731(95%CI:0.703,0.917)。EBUS-TBNA诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移与病理诊断一致性检验Kappa值为0.604(95%CI:0.697,0.825)。110例受检者中,2例(1.82%)存在轻微不适,但均对该检查方式耐受。结论：EBUS-TBNA对胸部恶性肿瘤、结核病及恶性瘤纵隔淋巴结转移的诊断有较高价值,与手术病理诊断呈高度一致性,且安全性高。
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近年来,我国胸部疾病患病率逐年升高[1]。随着医学影像学的发展,正电子发射型计算机断层扫描显像(PET-CT)在这类疾病诊断中应用广泛,一定程度上提高了良、恶性肿瘤鉴别的准确性,且为无创检查方法[2]。然而其仍不能取代病理组织诊断,存在一定的假阳性和假阴性,而且对某些良性病变,如纵隔淋巴结结核、结节病等慢性肉芽肿性炎症等的诊断及鉴别不能令人满意[3]。超声引导下经支气管针吸活检是胸外科越来越重要的微创诊断技术,将超声与支气管镜相结合,利用安装在支气管前端的微型超声,探查异常肿大的淋巴结或占位性病变,并进行实时引导下穿刺[4]。EBUS-TBNA作为肺癌诊断分期的首选检查,能否取代纵隔镜作为肺癌临床分期的金标准尚存争议[5]。此外,其在肺部结节病、纵隔淋巴结结核等疾病的诊断价值日益受到重视,提供了除胸腔镜、纵隔镜等诊断手段外的又一选择。随着诊疗技术发展,该技术在胸部疾病中的应用也将更为广泛,但临床应用时还需根据疾病特点,严格把握适应证,以提高安全性和诊断率。本研究旨在分析EBUS-TBNA在诊断胸部疾病中的应用价值,现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2016年3月—2019年3月在石家庄市第一医院行EBUS-TBNA检查的患者110例。其中,男性59例,女性51例;年龄25～73岁,平均(51.29±12.65)岁。纳入标准:①因胸部不适或体检发现就诊;②入院后行CT或PET-CT初步筛查,提示胸部淋巴结肿大或者占位≥1cm;③常规支气管镜下未见新生物;④均有后续随访结果;⑤常规诊断困难,无手术指征;⑥行EBUS-TBNA,取病理组织送检;⑦病例资料完整。排除标准:①心、肝、肾、脑等重要脏器病变;②肺功能低下,对本研究的检查方式不耐受;③过敏体质,无法适应麻醉药物;④合并其他部位的肿瘤;⑤大咯血、哮喘;⑥凝血障碍;⑦重度心律不齐、高血压;⑧主动脉瘤;⑨穿刺处发生重度感染。本研究通过医院伦理委员会批准,患者及其家属均知情同意。
1.2方法
1.2.1检查方法
检查设备为EBUS-TBNA(NA-201SX-4022,日本OLYMPUS公司),该仪器包括超声图像处理装置、超声内窥镜及穿刺针3个部分。头端配备了凸阵超声探头(7.5MHz),经超声探头或专用水囊接触气道内壁,便能获取超声图像,利用配套图像处理器处理图像。穿刺针的穿刺最大距离40mm,可用于获得病理标本。术前完善常规检查,包括肝肾功能、心电图、血常规等,排除重要脏器病变或凝血障碍。术前4h禁食、禁水,预防误吸、呕吐。用2%利多卡因麻醉,选取仰卧位,首先置入常规支气管镜,清理气道内分泌物,然后置入超声支气管镜,分别探查双侧肺门、气管周围淋巴结等。确定穿刺部位、肿大淋巴结位置后,置入穿刺活检针,利用超声进行实时引导。穿刺前为避免血管受损,受检者应行多普勒检查。若患者存在多站淋巴结肿大,则行多站点穿刺。通过涂片、95%乙醇固定、染色处理后,行病理学检查。标本均行抗酸杆菌、真菌等培养,并行结核分支杆菌核酸扩增荧光测定。以涂片提示存在大量淋巴细胞,或获得病理标本作为满意标准,各病变部位穿刺≥3次。
1.2.2注意事项
①操作人员需了解支气管、淋巴结、周围血管及气管等组织的分布情况,术前行增强CT扫描检查。②在穿刺过程中,穿刺针需垂直于管壁。③穿刺时对周围组织进行保护,避免出血,若患者伴有严重的黏膜病变,则考虑不进行这种检查。④若水囊中注入水过多,则可能引起窒息,因此操作人员要合理控制注水量。⑤在水囊对支气管管壁进行压迫时,可能出现心血管意外,如心跳骤停等,当出现这类事件后,必须立刻停止检查,进行抢救。
1.3观察指标与诊断标准
以经皮肺穿刺活检、胸腔镜手术及开胸手术等有创病理检查结果为金标准,计算敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值。分析EBUS-TBNA与病理诊断的一致性,明确Kappa值,并分析EBUS-TBNA的安全性。诊断标准:①胸部恶性肿瘤,经病理活检提示为恶性瘤,与PET-CT诊断的高度疑似恶性瘤相符;②结核病诊断,a抗结核干预有效;b临床症状、PET-CT等特征均符合其诊断特征;c微生物培养提示呈阳性;d经病理活检提示结核肉芽肿性病变[6]。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS20.0统计软件。计数资料以率(%)表示,计算Kappa值,进行χ2一致性检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1CT或PET-CT及手术病理诊断情况分析
经CT或PET-CT初步筛查,110例受检者中,疑似胸部恶性肿瘤81例(73.64%);疑似结核病29例(26.36%)。经手术病理诊断:81例疑似胸部恶性肿瘤患者中,75例(92.59%)确诊为恶性瘤;29例疑似结核病患者中,22例(75.86%)确诊为结核病。
2.2EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤的价值
以手术病理结果作为金标准,EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤的敏感性为97.33%(95%CI:0.662,0.915),特异性为83.33%(95%CI:0.531,0.825),准确率为96.30%(95%CI:0.516,0.859),阳性预测值为98.65%(95%CI:0.614,0.901),阴性预测值为71.43%(95%CI:0.496,0.794),与病理诊断一致性检验Kappa值为0.749(95%CI:0.711,0.904)。见表1。
表1EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤的价值分析
2.3EBUS-TBNA诊断结核病的价值
29例疑似结核病患者中,EBUS-TBNA诊断结核病的敏感性为90.91%(95%CI:0.531,0.825),特异性为85.71%(95%CI:0.496,0.811),准确率为89.66%(95%CI:0.601,0.885),阳性预测值为95.24%(95%CI:0.572,0.876),阴性预测值为75.00%(95%CI:0.603,0.879),与病理诊断一致性检验Kappa值为0.731(95%CI:0.703,0.917)。见表2。
表2EBUS-TBNA诊断结核病的价值分析
2.4EBUS-TBNA诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的价值
经EBUS-TBNA诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的敏感性为75.00%(95%CI:0.548,0.796),特异性为87.27%(95%CI:0.611,0.876),准确率为84.00%(95%CI:0.508,0.814),阳性预测值为68.18%(95%CI:0.526,0.859),阴性预测值为90.57%(95%CI:0.611,0.897),与病理诊断一致性检验Kappa值为0.604(95%CI:0.697,0.825)。见表3。
表3EBUS-TBNA诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的价值
2.5EBUS-TBNA安全性分析
110例受检者中,仅有2例(1.82%)存在轻微不适,但均对这种检查方式耐受,未出现明显并发症。
3、讨论
目前,EBUS-TBNA在胸部病变诊断中的应用越来越广泛。研究表明,与常规诊断方式相比,EBUS-TBNA能充分显示周围血管、淋巴结组织的具体情况,在其引导下进行穿刺活检,可避免盲穿,降低周围大血管损伤风险,提升操作安全性、精准性[7]。既往研究指出,EBUS-TBNA检查可能引起纵膈脓肿、低氧血症、气胸等并发症,但上述并发症较少见,发生率较低,总体安全性高[8]。这种检查方式具有费用低、操作简单等特点,无需实施气管插管全身麻醉,能够减少对患者的创伤。
本研究结果提示EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤的敏感性、准确率均>95%,特异性>80%,与手术病理诊断具有高度一致性。现阶段,我国胸部恶性肿瘤发生率呈逐年升高趋势,既往采用常规方式诊断(如CT、PET-CT等)虽然能检出部分病例,但是敏感性、特异性欠佳,对肿瘤性质的鉴别存在一定难度[9]。EBUS-TBNA具备较多优势,可通过超声波探测纵膈内肿大淋巴结,准确定位病灶,提高操作准确性。既往有研究指出,EBUS-TBNA对淋巴结性质诊断的敏感性、特异性分别为93%和98%,其对淋巴瘤、结节病的诊断价值均较高[10]。这与本研究结论基本吻合,进一步证实这种诊断方式的可靠性。
本研究发现,EBUS-TBNA诊断结核病的敏感性、准确率、阳性预测值均较高,与手术病理诊断一致性良好。EBUS-TBNA可通过超声微探头探查气道管壁,了解管壁内、外病变情况,成像高度清晰。有学者采用支气管镜进行观察,仅能了解到气道腔、黏膜的病变情况[11]。超声微探头的应用则弥补了该缺陷,为疾病诊断提供更多信息。利用超声扫描肿瘤组织时,可见局部呈低回声区,淋巴结呈椭圆形或圆形低回声,边界清晰,中心可见强回声带,血管呈无回声结构;但伴有搏动性,肺组织呈强回声,形态为致密斑点状[12]。因此经超声引导能够及时明确病灶位置,使穿刺针进针更准确,有利于结核病的诊断。本研究发现,EBUS-TBNA与手术病理诊断的恶性瘤纵隔淋巴结转移率比较无显著差异,提示EBUS-TBNA对恶性瘤纵隔淋巴结转移的诊断价值较高。
笔者通过实践发现EBUS-TBNA对胸部疾病诊断的安全性高,本研究未见并发症病例。EBUS-TBNA是一种微创、准确、安全的检查方式,敏感性、特异性、准确率均较高。有研究指出这种诊断方式也存在局限性,如受取材量大小限制,且患者可能伴有微小转移灶,检出结果可能存在假阴性;此外,因受肿瘤活性、标本质量等影响,也可能导致EBUS-TBNA检查阳性,而病检结果阴性[13]。因此,检测医师需综合考虑多种因素,最大限度减少误差。本研究中未见患者出现明显并发症,提示这种检查方式安全性好。
综上所述,EBUS-TBNA诊断胸部恶性肿瘤、结核病及恶性瘤纵隔淋巴结转移的效果较好,与手术病理诊断一致性较高,且安全性高。本研究也有不足之处,例如仅选取110例病例,样本量少,未来需扩大样本量进一步探讨。
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基金:2018年石家庄市科学技术研究与发展指导计划(No:181460913).
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