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胸椎黄韧带骨化症应用经皮后路脊柱内镜手术治疗的疗效随访研究

2020-08-17 224 上传者：管理员

摘要：目的：探讨经皮后路脊柱内镜手术治疗胸椎黄韧带骨化症的安全性和临床疗效。方法：回顾性分析2014年12月～2017年12月第一诊断为“胸椎黄韧带骨化症”接受经皮后路脊柱内镜手术并完成2年随访的53例资料,手术节段T2/3～T11/12。记录术前和术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年胸背部和下肢疼痛视觉模拟量表(VisualAnalogueScale,VAS)评分以及Oswestry功能障碍指数,术前、术后3个月和2年进行日本骨科协会评分评估。结果：中位手术时间90(60～150)min,无神经根损伤、硬膜囊撕裂或感染,术后住院时间8(4～22)d。术后各时间点胸背部和下肢痛VAS评分以及ODI较术前显著降低,JOA评分显著升高(P均=0.000)。按JOA术后恢复率,术后3个月优12例,良24例,可12例,差5例,优良率67.9%;术后2年优23例,良23例,可7例,差0例,优良率86.8%(χ2=5.386,P=0.020)。均无须二次内镜或开放手术。结论：经皮后路脊柱内镜手术治疗胸椎黄韧带骨化症安全有效,但还需大样本随机对照研究进一步证实。

关键词：
外科
安全性
经皮后路脊柱内镜
胸椎黄韧带骨化
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胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄和胸椎脊髓受压的常见原因[1],好发于40～60岁,男性多于女性[2],可表现为下肢无力、发僵、间歇性跛行或并发腰腿疼痛等,严重时可导致截瘫。早期诊断和早期治疗与改善TOLF预后密切相关,早期减压是治疗的关键[3]。

近年来,经皮后路脊柱内镜逐渐应用于TOLF的治疗,因手术创伤小、对脊柱稳定性影响小、住院时间短等优点在临床上逐渐推广。然而,经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的大样本临床研究很少,其安全性、临床疗效和预后未明。本研究回顾性分析2014年12月～2017年12月53例因TOLF行经皮后路脊柱内镜手术并完成2年随访的资料(温州医科大学附属第二医院28例、上海市第十人民医院24例、国药葛洲坝中心医院1例,术者均为同一人),探讨经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的安全性和疗效。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组53例,男29例,年龄41～81(61.0±10.1)岁;女24例,年龄41～83(59.0±10.5)岁(t=0.705,P=0.484)。均有胸背痛或下肢痛,其中左侧18例,右侧20例,双侧15例。伴下肢麻木、乏力12例。中位疼痛持续时间0.9(0.3～20)年。术前完成胸椎MRI、CT以及正侧位平片检查,明确TOLF诊断。责任节段:T2/31例,T4/52例,T5/61例,T6/72例,T7/84例,T8/99例,T9/108例,T10/1121例,T11/125例。

纳入标准:①CT、MRI提示单节段TOLF;②症状、体征持续12周以上,并与影像学结果相符;③年龄18～85周岁。

排除标准:①存在脊柱结核、肿瘤等病变;②存在脊柱不稳或畸形,需开放手术;③合并神经系统其他疾病;④全身重要脏器功能较差,全身感染或凝血功能异常等,无法耐受手术;⑤由于精神疾病无法配合手术。

1.2手术方法

手术采用Joimax经皮脊柱内镜系统(德国)完成,均采用后路手术。俯卧位,C臂机定位责任椎间隙和椎板后画定位点,确定皮肤进针点,穿刺部位皮下注射0.5%利多卡因2ml局麻。操作方法:①在C臂机引导下将穿刺针插入至椎板,经筋膜层及椎板位置时分别退出针芯,注入0.5%利多卡因8～10ml局麻。②插入导引钢丝,退出穿刺针,沿导引钢丝做0.6～0.8cm切口,逐级插入扩张管和工作导管。③退出导引钢丝和扩张管,插入导棒,沿工作导棒方向先后插入工作套管和椎间孔内镜,分离椎板位置骨膜暴露骨面,用磨钻及咬骨钳切除椎板骨质,做直径0.6～0.8cm骨窗。④镜下用钳子摘除背侧增生黄韧带,对脊髓背侧进行充分减压。⑤术野灌洗,充分止血,退出内镜,缝合切口。

1.3观察指标和术后复查

术后1周复查CT。术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年采用视觉模拟量表(VisualAnalogueScale,VAS)(0～10分)对疼痛进行评分,Oswestry功能障碍指数(OswestryDisabilityIndex,ODI)(0～100%)评估术后恢复;术后3个月和术后2年采用日本骨科协会评分(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)(0～11分,删除上肢部分)评估术后恢复,根据Hirabayashi等[4]的方法计算JOA术后恢复率=[(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)]×100%,JOA术后恢复率≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,<25%为差。

1.4统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov方法检验,正态分布数据用x±s表示,非正态分布数据用中位数(最小值～最大值)表示,手术前后比较采用Friedman秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

手术均顺利完成,中位手术时间90(60～150)min,术后住院时间8(4～22)d。无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、神经根损伤或感染等并发症发生。手术前后影像资料见图1。

图1术前MRI(A、B)和CT(C、D)显示T2/3节段双侧黄韧带骨化,左侧为重,胸椎管狭窄,胸脊髓受压明显,术后1周二维CT(E、F)和三维CT(G、H)显示T2/3水平左侧椎板缺如,左侧骨化的黄韧带基本切除,T2/3节段胸髓未见明显压迫

术前及术后各时点观察指标见表1,术后各时点胸背痛和下肢痛VAS评分、ODI均较术前显著降低(P=0.000),JOA评分显著升高(P=0.000)。按JOA术后恢复率,术后3个月优12例,良24例,可12例,差5例,优良率67.9%;术后2年优23例,良23例,可7例,差0例,优良率86.8%(χ2=5.386,P=0.020)。术后2年随访中,无患者需二次内镜或开放手术。

表1各随访时间点与术前观察指标的比较(n=53)

3、讨论

随着脊柱微创技术的发展,经皮脊柱内镜逐渐应用于脊柱椎管疾病的治疗。研究证实经皮脊柱内镜是治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等安全、有效的手术方式[5,6,7],但目前还缺乏脊柱内镜治疗TOLF的临床疗效报道。本研究结果显示经皮后路脊柱内镜可显著降低TOLF患者胸背部和下肢疼痛VAS、ODI和JOA评分。既往椎板切除和开窗减压手术治疗TOLF,术中硬膜囊撕裂、脑脊液漏等并发症发生率较高。Osman等[8]的大样本回顾性研究显示,椎板切除术治疗TOLF导致硬膜囊撕裂发生率高达18.4%,脑脊液漏为12.1%,感染为5.8%,神经损伤为5.7%。但本研究53例完成术后2年随访,无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、感染或神经根损伤等并发症,均无须再次开放手术,我们推测可能与以下因素有关:①在经皮脊柱内镜放大20倍的显示系统下操作,神经根、硬膜囊等组织显示较传统开放手术更为清晰,有利于避免损伤这些组织。②术者操作脊柱内镜的熟练程度与经验也是重要影响因素。镜下操作时见一些病例骨化黄韧带与硬膜囊粘连,此时注意操作轻柔,切忌暴力牵拉,否则极易造成硬膜囊撕裂。③本研究纳入样本量相对较小,所记录的研究结果相对有限。此外,Xiaobing等[9]采用“U”路椎间孔镜治疗TOLF等原因造成的胸椎管狭窄14例,2例术中硬膜囊撕裂。

TOLF主要发生于下胸段,以T9～T12最常见。中国一项大规模南方人群胸椎MRI研究显示,TOLF约52.2%发生于T9～T12[10]。与前期研究结果相符,本研究53例TOLF中,34例(64.2%)发生于T9以下。这可能是由于下胸段处于稳定的胸椎向不稳定的腰椎区域转变,该节段脊柱活动度大,并且缺乏来自胸腔的支持,因此导致该部位黄韧带所受应力较大,易于发生骨化。

Gao等[11]的研究中,术前病程越短、JOA评分越高,则手术效果越好,术后神经功能恢复越佳,认为术前病程和JOA评分与手术疗效呈显著负相关关系。本研究中位病程0.9年,中位术前JOA评分3分,术后3个月7分,术后2年8分,JOA评分较术前显著升高,术后2年优良率显著高于术后3个月,取得了较好的疗效。术后3个月时5例JOA疗效评估为“差”,术前主要表现为肢体麻木乏力,术后3个月时麻木、乏力等仍存在,术后2年明显改善,JOA疗效评估均为“可”。

经皮后路脊柱内镜较传统开放手术具有创伤小、脊柱稳定性破坏小、术后恢复快、住院时间短等优点,本研究探索经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的安全性和术后疗效,但是存在以下不足:①未能纳入接受开放性手术治疗的TOLF作为对照组;②本研究均为慢性痛患者,病程均>12周,随访中仅对疼痛、功能恢复等指标进行评估,未记录疼痛相关情绪量表;③由于接受手术的TOLF病例较少,因此本研究纳入的病例有限,还需临床随机分组的大样本研究进一步验证本研究结果。

综上所述,经皮后路脊柱内镜治疗TOLF安全、有效,可以改善症状,促进术后功能恢复,提高生活质量。然而,由于本研究的局限性,结果还需临床随机大样本研究进一步证实。

参考文献：

[2]宁尚龙,陈仲强,马信龙,等.胸椎黄韧带骨化基础与临床研究进展.中国矫形外科杂志,2017,25(11):999-1004.

[6]王大巍,邵滨,刑建强,等.椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症2年以上随访的疗效.中国微创外科杂志,2020,20(4):326-329.

[7]程才,辛大森,王路,等.椎间孔镜TESSYS技术治疗单责任节段腰椎管狭窄症的近期结果.中国微创外科杂志,2018,18(10):273-281.

齐慧,吴彬彬,占恭豪,杨明浩,范林玉,赵伟,俞缘阳,林福清.经皮后路脊柱内镜手术治疗胸椎黄韧带骨化症2年疗效随访研究[J].中国微创外科杂志,2020,20(08):717-720.