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在减少经皮肾镜碎石术后感染中微通道自然低压的临床价值分析
摘要：目的 探讨微通道自然低压在减少经皮肾镜碎石术(PCNL)后感染的临床价值。方法 收集行PCNL治疗的138例上尿路结石患者临床资料，其中行微通道自然低压PCNL62例(微通道自然低压组)、行常规标准通道PCNL76例(标准通道组)，对比2组患者手术时间、术中出血量、术后24h生命体征、感染指标、拔管时间、清石效率的差异，分析2组术后尿源性脓毒血症发生情况。结果 2组患者均顺利完成手术，2组的手术时间、清石效率、体温、血压、呼吸频率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与标准通道组相比，微通道自然低压组术中出血量较少、拔管时间较早，且心率、白细胞计数、血小板计数、CRP和降钙素原异常者比例均较低(P均<0.05)。术后微通道自然低压组出现尿源性脓毒血症1例(2%)，标准通道组出现尿源性脓毒血症3例(4%)，微通道自然低压组尿源性脓毒血症的发生率比标准通道组略有下降，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。出现尿源性脓毒血症的患者经积极补液、抗休克等处理，病情稳定，均痊愈出院，无术后死亡者。结论 使用微通道自然低压行PCNL对患者损伤较轻，有助减少术后感染的发生。
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随着医疗器械的不断研发以及诊疗技术的快速发展，经皮肾镜碎石术（PCNL）已成为泌尿外科治疗复杂性肾结石的主要手段，其具有创伤小、清石效率高等优点[1]。尿源性脓毒血症是PCNL最为严重的并发症之一，其起病急、进展快，一旦延误诊治，病死率高达28.3%～41.1%[2]。如何降低PCNL后尿源性脓毒血症的发生率，是泌尿外科面临的一大挑战。目前临床上PCNL根据经皮肾镜工作通道的大小不同，分为标准通道PCNL及微通道PCNL。而在PCNL术中，术者为了获得更清晰的术野和更高的清石效率，经常会采用高压加压灌注，肾盂内压往往超过30mmHg(1mmHg=0.133kPa），甚至高达100mmHg，易致肾脏损伤，且击碎的感染性结石中含有大量的病原菌及内毒素，当肾盂内压过高时，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可经静脉、肾小管、淋巴管等途径吸收，激活机体各种炎症因子、补体系统等，进而引起全身炎症反应[3]。近年来，笔者应用微通道自然低压PCNL治疗上尿路结石，取得良好疗效，本研究收集相关病例的临床资料，并与标准通道PCNL作对比，观察微通道自然低压对减少PCNL后感染的作用，现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2015年1月至2019年12月在番禺区第二人民医院泌尿外科行PCNL治疗的138例上尿路结石患者的临床资料。所有患者均为单侧肾或输尿管上段结石，均经B超、尿路X线平片（KUB）、静脉肾盂造影或CT等检查明确诊断，结石直径17～33mm，合并肾积水124例。排除标准：年龄<18岁者、孕妇或哺乳期妇女、术前脓毒血症未控制者、合并血液系统或免疫系统疾病者及恶性肿瘤患者。根据经皮肾镜工作通道分为常规标准通道PCNL组76例（标准通道组）和微通道自然低压PCNL组62例（微通道自然低压组）。标准通道组中男32例、女44例，年龄28～66岁、中位年龄48岁；微通道自然低压组中男25例、女37例，年龄26～69岁、中位年龄49岁。2组患者年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，入组患者均已签署知情同意书。
二、诊断标准
包括：(1)血培养阳性和（或）降钙素原>2μg/L诊断为感染；(2)满足以下2个及以上条件诊断为全身炎症反应综合征，a.体温>38℃或<36℃，b.心率>90次/分，c.呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg,d.白细胞>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白细胞>1%。同时满足(1)和(2)中的2项可诊断为尿源性脓毒血症[4]。
三、手术方法
2组患者均于术前30min预防性使用抗菌药物，采取持续硬膜外阻滞，取截石位，膀胱镜下患侧逆行置入F6输尿管支架管，留置气囊导尿管，固定；然后改俯卧位，肾积水不明显者行人工肾积水，B超定位下取腋后线与肩胛下角线区间第11、12肋间为穿刺点向穹隆部穿刺，穿刺成功后放置斑马导丝，从F8筋膜扩张器开始，依次扩张通道，微通道自然低压组扩张至F16～F18，标准通道组扩张至F24，置入Peel-away鞘建立经皮肾通道。置入李逊肾镜进行碎石，微通道自然低压组使用自然低压持续灌注，压力控制在30mmHg以下，必要时增加16G穿刺针进行肾穿刺引流；标准通道组采用灌注泵持续加压冲洗，压力控制在100～200mmHg。手术过程中必要时配合取石网篮及取石钳等取石。术后常规留置双J管及肾造瘘管。术后3d内复查KUB，了解是否有残留结石。术后2～5d拔除肾造瘘管，4～6周门诊复诊拔除双J管。
四、观察指标
分别统计2组患者的手术时间、术中出血量、清石效率、拔管时间、术后24h生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、感染指标（白细胞计数、血小板计数、CRP、降钙素原）等结果，并比较尿脓毒血症发生率。
五、统计学处理
使用SPSS22.0处理数据。经K-S正态性检验后，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、微通道自然低压组和标准通道组手术相关指标比较
2组患者均顺利完成手术。微通道自然低压组和标准通道组的手术时间、清石效率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与标准通道组相比，微通道自然低压组术中出血量较少、拔管时间较早（P均<0.05），见表1。
二、微通道自然低压组和标准通道组术后感染指标比较
术后2组患者的体温、血压、呼吸频率异常者比例比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。与标准通道组相比，术后微通道自然低压组患者的心率、白细胞计数、血小板计数、CRP和降钙素原异常者比例均较低（P均<0.05），见表2。
表1微通道自然低压组和标准通道组患者手术相关指标比较
表2微通道自然低压组和标准通道组患者术后感染指标比较
三、微通道自然低压组和标准通道组患者术后尿脓毒血症发生情况比较
术后微通道自然低压组出现尿源性脓毒血症1例（2%），标准通道组出现尿源性脓毒血症3例（4%），微通道自然低压组尿源性脓毒血症的发生率比标准通道组略有下降，但组间比较差异无统计学意义（P=0.627）。4例尿源性脓毒血症患者主要表现为寒战、发热（体温>38.2℃）、心率加快、呼吸超过20次/分、血常规白细胞升高达13.5×109/L，均出现血小板减少，1例血培养阳性，3例降钙素原升高达2.05μg/L，经积极补液、抗休克等处理，病情稳定，均痊愈出院，无术后死亡者。
讨论
目前临床上根据经皮肾镜工作通道的大小不同，分为标准通道PCNL及微通道PCNL，其工作通道大小分别为F20～F26、F16～F18[7]。在穿刺通道选择上，有学者认为，微通道PCNL适合治疗体积较小的肾盂结石及肾盏结石[8]。也有研究表明，F16～F18的微通道PCNL在理论上不会增加尿源性脓毒血症的发病率[8]。微通道PCNL出血量较少，感染等严重并发症的发生率较低[9]。传统的PCNL由于建立通道较大，容易损伤肾叶间血管或撕裂肾盏颈而导致大出血，同时影响视野清晰，微通道PCNL操作筒单、创伤小、术中出血少、术中结石清除率高和术后感染率低[10]。本研究中，微通道自然低压组和标准通道组的手术时间、清石效率相近，但穿刺通道大小及术中灌注压的变化对术后感染指标水平有较明显的影响。
临床学者认为，肾实质反流的肾盂极限内压是30mmHg，超过这个“安全”压力，灌注液将通过不同途径反流和吸收[11]。当灌注液压力升高，肾盂内压升高，肾盂内灌注液通过肾盂-静脉、肾盂-肾窦、肾盂-肾小管、肾盂-淋巴管等途径反流、吸收。在PCNL术中，肾实质及尿路黏膜有不同程度的损伤，破坏了尿路屏障功能，手术者为了获得更清晰的术野和更高的清石效率，经常会采用高压灌注泵持续加压灌注，肾盂内压常常高于30mmHg，甚至高达100mmHg，而击碎的感染性结石中含有大量的病原菌及内毒素，当肾盂内压过高时，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可经静脉、肾小管、淋巴管等途径吸收，激活机体各种炎症因子、补体系统等，进而引起全身炎症反应[3]。持续高压灌注导致肾盂内维持高压状态，肾小球肾小管等结构随之发生病理性改变，如肾盏尿路上皮细胞弥漫性剥脱、扁平，黏膜充血、水肿，肾小管空泡化改变等，进一步加重肾损伤[12]。
有研究指出，微通道PCNL术中肾盂内压总体趋势呈低压状态，灌注液流出受阻是肾盂内压增高的主要原因[12]。因此保持灌注液引流通畅是降低肾盂内压的关键因素。我们认为，PCNL术中灌注压控制在30mmHg以下的安全范围，虽然对手术视野有一定影响，但可以减少灌注液吸收，降低尿源性脓毒血症的发生。术中配合使用负压碎石清石系统，可使肾盂内压力降低而且清石效率高[13,14]。在PCNL术前，对于出现急性上尿路结石梗阻，应首先积极进行输尿管置管或者经皮肾造瘘引流解除梗阻，同时早期联合全身抗感染治疗[15]。在经皮肾通道建立和灌注压控制方面，我们的体会是：(1)精准建立有效的穿刺通道，在B超引导下，选择穹窿部方向穿刺，可以减少出血，能够保证术野的清晰；(2)在碎石时，如遇术野不清，可能是结石堵塞引流不畅所致，这时可以采用碎石杆挑、拨等方法松动结石；(3)遇到尿液浑浊时，可使用负压吸引等方法；(4)在引流液不畅时，可增加16G穿刺针进行肾穿刺引流；(5)配合取石钳和取石网篮加快取石；(6)避免选择体积过大的结石进行手术。
高龄、女性、肥胖、合并糖尿病、合并肾功能不全、尿路感染、梗阻时间≥72h、血小板计数减少等均为尿源性脓毒血症的危险因素，应进行早期积极干预[16,17,18]。本研究提示，微通道自然低压组术后尿源性脓毒血症的发生率较标准通道组降低，心率、白细胞计数、血小板计数、CRP和降钙素原等相关感染指标异常者比例也明显降低，微通道自然低压方法可以有效减少PCNL中尿源性脓毒血症的发生。
有研究认为，尿源性脓毒血症主要以革兰阴性杆菌为主，尤其是大肠埃希菌，治疗上应根据药敏结果合理使用抗菌药物[19]。本研究中，术后出现尿源性脓毒血症的患者，主要表现为寒战、发热38.2℃以上，心率加快，呼吸频率超过20次/分，血常规白细胞升高达13.5×109/L，均出现血小板下降，1例血培养阳性，3例降钙素原升高达2.05μg/L。所有患者在术后早期监测发现病情变化后，及时进行了积极抗感染、抗休克治疗，病情逐渐稳定好转。在PCNL术中，我们认为应严格做好围术期的管理，术前充分评估，做好准备，术中主动管控，使用微通道低压灌注方法，提高手术技巧，缩短手术时间，术后加强监测，发现血压、心率、血氧饱和度、血常规、生化、CRP、降钙素原等异常应及时干预，尽早使用敏感抗菌药物，必要时可使用糖皮质激素以抑制机体炎症反应。
综上所述，应用微通道自然低压行PCNL，对患者损伤较轻，有助减少术后感染的发生。
参考文献：
[3]高文华.微创经皮肾镜碎石术中肾盂内压的变化对患肾肾功能的影响.江西医药,2015,50(1):38-40.
[4]谢旭敏,潘铁军.经皮肾镜取石术后尿源性脓毒血症的危险因素分析.中华泌尿外科杂志,2015,36(1):50-53.
[5]袁春华.脓毒血症患者血清降钙素原､C反应蛋白的临床意义研究.国际检验医学杂志,2017,38(18):2647-2648.
[6]降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.
[7]赵岩,候本国,马伟明,史振铎,韩从辉.微通道经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术对比研究.泌尿外科杂志(电子版),2015,7(2):43-46.
[8]高江涛.微通道经皮肾镜碎石术对上路尿结石患者碎石效果及并发症分析.罕少疾病杂志,2017,24(3):59-60,63.
[9]疏翀,项平,朱劲松.微通道和标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及对机体应激状态的影响.广西医科大学学报,2017,34(11):1614-1617.
[10]李新伟.微通道经皮肾镜碎石术与标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果对比研究.黑龙江医学,2018,42(4):334-335.
[11]周志华,吴杰英,李科,谭军,梁文,李海聪.微通道经皮肾镜碎石联合取石网篮治疗复杂性肾结石的应用.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015,9(3):185-188.
[12]聂坚强.经皮肾镜取石术后脓毒血症与术中灌注压的相关性研究进展.国际泌尿系统杂志,2016,36(5):766-769.
[13]甘美达,李柏均,欧强,廖炳仕,周厚富,董陆庆,虞水花.标准通道经皮肾镜取石术联合负压吸引清石鞘治疗肾结石的临床分析.右江医学,2016,44(2):156-159.
[14]李守宾,崔世芳,招青,李双利,王晓玲.肾镜碎石取石术对肾功能不全患者术后感染影响的临床研究.中华医院感染学杂志,2014,24(15):3808-3809,3812.
[15]温星桥,蔡燚,陶奕然,朱宝益,黄文涛,王喻,李名钊,胡成,吴杰英,叶春伟.上尿路结石所致急性梗阻性肾功能不全的微创手术治疗.热带医学杂志,2012,12(11):1347-1349.
[16]何问理,温海东,罗云.结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素及早期诊治策略分析.新医学,2019,50(12):928-932.
[17]谢圣陶,陈广瑜,汤尧,李涛.尿源性脓毒血症的相关因素分析及早期诊断和治疗.国际泌尿系统杂志,2017,37(4):546-549.
[18]窦全亮,贾瑞鹏.上尿路结石并发重症尿源性脓毒血症危险因素分析.山东医药,2018,58(39):77-79.
[19]胡明,韩福郎,徐勋,张湛英,关礼贤,冯权尧.尿脓毒血症与复杂性尿路感染病原学特点及耐药性对比研究.新医学,2018,49(4):265-269.
周志华,吴思锋,梁文,温星桥,赖文杰,祝炜安.微通道自然低压在减少经皮肾镜碎石术后感染中的临床应用[J].新医学,2020,51(08):605-609.
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出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：2095-3216
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