偏瘫肩痛是脑卒中患者常见的一种并发症，指患者偏瘫侧肩关节静止时或被动运动时出现的关节疼痛[1]。活动性疼痛指患者在进行功能性活动（如有效咳嗽、关节功能锻炼）时出现的疼痛[2]。目前国内外报道，偏瘫肩痛多采用视觉模拟评分法和疼痛数字评分法进行评估，多为患者偏瘫侧肩处于静止时评估或未提及被动活动时的评估[3,4,5]。活动性疼痛评估有助于医务人员对患者进行功能性活动时疼痛情况的判断，协助患者完成各项康复所需的功能性活动，从而达到优化患者康复锻炼方案的目的，目前国内外关于活动性疼痛评估的研究着重在术后疼痛管理，少见涉及癌痛及慢病疼痛管理者报道。基于脑卒中偏瘫患者的肢体康复锻炼过程中包括较多功能性活动，本研究旨在探讨活动性疼痛评估在脑卒中偏瘫肩痛患者中的应用效果，以期提升患者的康复体验，优化疼痛管理流程。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2018年6月—2019年9月在合肥市第一人民医院、合肥市滨湖医院康复科住院治疗的脑卒中偏瘫肩痛患者为研究对象。纳入标准：符合第四届脑血管疾病会议脑卒中诊断标准[6]；无明显认知障碍；初次发病或再发超过1年；偏瘫侧肩出现疼痛。排除标准：短暂性脑缺血发作；发病前有肩外伤史、肩痛；由各种癌症、血液病、丘脑疾病引起的肩痛或合并严重的呼吸系统、心血管系统疾病；不愿意参与本研究。共纳入76例患者，按随机数字表法随机分为对照组和干预组，各38例。本研究已获得所在医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表

由研究者自行编制，包括性别、年龄、文化程度、配偶情况、医疗费用支付方式、脑卒中类型。

1.2.1.2四等级功能活动评分法

FAS是由澳大利亚维多利亚州质量控制委员会(VictorianQualityCouncil,VQC）推荐的三等级FAS，用于医务人员规范性地评估患者活动性疼痛和治疗。由童莺歌等[7]引入国内改良为中文版四等级FAS，包括Ⅰ级患者可正常进行功能性活动；Ⅱ级患者需非药物手段后可正常进行功能性活动；Ⅲ级患者通过非药物手段后仅可尝试性进行功能性活动，无法完整完成功能性活动；Ⅳ级患者开展功能性活动有严重限制，即使通过非药物手段，患者仍无法尝试进行功能性活动。量表信效度良好，内部一致性Cronbach'sα系数为0.98，内容效度系数为0.94。

1.2.1.3VAS

VAS是目前采用较多评估脑卒中偏瘫肩痛疼痛程度的方法，使用一条有刻度的游动标尺，总长为10cm，从左至右依次为“0”到“10”，告知患者依据痛感移动标尺，移动标尺时患者看不到背面的刻度，研究者可看到刻度数字[8]。

1.2.1.4简明疼痛程度量表（BriefPainInventory,BPI)

BPI已广泛用于评估疼痛患者的疼痛困扰程度，包括疼痛程度及疼痛困扰两个维度，共11个条目，疼痛程度评价从“无痛”到“最严重的疼痛”4个梯度；疼痛困扰维度包括日常生活、情绪、行走能力、工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣共7项，从“无影响”到“完全影响”，每个条目计0、10分，疼痛程度和疼痛困扰两个维度的Cronbach'sα系数分别为0.85和0.88[9,10]。本研究采用BPI中的疼痛困扰维度进行评估。

1.2.1.5肩关节被动活动度

关节活动度是评定关节运动范围和功能程度的常用重要指标之一。本研究使用肩关节被动活动度评价肩关节功能恢复，测量方法为患者取立位、坐位或仰卧位，以肩关节起始位为0°记录，肱骨长轴为移动臂，使用通用量角器测量偏瘫侧肩关节-前屈和后伸（肩峰为轴心，体侧中线为固定臂）、外展（肩峰为轴心，体侧中线为固定臂）、体侧外旋和体侧内旋（尺骨鹰嘴为轴心，固定臂与地面垂直）的被动活动度，其中前屈、外展的正常值为180°，外旋、内旋的正常值为90°，后伸的正常值为50°[11]。在患者刚出现疼痛时记录被动活动度，本研究取两次测量的平均值。

1.2.2干预方法

考虑脑卒中偏瘫肩痛患者的专科性，本研究将Bobath握手作为功能活动受限的评估对照[12]。

1.2.2.1对照组干预方法

于每日7:00和16:00两个评估时机，采用VAS评估静止时偏瘫侧肩关节疼痛，并根据评分结果进行疼痛指导和康复锻炼。当VAS评分≤4分时，由康复师指导患者进行康复锻炼，包括（1）体位适应训练：床上翻身、体位转换训练；站立位平衡训练[13]。（2）由责任护士指导患者进行良肢位摆放，包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位、床上坐位四种卧位，具体方法见表1[14]。（3）关节活动度训练：肩关节及各指关节不同角度活动的维持训练；患者用健手带动患手洗脸、拧毛巾、做梳头动作，前屈触摸健侧耳朵，后伸触摸后背训练；患手抓握橡皮球[15]。当VAS评分>4分时，责任护士遵医嘱给予非阿片类或弱阿片类药物后，2h后再次进行VAS评估，当VAS评分≤4分时，则进行上述康复锻炼，若VAS评分仍>4分时，遵医嘱给予阿片类药物。

表1良肢位摆放方法

1.2.2.2干预组干预方法

本研究将Bobath握手作为功能活动受限的评估对照，具体为双手交叉，以健侧带动患侧，进行上举、伸直肘关节、带动躯体改变体位等活动。每日7:00和16:00采用VAS评估时，嘱患者做Bobath握手，由责任护士采用四等级FAS对偏瘫肩痛程度对活动的限制等级进行评定。当四等级FAS评级结果为Ⅰ级和Ⅱ级时，与对照组干预方案一致，不采取额外措施；当四等级FAS评级为Ⅲ级和Ⅳ级时，责任护士需告知医生和康复师暂时停止肩关节运动相关康复锻炼，遵医嘱给予镇痛药物。下个评估时机再评估四等级FAS评级，直至达到控制目标。

1.2.3资料收集

两组患者入组时（干预前）即向患者解释本研究的目的、实施办法、潜在风险及配合要点，取得理解并签署知情同意书后，当场收集患者的一般资料，进行VAS、BPI评分和测量患者的肩关节被动活动度，出院时（干预后）再次进行VAS、BPI评分和测量患者的肩关节被动活动度。干预组根据四等级FAS评级和VAS、BPI评分进行干预，准确记录每次四等级FAS评级结果。

1.3统计学方法

采用SPSS24.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组间治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般资料比较

两组性别、年龄、文化程度、配偶情况、医疗费用支付方式、脑卒中类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表2）。

2.2两组干预前后VAS评分比较

干预前、后，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组干预后VAS评分均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

2.3两组干预前后BPI评分比较

干预前，两组日常生活、情绪、行走能力、工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组睡眠评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组日常生活、情绪、行走能力、工作、与他人关系、生活兴趣评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

表2两组一般资料比较

表3两组干预前后VAS评分比较

2.4两组干预前后肩关节被动活动度比较

干预前，两组肩关节前屈、外展、外旋、内旋、后伸被动活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组肩关节前屈、外展、外旋、内旋、后伸被动活动度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05，见表5）。

3、讨论

3.1活动性疼痛评估提高了偏瘫肩痛患者的肩关节被动活动度和改善了患者的疼痛困扰

疼痛已被认为是一种疾病，慢性疼痛不仅使患者的生理和心理饱受摧残，也使患者再次从患者角色恢复社会角色时遭受巨大挑战[16]。有研究指出，脑卒中偏瘫肩痛患者的疼痛可能会转变为长期慢性疼痛，偏瘫肩痛由于反复发作，迁延不愈，给患者造成较大的疼痛困扰，有的严重影响患者的睡眠，打击了患者的康复信心，极大程度降低了患者的生活质量[17]。本研究结果显示，干预后干预组的日常生活、情绪、行走能力、工作、与他人关系、生活兴趣评分低于对照组，表明活动性疼痛评估有效地改善了脑卒中偏瘫肩痛患者的疼痛困扰和相关体验，且本研究中干预组肩关节被动活动度的改善的原因可能是：（1）干预组疼痛控制目标包含了四等级FAS评级在Ⅲ级以下且评估了活动性疼痛，对照组未包含功能性活动评级，干预组患者的功能活动在疾病后受限制程度在干预过程受到关注和及时给予措施，在患病后功能活动被疼痛限制的程度降低，不仅患者的康复信心得到鼓舞，肢体的康复进程受到的影响也有所降低；（2）干预组关注了患者患肩的活动性疼痛，进行了及时地评估，在护理过程能尽早了解患者的活动性疼痛变化程度，在疼痛程度加深之前即给予有效的镇痛措施，既早期避免了疼痛加深，也同时使患者体会到足够的人文关怀。基于活动性疼痛评估的疼痛管理，能有效减低患者的疼痛困扰，改善了疼痛相关体验。

表4两组干预前后BPI评分比较

表5两组干预前后肩关节被动活动度比较

3.2活动性疼痛评估联合常用疼痛评分更利于提高疼痛管理质量

脑卒中患者由于初次发病，一旦偏瘫后，对偏瘫肢体急于康复，而当偏瘫侧肩出现疼痛后，对早期肢体康复可能常有拒绝现象发生，延后康复时间，后遗症和致残的可能性增大，会导致恶性循环[18,19]。疼痛是一种个体对组织损伤和潜在的组织损伤的不愉快的主观感觉和情感，对疼痛的评估不能仅靠患者的主诉，有研究指出，主客观相结合的疼痛评估更有利于全面准确评估[20]。本研究结果显示，干预组患者疼痛程度和患肩活动范围改善均优于对照组患者，活动性疼痛评估联合常用疼痛评分明显提高了脑卒中偏瘫肩痛患者的疼痛管理质量，在疼痛管理中重视主客观的疼痛与活动性疼痛评估，与成燕等[21]研究结论相似。一方面主观的疼痛评估真实反映了患者自身对疼痛的情感体验，另一方面活动性疼痛评估即相对客观的评估方法体现了疼痛对患者功能活动的影响程度，从而能为进一步的康复治疗提供参考。包含主客观疼痛评估方法的疼痛管理不但有利于脑卒中偏瘫肩痛患者肢体功能康复，也体现了医疗护理人员的人文关怀，有利于改善医护患关系，值得进一步探索推广。

3.3疼痛管理的质量应结合专科指标进行评价，建议建立专科化疼痛管理流程

对于受患者自身体验和情绪影响的疼痛强度这一指标评价患者疼痛管理质量一直有争议，本研究结果显示两组VAS在干预前后均有明显降低，但两组比较无差异，而干预后的肩关节被动活动度明显优于对照组，这凸显了通过疼痛评分评价患者的疼痛管理质量的不稳定性，部分体现了VAS评分在评价疼痛患者疼痛管理的质量时不具有特异性这一短板。脑卒中偏瘫肩痛患者的肩关节被动活动度的提升对上肢活动康复有重要意义，本研究的干预措施对改善肩关节活动功能有经济实用、简单易操作的优势。职红等[22]在研究全膝关节置换患者的疼痛管理中采用VAS、膝关节活动度、24h阿片药物用量、下肢运动神经阻滞评分及患者满意度综合评价患者的疼痛管理效果。王晓庆等[23]在研究关节置换手术患者以护士为主导的多学科协作疼痛管理模式应用效果里也应用了护理满意度评价疼痛管理的效果，应用护理满意度评价一方面体现了患者疼痛管理的水平，一方面也体现了护士在患者的疼痛管理过程中的护理人文关怀。本研究与职红等[22]和王晓庆等[23]的研究方法和结果相似。SCHOENWALD等[24]报道单独减低疼痛强度与镇痛效果和患者体验不呈正相关，患者自身报告疼痛的方式存在差异，强化疼痛教育和支持性延续性护理能促进疼痛管理质量的提高，评价疼痛管理质量的指标不应局限于疼痛强度评分上。疼痛管理质量的评价应着眼于专科，有针对性进行疼痛指导，建议建立专科化规范化疼痛管理流程。如通过对慢性病的急性疼痛以及可能转归的慢性疼痛的及时和全面评估，制定合理的药物使用与康复锻炼。出院后的随访管理及患者自身参与管理方案，使院内、社区有机结合起来，帮助慢病患者康复。

综上所述，活动性疼痛评估使患者的功能活动得到重视，能有效促进脑卒中偏瘫肩痛患者疼痛管理质量的提高。

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