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脑脊液常规检查在急性1,2-二氯乙烷中毒诊治中的价值

2020-08-21 184 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脑脊液（CSF）常规检查在急性1,2-二氯乙烷（1,2-DCE）中毒诊治中的价值。方法：68例急性1,2-DCE中毒患者入院后行CSF压力、常规及生化检查，并在病程中动态监测及分析CSF各项指标的变化。结果：急性1,2-DCE中毒患者入院时CSF外观无色透明、细胞数均正常；CSF压力增高阳性率为47.1%（32/68），其中脑水肿组为66.7%，无脑水肿组无增高；脑水肿组CSF压力均值高于无脑水肿组（P<0.01）；蛋白质浓度正常或轻微升高占16.2%，无脑水肿组总蛋白与白蛋白浓度高于脑水肿组（P<0.05）；葡萄糖和氯化物大致正常；重度中毒组CSF压力均值显著高于轻度中毒组（P<0.05）；急性1,2-DCE中毒患者入院后CSF压力持续升高，于病程（脱离接触）31～60d最高，治疗后期患者CSF压力恢复缓慢，CSF压力的回落滞后于高颅压的临床表现及CT、MR等影像学改变。结论：动态监测CSF压力及各项常规指标对急性1,2-DCE中毒的临床诊治具有重大价值。

关键词：
1
2-二氯乙烷
中毒
中毒性脑病
脑水肿
脑脊液
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近20余年，急性1,2-二氯乙烷中毒事件在国内频繁发生，已成为我国突出的职业卫生问题。1,2-DCE急性中毒临床表现为中毒性脑病，但其发病形式及特点与常见急性化学物中毒性脑病有明显差异。国内报告的病例以亚急性发病形式为主，起病隐匿，有多种临床表型，容易造成误诊[1,2]。脑脊液（CSF）检查是脑损伤患者重要的鉴别诊断、病情观察的依据[3]。但迄今仅有个别个案报道提及1,2-DCE中毒患者CSF压力升高[4,5]，且其他化学物中毒性脑病的相关CSF检查的文献报道也较缺乏。本研究对68例急性1,2-DCE中毒患者的CSF常规检查指标及其在病程中的动态监测结果进行了分析，现报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

1.1.1病例资料

以2009年1月至2019年3月在广州市第十二人民医院住院的68例急性1,2-DCE中毒患者为研究对象，其中男39例，女39例，年龄15～47岁，平均（27.4±9.4）岁，所有病例均来自乡镇皮具、箱包等企业，且大部分为“三无”工厂，工作场所使用较大量的含有1,2-DCE的胶黏剂或溶剂，职业卫生防护措施普遍未实施到位。病例均为散发，工作场所每个车间接触者有5～40人，均只有1～2人发病。主要临床表现为头痛、头晕，恶心、呕吐，嗜睡，昏迷，精神行为异常，痴呆，木僵等，部分患者出现肢体震颤、共济失调、癫痫发作等。所有病例均根据《职业性急性1,2-二氯乙烷中毒的诊断》（GBZ39—2016)[6]，经过3名以上具有职业病诊断资质的医师集体讨论后进行诊断，其中轻度中毒9例，中度中毒36例，重度中毒23例。病人入院后均及时应用糖皮质激素治疗，以高压氧改善脑供血供氧与脑代谢，并予甘露醇、甘油果糖等降颅压，同时注意控制癫痫抽搐及对症支持等处理，严密观察病情尤其注重颅压监测，预防脑水肿反复及脑疝发生。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有对象均知情同意。

1.1.2病例分组

综合患者的临床表现、颅脑CT、MR等影像学检查及动态观察，按患者在病程中是否合并脑水肿，将研究对象分为脑水肿组和无脑水肿组，其中脑水肿组48例，男30例，女18例，年龄15～45岁，平均（26.2±8.4）岁；无脑水肿组20例，男9例，女11例，年龄15～47岁，平均（30.3±11.1）岁。两组间年龄、性别构成差异均无统计学意义（t年龄=1.652、χ2性别=1.770,P>0.05）。

1.1.3病例排除标准

(1）急性1,2-DCE中毒恢复期或后遗症期入院，急性期病例资料不完整者；（2）急性1,2-DCE中毒发病早期未能完成腰穿检查即行去骨瓣减压术的患者；（3）所有病例均已排除颅脑外伤、急性脑血管意外、颅内感染、脑瘤等其他神经系统疾病。

1.2方法

1.2.1CSF常规及生化指标检测

所有研究对象入院后在排除禁忌证的情况下均及时进行腰椎穿刺CSF检查，检查项目包括CSF压力测定，CSF常规、细胞计数、蛋白定量（总蛋白、白蛋白）、葡萄糖、氯化物浓度测定等。根据CSF异常情况及病情需要，在患者接受治疗后每间隔1～5周反复多次腰椎穿刺，动态监测CSF各项指标的变化。CSF压力>200mmH2O(1mmH2O=9.80665Pa）为增高，总蛋白参考值为150～450mg/L，白蛋白参考值为100～300mg/L，葡萄糖参考值为2.50～4.50mmol/L，氯化物参考值为119.0～129.0mmol/L[7]。

1.2.2统计学分析

采用SPSS20.0统计软件，实验数据以均数±标准差（s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间进一步的两两比较采用LSD法，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1入院时CSF检查情况

68例急性1,2-DCE中毒患者入院时CSF检查情况为：（1)CSF外观无色透明，细胞数均正常；（2）患者入院时CSF压力增高发生率为47.1%(32/68），其中脑水肿组66.7%(32/48），无脑水肿组无增高；脑水肿组CSF压力均值高于无脑水肿组（P<0.01);(3)CSF总蛋白浓度多数正常，少数轻微升高（16.2%），最高者670mg/L，潘氏试验均为阴性；无脑水肿组总蛋白与白蛋白浓度高于脑水肿组（P<0.05);(4）葡糖糖浓度偏高发生率50.0%，脑水肿组与非脑水肿组间其升高发生率、浓度差异均无统计学意义（P>0.05），无葡萄糖浓度减低者；（5）氯化物浓度多数正常，少数轻微减低（23.5%），最低者111.6mmol/L，脑水肿组与非脑水肿组间其浓度、降低发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。

表1患者入院时CSF压力和生化指标阳性情况[阳性率/%（例数/总例数）]

表2患者入院时CSF压力和生化检查结果

2.2不同病情程度患者脑脊液压力和生化检查结果

不同病情程度患者入院时CSF压力水平不同，差异有统计学意义（P<0.05），其中重度中毒组CSF压力最高，轻度中毒组最低。CSF总蛋白、白蛋白、葡萄糖及氯化物浓度各组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3患者入院时CSF压力和生化检查结果

2.3患者治疗不同时间段CSF各项指标的动态变化

对68例研究对象进行腰穿CSF动态监测检查共189次。急性1,2-DCE中毒患者CSF压力入院后持续升高，于病程（脱离接触后）31～60d最高，治疗后期CSF压力恢复缓慢，脱离接触120d后CSF压力平均值仍达206.1mmH2O;CSF葡萄糖浓度于发病初期最高，治疗期逐渐降低；CSF氯化物浓度在治疗早期较低，治疗后有回升趋势；CSF蛋白（总蛋白、白蛋白）在病程的不同时间段变化不大。3例患者分别于脱离DCE工作场所并接受治疗10、35、45d后死于颅压急剧升高引起的脑疝。因腰穿检查属有创的高风险检查，须结合病情需要并排除禁忌证，在符合医学伦理的情况下酌情实施，故本组发病早期部分病情严重的颅压增高患者未进行CSF检查，而后期主要对顽固性脑水肿患者进行CSF监测，表4各指标的变化尚不能完全真实地代表中毒患者的情况。见表4。

表4患者不同时间段CSF压力和生化检查结果

3、讨论

急性1,2-DCE中毒以亚急性发病形式为主，起病隐匿，散发，潜伏期较长，病程长，有多种临床表现，恢复缓慢，病情易反复或突然加重，部分病例脑水肿迁延2月余后仍死于脑疝[1,2]。1,2-DCE中毒很容易被误诊为脑炎、脑血管病、癫痫、精神病等其他常见的神经精神科疾病。20余年来，对1,2-DCE神经毒性的研究主要通过动物实验，围绕“血脑屏障损伤”[8]“星型胶质细胞损伤”[9]“能量代谢障碍”[10]“钙离子超载”[11]“神经递质毒性”[12]及“氧自由基影响”[13]等方面开展研究。但迄今，急性1,2-DCE中毒的发病机制尚未明确。

本次研究发现，本组68例急性1,2-DCE中毒患者病程中出现脑水肿者48例（占70.6%），有20例在全病程中未出现脑水肿。患者CSF检查的基本特点是CSF压力增高，脑水肿组入院时在使用降颅压药的基础上CSF压力增高检出率仍达66.7%，无脑水肿组CSF压力均正常，差异有统计学意义（P<0.01）；重度中毒组CSF压力高于轻度中毒组（P<0.05）。除CSF压力增高以外，其他常用的常规细胞与生化指标改变不明显，不同病情程度组间差异亦无统计学意义（P>0.05）。故CSF检查具有重要的鉴别诊断价值，也是判断病情的重要依据。

部分患者CSF蛋白含量轻微升高，无脑水肿组（临床变现以共济失调、脑局灶损害为主）高于脑水肿组（P<0.05），提示不同临床表型的DCE中毒可能有不同的脑损伤发病机制。

本组患者入院时CSF葡萄糖浓度稍高与氯化物浓度轻微减低者占比分别为50.0%和23.5%，与病情严重程度无关，脑水肿组与无脑水肿组间差异无统计学意义（P>0.05），考虑与患者血糖升高（治疗中普遍使用糖皮质激素）、电解质紊乱、血氯偏低相平行，动态监测发现治疗后CSF随血糖回落及血氯回升而恢复。

顽固性脑水肿是急性1,2-DCE中毒最突出的临床表现，也是1,2-DCE中毒最重要的致死原因。本组患者病程中合并脑水肿者占比70.6%。CSF压力呈入院后持续升高，最高值在病程31～60d。因腰穿脑脊液压力检查受禁忌证（严重颅高压等）的影响而需要选择性进行，部分病情严重的颅压增高患者在发病早期未能行CSF检查，而后期主要对顽固性脑水肿患者进行CSF监测，故表4显示的CSF压力变化是否能代表急性1,2-DCE中毒患者的情况，须进一步研究验证。但结合临床，我们发现患者CSF压力升高程度与头痛、呕吐及影像学改变不平行，发病初期CSF压力升高可不明显，但脑水肿容易突然反复并危及生命。本组中3例患者分别于病后10d、35d、45d死于颅压急剧升高引起的脑疝。本研究中脑水肿患者治疗后期CSF压力恢复缓慢，CSF压力的回落滞后于高颅压的临床表现以及CT、MR等影像学改变。部分患者在病情明显好转，脑肿胀影像学改变亦明显改善的情况下，高CSF压力持续6～8月之久，一度呈“良性颅内压增高综合征”现象，经反复脱水降颅压并动态监测、调整治疗方案，CSF压力最终均回落至正常，提示1,2-DCE中毒合并脑水肿患者须持续监测并妥善处理。

综上所述，结合临床表现、头颅CT、MR等影像学检查，CSF检查可作为判断急性1,2-DCE中毒患者是否合并脑水肿的重要依据。动态监测CSF有助于急性1,2-DCE中毒的鉴别诊断，对1,2-DCE中毒的病情预判、临床诊治、预防病情反复、防止发生致命性脑疝、提高救治成功率具有重大意义。

参考文献：

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