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常规经胸超声心动图在单纯性二尖瓣前叶裂诊断中的临床价值分析

2020-08-31 676 上传者：管理员

摘要：目的：使用常规经胸超声心动图诊断分析单纯性二尖瓣前叶裂,评估其诊断单纯性二尖瓣前叶裂的临床价值。方法：2015年3月—2020年5月于华中科技大学同济医学院附属同济医院和中国科学技术大学附属第一医院门诊或住院的经胸超声心动图检查发现单纯性二尖瓣前叶裂患者108例,选取胸骨旁左心长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及心尖三腔心切面等,二维超声心动图重点观察二尖瓣形态、回声、瓣裂位置、长度及宽度,彩色多普勒观察反流束的起源及反流程度;常规测量左房、左室内径及左室射血分数等指标。根据美国超声心动图协会(ASE)推荐,使用Carpentier等提出的二尖瓣命名法对二尖瓣前叶裂进行分区定位。并与术中所见进行对照分析。结果：二维超声心动图显示二尖瓣前叶回声中断,呈“裂隙”状,彩色多普勒显示反流束起源于裂口处,是二尖瓣前叶裂的特征性表现;108例单纯性二尖瓣前叶裂,其中A3区87例,A2区6例,A1区9例,两区以上共同瓣裂6例;合并二尖瓣重度反流12例,中-重度反流9例,中度反流12例,轻-中度反流60例,轻度反流15例;合并二尖瓣脱垂27例。以往曾接受超声心动图检查的75例患者中,仅有极少数被怀疑为二尖瓣前叶裂。24例接受了手术治疗,其中22例行瓣膜修补术或成形术,2例因术中监测仍存在较重的反流改为瓣膜置换术。24例接受手术治疗的患者,17例为完全性瓣裂,7例为部分性瓣裂。所有接受手术治疗的24例患者超声均作出了准确的诊断。结论：单纯性二尖瓣前叶裂发生率较高,经胸超声心动图可以准确诊断单纯性二尖瓣前叶裂及其并发症,对选择治疗方案或随访具有重要的临床价值。

关键词：
单纯性二尖瓣前叶裂
影像
经胸超声心动图
诊断
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二尖瓣前叶与房间隔近十字交叉部、室间隔上部、三尖瓣隔瓣共同构成心内膜垫,当二尖瓣前叶发育不良时即形成完全性或不完全性裂。二尖瓣前叶裂可单独存在,也可与其他心内畸形合并存在。当二尖瓣前叶裂作为部分型心内膜垫缺损的一个组成部分时,相对比较容易诊断。但当二尖瓣前叶裂单独存在时,因为瓣膜回声往往正常,尤其是对于仅伴有较轻程度的二尖瓣关闭不全患者,如果对本病认识不足,非常容易认为是生理性或相对性反流而导致漏诊[1,2,3]。以往文献报道[4,5,6,7]认为单纯性二尖瓣前叶裂(isolatedanteriormitralcleft)比较少见,笔者通过近几年的回顾性分析,发现单纯性二尖瓣前叶裂并非少见。本文旨在通过常规经胸超声心动图分析单纯性二尖瓣前叶裂的声像图特点及其并发症,提高常规经胸超声心动图诊断的准确率,为选择手术方式或跟踪随访提供准确的影像学依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2015年3月—2020年5月于华中科技大学同济医学院附属同济医院和中国科学技术大学附属第一医院门诊或住院的经胸超声心动图检查发现单纯性二尖瓣前叶裂患者108例,男性80例,女性28例,年龄8～73岁,中位年龄52岁。多数因体检或其他系统疾病行术前常规超声心动图检查发现,部分患者因活动后胸闷或听诊有杂音就诊。以往曾接受超声心动图检查的75例患者中,仅有极少数被怀疑为二尖瓣前叶裂。24例接受了手术治疗,其中22例行瓣膜修补术或成形术,2例因术中监测仍存在较重的反流改为瓣膜置换术。所有病例均知情同意,本研究经医院伦理委员会批准。

1.2仪器与方法

1.2.1检查仪器

使用GEVividE9、PhilipsEPIQ5、PhilipsiE33、SiemensAcusonSC2000及PhilipsEPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪,扇形相控阵探头,探头频率1.7～3.4MHz,2～4MHz。术中使用经食管超声探头,探头频率6～8MHz。

1.2.2检查方法

患者左侧卧位,连接心电图。二维超声心动图重点观察胸骨旁左心长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及心尖三腔心切面等,观察二尖瓣形态、回声、瓣裂位置、长度及宽度、二尖瓣反流起源处及反流量。常规测量左房、左室内径及左室射血分数等指标。根据美国超声心动图协会(ASE)推荐,使用CARPENTIERA等[8]提出的二尖瓣命名法对二尖瓣前叶裂进行分区定位。二尖瓣前后叶从前外侧联合到后内侧联合分别分为A1、A2、A3区和P1、P2、P3区(图1)。

图1二尖瓣瓣叶分区示意图

1.3统计学方法

使用Excel软件统计数据,采用描述性统计学方法进行分析。

2、结果

二维超声心动图显示二尖瓣前叶回声中断,呈“裂隙”状,彩色多普勒显示反流束起源于裂口处,是二尖瓣前叶裂的特征性表现(图2);108例单纯性二尖瓣前叶裂,其中A3区87例,A2区6例,A1区9例,两区以上共同瓣裂6例;合并二尖瓣重度反流12例,中-重度反流9例,中度反流12例,轻-中度反流60例,轻度反流15例;合并二尖瓣脱垂27例。以往曾接受超声心动图检查的75例患者中,仅有极少数被怀疑为二尖瓣前叶裂。24例接受了手术治疗,其中22例行瓣膜修补术或成形术,2例因术中监测仍存在较重的反流改为瓣膜置换术。24例接受手术治疗的单纯性二尖瓣前叶裂患者,17例为完全性瓣裂,7例为部分性瓣裂。

图21例二尖瓣前叶裂超声影像

3、讨论

二尖瓣前叶是构成心内膜垫的一部分,对于心内膜垫缺损患者,常常伴有二尖瓣前叶的发育异常,因此发现原发孔房间隔缺损或流入道型室间隔缺损的同时,会仔细观察二尖瓣前叶的形态、结构,往往发现合并二尖瓣前叶裂,诊断相对容易。对于单纯性二尖瓣前叶裂患者,因为瓣膜回声往往正常,尤其是瓣裂较小、程度较轻的二尖瓣反流者,如果对本病认识不足,容易误认为是生理性或相对性反流而导致漏诊[1,2,7]。本研究中,以往曾接受超声心动图检查的75例患者,仅有极少数被怀疑为二尖瓣前叶裂。

国内外多篇文献报道,当二尖瓣前叶裂作为心内膜垫缺损的组成部分时,较为常见,而且比较容易诊断。而认为单纯性二尖瓣前叶裂(isolatedanteriormitralcleft)比较少见[4,5,6,7],且不易被识别,非常容易漏诊。笔者通过近几年的回顾性分析,发现单纯性二尖瓣前叶裂并非少见。其中,因为检查者对本病的认识不足而漏诊是导致其“少见”的重要原因。

目前的实时三维超声心动图可对三维图像进行任意角度旋转观察,并通过调节3个垂直相交的剖切平面对三维图像进行剖切,可从常规二维成像所不能获得的视角对心脏结构尤其是感兴趣区进行观察。应用实时三维超声心动图能对二尖瓣进行三维空间观察,在心房或心室侧与二尖瓣环平行的剖切方位显示的鸟瞰图上,可观察二尖瓣的完整形态与实时活动,这是二维超声心动图所不能达到的[9]。国内外学者[2,5,6,7]使用实时三维超声心动图获得了二尖瓣前叶裂的完整图像,认为其更能准确地显示瓣裂的部位、范围及其与周围组织结构的关系。但实时三维超声心动图存在自身的局限性,如探头体积较大,图像分辨力较低,窄角实时显像和彩色三维成像的图像范围较小,由于呼吸等影响使全容积图像重组错位而产生假象等,影响了对二尖瓣前叶裂的准确评估。笔者通过对108例二尖瓣前叶裂的回顾性分析,表明二维经胸超声心动图多个长轴和短轴切面结合可以准确发现瓣裂的位置,其中二尖瓣水平左室短轴切面尤为可靠,在二维超声心动图引导下,使用彩色多普勒超声可观察反流束起源于裂口处,并可判断反流程度。研究表明,无创简便的经胸超声心动图可准确评估单纯二尖瓣前叶裂的部位、范围及反流程度,可为外科医师制定手术方案或跟踪随访提供准确的影像学依据。

二尖瓣前叶裂可导致二尖瓣关闭不全。中、重度关闭不全引起左心容量负荷增加,继而导致左心扩大,是手术治疗的指征。即使是中度以下的关闭不全,也需要定期观察。再者,由于瓣裂周边瓣叶失去组织支撑作用,以及瓣裂周边的腱索更容易受到血流冲击的影响而断裂,二尖瓣前叶裂常常并发瓣裂周边的瓣叶脱垂,加重二尖瓣反流。本研究发现108例单纯性二尖瓣前叶裂中,合并二尖瓣脱垂27例,约占25%。二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的重要手段,避免了机械瓣需要长期抗凝治疗和各种并发症的风险、比生物瓣使用年限长、保留瓣膜装置从而保护左心功能,术后恢复较快、减少了人工瓣产生细菌性心内膜炎的风险、虽然多数需要使用成形环,但费用较人工瓣低,是适用于二尖瓣前叶裂的最佳治疗方法[10]。但二尖瓣成形术要求外科医师术前详细了解瓣裂的位置、瓣叶损伤程度、是否合并脱垂,以及二尖瓣反流程度等情况,而超声心动图是二尖瓣瓣裂或脱垂术前诊断、术中监测和术后评价疗效的首选方法。

本研究108例单纯性二尖瓣前叶裂中,A3区瓣裂87例,占81%,与文献报道的二尖瓣前叶裂多发生于A1和A3区不尽相同[1,5,6,11]。文献报道,单纯二尖瓣后叶瓣裂更为罕见,仅有个案报道[6,7,12]。本研究未发现后叶的瓣裂,原因可能与二尖瓣的胚胎发育特点有关,二尖瓣后叶发育源于左心室后壁心肌,而二尖瓣前叶发育源于心内膜垫,前、后叶在2个联合处汇合过程中出现问题容易发生二尖瓣前叶裂。由于部分性房室间隔缺损的二尖瓣前叶裂与单纯性二尖瓣前叶裂在二尖瓣胚胎发育上完全不同,前者裂隙指向室间隔中部,后者裂隙指向主动脉瓣环[13]。部分型心内膜垫缺损的二尖瓣由左前瓣、左后瓣和左侧瓣三个瓣叶组成,其中左前瓣和左后瓣之间的裂隙构成二尖瓣前叶裂,因此,并发于部分型心内膜垫缺损的二尖瓣裂多为对称性的完全性裂隙。单纯性二尖前叶裂可发生于2个联合处,也可以发生于瓣膜中部,瓣裂可为完全性,也可为部分性[4]。本研究中,24例接受手术治疗的单纯性二尖瓣前叶裂患者,17例为完全性瓣裂,7例为部分性瓣裂。108例中,中度以上反流33例,其中24例因容量负荷过重导致左心扩大或活动后伴有症状行二尖瓣成形术或置换术,术中所见瓣裂位置与术前超声检查完全一致;60例(56%)轻-中度反流的患者,告知患者需定期随访。

总结经验,笔者认为以下声像图特点可提高诊断准确性:①彩色多普勒显示二尖瓣反流束起源于二尖瓣裂口处是诊断的重要线索,检查时应注意鉴别反流束是起源于瓣口还是起源于裂口;②二尖瓣水平左室短轴切面可显示二尖瓣前叶回声中断,呈“裂隙”状,是诊断二尖瓣前叶裂的最佳切面。在此基础上,启动彩色多普勒,可发现反流束起源于裂口处;③胸骨旁左心长轴切面或心尖四腔心切面可进一步显示二尖瓣前叶回声中断和反流束起源,多切面观察减少假阳性。

参考文献：

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