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长春地区新生儿小时经皮胆红素列线图绘制及影响因素分析

2024-01-16 23 上传者：管理员

摘要：目的收集长春地区胎龄>35周近足月儿和足月儿出生后120 h经皮胆红素值，绘制新生儿小时经皮胆红素百分位列线图，分析其变化趋势和相关影响因素。方法选取2019年1、3、5、7、9及11月份吉林省妇幼保健院和长春市妇产医院出生的正常新生儿(胎龄≥35周且出生体质量≥2 000 g)为研究对象，每个新生儿均记录出生一般情况和相关影响因素，采用经皮胆红素测定仪(日本美能达JM.103型)测量其出生后120 h经皮胆红素值，每个研究对象至少测量5次经皮胆红素值，将测量的经皮胆红素值数据，按照一定时段分组，分别计算经皮胆红素值百分位数(P40,P75,P95),绘制成小时胆红素百分位列线图，分析经皮小时胆红素值的变化趋势。同时分析发生高胆红素血症的主要影响因素。结果共收集1 382例新生儿出生后120 h内的7 125个相对于不同小时龄的经皮胆红素数据，取P40、P75、P95 3条曲线，绘制出小时胆红素百分位列线图。出生后经皮胆红素随着小时龄延长而逐渐升高，24 h内上升较快，24～36 h上升略慢，48～72 h上升最快，84～96 h(3.5～4 d)达高峰期，随后呈下降趋势，在108～120 h维持平稳期。采用直线回归计算出P40、P75及P95 3条曲线对应的小时经皮胆红素速率。出生后24 h内P40曲线经皮胆红素值上升速率均快于P75和P95;其余每一时段，P95曲线经皮胆红素值上升速度均快于P40和P75。高胆红素血症的发生与产次、不同分娩方式、不同喂养方式、头颅血肿、妊娠期糖尿病具有相关性，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素分析结果显示，妊娠期糖尿病、头颅血肿及母乳喂养方式均是发生高胆红素血症的独立危险因素(OR=10.719、2.380及1.327,P<0.05)。结论长春地区近足月儿和足月儿出生后120 h经皮胆红素水平随着小时龄延长而逐渐地升高，84～96 h(3.5～4 d)为达高峰时间。妊娠期糖尿病、头颅血肿及母乳喂养方式均是发生高胆红素血症的独立影响因素。

关键词：
小时经皮胆红素百分位列线图
新生儿发育
生理性黄疸
胆红素脑病
高胆红素血症
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生理性黄疸是新生儿发育过程中较常见的临床现象。文献[1,2]显示，约有50%～80%的早产儿和足月儿肉眼即可观察到黄疸。新生儿黄疸大多数均是良性的，但由于新生儿刚出生时血脑屏障不完善，而胆红素对神经细胞具有毒性作用，一部分婴儿就可能发生严重的高胆红素血症，罕见情况下发生急性胆红素脑病或遗留慢性永久性损伤，因此必须对新生儿胆红素水平进行监测和评估，以确定黄疸是生理性的或病理性的。美国儿科学会关于新生儿黄疸的干预指南(2004年)和国内新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识(2014年)均强调了≥35周健康足月儿和晚期早产儿出院前和出院后监测胆红素水平及其演变趋势的重要性[3,4]。国内多项研究[5,6,7]均证实，经皮胆红素测量仪评估新生儿经皮胆红素水平，与血清胆红素水平一致，可靠性较高。2013年全国13家三甲医院组成新生儿黄疸多研究中心，制备我国新生儿小时经皮胆红素百分位列线图[8]。但新生儿经皮胆红素的变化趋势受到许多因素的影响，可能与遗传因素、基因位点突变、地区气候、感染因素、溶血情况及围生因素等有关。因此积极开展本地区新生儿生后小时经皮胆红素百分位列线图，分析其相关影响因素，特别是独立高危因素，对于降低本地区严重高胆红素血症和胆红素脑病的发生率具有重大意义。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2019年1、3、5、7、9、11月吉林省妇幼保健院和长春市妇产医院出生的母婴同室和普通婴儿室晚期早产儿和足月儿(胎龄≥35周且出生体质量≥2 000 g)为研究对象，每个新生儿均记录可能与新生儿黄疸有关的出生情况和围生因素。需要排除出生后3 d内因任何疾病(如新生儿窒息、新生儿ABO或Rh溶血症、吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征、脓毒血症及颅内出血等)入院治疗或出生后接受过蓝光治疗的新生儿。

1.2方法

1.2.1经皮胆红素测定

为减少实验误差，研究对象均使用国际认可的日本美能达JM.103型经皮胆红素测定仪测量[9,10],部位取眉心和胸骨两处部位，测量平均经皮胆红素值。测量时保持新生儿安静状态，且由经过培训考核合格的医师完成测量，并记录每次测量时间，单位精确到小时。要求每天对仪器进行校对。

1.2.2测量时间

新生儿出生12 h内完成首次经皮胆红素测量，以后每天测量2次，间隔时间10～12 h,直至出生后120 h。如新生儿出生后的住院时间<5 d,则告知家属携带黄疸随访卡按照规定时间带婴儿到指定门诊免费检测经皮胆红素值，以获得出生后72～120 h的经皮胆红素测定值。每个研究对象至少测量5次经皮胆红素值。

1.2.3数据质控和采集录入

研究期间每个新生儿均需要填写“新生儿胆红素监测记录表格”,要求准确记录测量的具体时间和相应经皮胆红素值，同时需要记录新生儿一般情况和孕母围生期情况，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破史、孕周、分娩方式、出生时间、性别、出生体质量、开奶时间、喂养方式及头颅血肿等情况。本研究所有人员上岗前均培训合格，分工明确，专人检测和记录，专人负责数据录入和分析，以减少主观因素误差。

1.2.4新生儿高胆红素血症的标准[2]

足月儿>220.6μmol/L(12.9 mg/dl);早产儿>256.5μmol/L(15 mg/dl)。

1.3统计学分析

整理所有经皮胆红素数据，应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。按照新生儿出生后小时龄分组，每12 h的经皮胆红素值作为一组，共10组，每组均符合正态分布规律，分别计算出每组的第40百分位(P40)、第75百分位(P75)及第95百分位(P95)。并按顺序连线对应于不同时段的同一百分位数(P40、P75及P95),绘制新生儿小时经皮胆红素百分位列线图。正态分布的计量资料以

表示，计算经皮胆红素速率采用直线回归分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1新生儿一般情况

除去信息缺失，共纳入1 382例近足月儿和足月儿入选为研究对象。其中男687例(49.7%),女695例(50.3%);35周<胎龄<37周101例(7.3%),37～39周761例(55.1%),>39周520例(37.6%);顺产576例(41.3%),剖宫产513例(37.1%),助产293例(21.2%);出生体质量2 000～2 500 g 10例(0.7%),出生体质量2 500～4 000 g 1 266例(91.6%),出生体质量>4 000 g 106例(7.7%);母乳喂养624例(45.2%),人工喂养758例(54.8%)。新生儿高胆红素血症共343例，患病率为24.8%。

2.2新生儿经皮小时胆红素百分位列线图绘制

根据1 382例研究对象生后120 h内的7 125个相对于不同小时龄的经皮胆红素数据，取P40、P75及P95,绘制出小时经皮胆红素水平的3条曲线。见图1。出生后经皮胆红素水平随着小时龄的延长而逐渐升高，24 h内上升较快，24～36 h上升略慢，48～72 h上升最快，84～96 h(3.5～4 d)达高峰期，随后呈下降趋势，108～120 h维持在平稳期。

图1 1 382例新生儿小时经皮胆红素百分位列线图

2.3不同百分位点小时经皮胆红素水平速率变化

采用直线回归计算出P40、P75及P95 3条曲线对应的小时经皮胆红素速率。出生后24 h内P40曲线经皮胆红素值上升速率快于P75和P95;其余每个时段，P95曲线经皮胆红素上升速度均明显快于P40和P75。见表1。

2.4高胆红素血症影响因素的单因素分析

高胆红素血症的发生与产次、分娩方式、喂养方式、头颅血肿及妊娠期糖尿病具有相关性，差异均有统计学意义(均P<0.05);胎龄、性别、出生体质量、胎膜早破、妊娠期高血压疾病与新生儿高胆红素血症无相关性，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.5高胆红素血症影响因素的多因素logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的高危因素纳入多因素logistic回归模型，其中妊娠期糖尿病、头颅血肿及母乳喂养方式均是发生高胆红素血症的独立危险因素(OR=2.380、10.719及1.327,均P<0.05)。见表3。

表1不同百分位点小时经皮胆红素水平速度(μmol/L)

表2新生儿高胆红素血症影响因素的单因素分析[例(%)]

表3高胆红素血症影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

大部分新生儿高胆红素血症是良性的，一过性的，但危重的高胆红素血症仍有可能对患儿造成长期的神经损害，影响生活质量。因此，早期出院的健康新生儿，特别是可能无法完全确定母乳喂养的婴儿，会出现延迟诊断严重高胆红素血症的风险。目前国内外指南和研究[3,4]均提出了严重高胆红素血症的预测、预防、鉴别、监测及治疗指南。董晓玥等[11]研究中绘制南京地区新生儿小时胆红素百分位列线图结果显示，出生后总胆红素峰值出现在出生后3.5～5 d, P40、P75及P95的峰值分别为155μmol/L、200μmol/L及257μmol/L。美国儿科学会2004年制定的小时胆红素百分位列线图[3]中，总胆红素峰值为出生后第5～6天，P40小时经皮胆红素值为205～222μmol/L,P75小时经皮胆红素值为256～274μmol/L,P95小时经皮胆红素值为291μmol/L。陈素梅[12]等研究中关于出生后不同时间段胆红素水平速率变化，出生后24 h上升最快，24～72 h上升有所减慢，72～96 h略平稳，120 h呈现下降趋势。而本研究中，新生儿经皮胆红素值随小时龄延长而逐渐升高，24 h内上升较快，24～36 h上升略慢，48～72 h上升最快，84～96 h(3.5～4 d)达高峰期，随后也呈下降趋势，并在108～120 h维持在平稳期。顶峰时间约为90 h,峰值P40为190μmol/L,峰值P75为240μmol/L,峰值P95为300μmol/L。与国内外的研究结果相比较，本研究中经皮胆红素值出现高峰时间偏早，峰值偏高。这可能与北方地区，气候属于寒冷地带，年光照时间不足，基因突变，测量误差等因素有关。

本研究中高胆红素血症患病率为24.8%。目前认为很多因素包括胎龄、围生因素、感染、喂养方式及胎粪未及时排泄等，以上因素均可能对胆红素的代谢过程产生影响，从而发生高胆红素血症。本研究应用logistic回归分析法表明，妊娠期糖尿病、头颅血肿及母乳喂养方式均是发生高胆红素血症的独立危险因素，顺产是高胆红素血症的保护性因素。邵晓梅等[2]也在实用新生儿学第4版中提出，妊娠期糖尿病、头颅血肿均可引起红细胞破坏较多，生成过多的未结合胆红素，导致病理性黄疸的发生。加之血糖偏高母亲的母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶含量也相对较高，故母乳喂养时易出现高胆红素血症。宿军等[13]研究也发现，相同小时龄的母乳喂养儿的胆红素均值高于人工喂养儿，与本研究结果一致。有研究[14]显示，剖宫产是高胆红素血症的危险因素，考虑原因是剖宫术可能影响新生儿呼吸功能，导致红细胞破坏增多，麻醉药物也可能会增加新生儿红细胞通透性，使胆红素产生增多。另有研究[15]也显示，出生后同一小时龄剖宫产分娩儿的胆红素值均高于自然分娩儿，与母亲是否合并高危因素无关。在本研究的结果中也表明，顺产是发生高胆红素血症的保护性因素，与上述的结果基本一致。

综上所述，妊娠期糖尿病、头颅血肿及母乳喂养方式均是发生高胆红素血症的独立危险因素。本研究数据仅得出长春地区部分新生儿小时经皮胆红素百分位列线图，并进行相关因素分析，但样本量有限，对于小时胆红素变化仍需进行更全面和深入的研究。

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