南京市家庭医生签约服务现状及问题研究

2024-03-05 11 上传者：管理员

摘要：目的：了解南京市家庭医生签约服务现状，讨论存在问题及改进措施。方法：利用定量与定性相结合的方式，对家庭医生签约服务工作负责人及签约居民进行问卷调查。结果：家庭医生签约服务利用以基本公共卫生服务和基本医疗服务为主，92.41%的被调查者认为家庭医生签约服务能够促进健康水平，71.18%的签约居民会通过家庭医生预约转诊，90.94%的被调查者对家庭医生服务表示满意。结论：家庭医生签约服务在社区居民的健康、经济和获得感三个方面均有正向作用，但是目前服务项目较为单一，难以满足居民多样化需求；应通过健全家庭医生签约服务制度以及相关配套政策，激励家庭医生提供更加优质的医疗服务。

关键词：
体制改革
医疗资源分配
家庭医生
服务效果
签约服务
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随着经济社会的发展，世界各国普遍面临医疗资源分配不均、医药费用不断攀升、医患关系日益紧张等挑战。从20世纪开始，大多数国家不断进行医疗体制改革，尝试通过构建更加合理的医疗机构网络，提高医疗服务供给效率。我国为达成“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，积极探索建立与经济社会发展相适应的医疗服务体系，按照“保基本、强基层、建机制”的改革原则，不断健全医疗制度，理顺医疗体系[1]，家庭医生签约服务制度就是其中一项重点工程。2015年6月，国务院正式颁发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，系统规范了家庭医生签约服务制度的实施体系，要求在多个试点城市逐步开展家庭医生签约服务。家庭医生签约服务作为转变基层医疗服务供给模式的重要举措，在推动分级诊疗就医格局形成、促进医疗资源均衡配置、缓和医患关系、改善居民健康福利方面发挥着重要作用。2022年国家卫生健康委等6个部委颁布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出稳步扩大全人群和重点人群的家庭医生签约服务覆盖率，不断完善家庭医生签约服务制度，逐步将家庭医生发展成为“健康守门人”。

当前，家庭医生签约服务通过为居民提供公共卫生服务和基本医疗服务，取得了一定的成效，但与实现高质量发展仍然存在一些距离，如家庭医生供需矛盾突出、服务内容吸引力不足、有效签约率较低等。同时，相关支持性配套政策不到位，对家庭医生团队的激励机制不足，阻碍了家庭医生签约服务制度的进一步发展。本文以家庭医生服务签约人群为研究对象，深入了解南京市各地区家庭医生签约服务的对象、内容、费用、数量，探讨存在的问题，提出改进措施，以期提升居民对家庭医生签约服务的获得感。

1、资料与方法

1.1 资料来源

南京市于2012年开始试点家庭医生签约服务工作，目前已经在全市范围内展开。为了深入了解南京市家庭医生签约服务开展现状，本文从供给和需求两方面进行问卷调查。由于城乡之间的医疗资源和患者粘性有较大差别，因此本文采取分阶段分层抽样的方式选择样本对象。第一阶段：以是否为城市的中心地区为划分标准，选择6个主城区（玄武、秦淮、建邺、鼓楼、栖霞、雨花台）和5个边郊地区（江宁、六合、高淳、浦口、溧水）作为调研地点。第二阶段：在每个地区抽取家庭医生签约服务工作开展较为顺利和开展较为困难的社区卫生服务中心各1家（见表1），对其相关负责人进行访谈，并按照签约人群性质特征（妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、脆弱人群和其他人群，以下简称“7类人群”），每类人群分别抽取5人，共计770人作为研究对象。

调查问卷包括居民的健康感知、经济感知和获得感三个方面，通过线下调查或电话访问的形式展开。同时考虑到2020年疫情对社区卫生服务中心就诊量产生了巨大影响，对医务人员的面上调查及相关数据统计以2019年为主。

1.2 分析方法

利用Excel软件进行调研数据的编码、录入和整理工作，并运用Stata15.0软件对数据进行描述性统计与分析。

2、结果

2.1 家庭医生签约服务政策及开展情况

2.1.1 服务数量

目前，南京市共有家庭医生2 365人，组建家庭医生团队857个。调查结果显示（见表1），样本社区卫生服务中心均组建了家庭医生团队，每个中心平均拥有家庭医生56人、家庭医生团队4～30个、总签约人数均在10 000人左右。家庭医生签约服务工作多由社区卫生服务中心的医务人员承担，由于其还需完成本职工作，因此提供家庭医生签约服务的精力不足[2]。

从诊疗量来看，除个别农村地区外，南京市家庭医生签约居民的基层就诊率超过全市平均水平，说明家庭医生签约服务在一定程度上能够增加用户粘性，提高居民基层就诊率。同时，调查显示，农村地区的家庭医生签约居民基层就诊率略高于城市地区，与南京市的医疗资源分布现状密不可分，相对于秦淮、玄武、鼓楼这些城区，浦口、溧水、栖霞等地区的三级医疗机构相对较少，居民对社区卫生服务中心的依赖度较高。

实地调查显示，目前南京市家庭医生的签约渠道主要分为门诊就诊签约、体检签约、家庭医生下社区服务签约、特殊人群上门服务签约、孕产妇儿童建卡签约五类，部分地区还存在团队集中签约、慢性病随访签约、政府购买签约等方式。其中，给居民提供医疗服务的时候是家庭医生签约的关键时刻。

表1 调研地区家庭医生签约服务数量

2.1.2 服务项目

为满足不同层次的家庭医生签约服务需求，南京市于2017年颁布《关于家庭医生签约服务项目价格的通知》（宁价医[2017]193号），明确指出家庭医生签约服务设立基本服务包和个性化服务包，供居民自主选择、自愿签约。

基本服务包具体包括公共卫生服务12项、基本医疗服务5项、健康综合服务5项。其中，公共卫生服务包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管，以及对“七类人群”的健康管理。基本医疗服务包括一般诊疗服务、测血糖、测血压、健康咨询与指导、肝肾功能检测。健康综合服务包括预约挂号、检查和住院，提供转诊服务，优先为符合条件的签约居民提供家庭病床服务，对需要住院康复人员优先安排住院康复病床，优先为签约的高血压、糖尿病等慢性病患者安排联合门诊，提供药品延方和1个月长处方服务。

个性化服务包是各社区卫生服务中心根据群众需求，结合实际情况，在南京市基本服务包项目基础上，增加了基本医疗服务和健康综合服务。

2.1.3 服务项目价格

《关于家庭医生签约服务项目价格的通知》（宁价医[2017]193号）明确规定了家庭医生签约服务项目的价格。

基本服务包价格为每人每年90元，其中公共卫生经费承担75元，签约居民个人承担15元。农村建档立卡低收入人群、城乡居民中的“三无”、“五保”、“低保”、重点优抚对象、计生特殊家庭等困难群体，个人承担的部分费用由财政资金统筹安排。

个性化服务包价格由各区根据基本服务包价格和增加的基本医疗服务项目价格制定，但不得高于基本服务包价格及增加的基本医疗服务项目价格之和。

由于家庭医生承担了部分公共卫生服务职责，社区卫生服务中心难以核算家庭医生签约服务项目的成本，因此家庭医生签约服务政策刚推行时，为了吸引居民签约，不需要居民个人缴费，导致定价政策出台后，居民难以接受自付部分费用。同时，城镇职工医保参保人员可以利用个人账户支付家庭医生签约服务费用，但城乡居民医保不设个人账户，降低了参保居民的签约积极性。

2.1.4 资金保障

目前，南京市各区家庭医生签约服务项目基金90%以上来自公共卫生项目基金。调研发现，目前仅有边郊两区卫健部门为了促进基层医疗服务发展，建立家庭医生签约服务专项资金。其他社区卫生服务中心为了提高居民签约率，不得不利用单位自有结余开展家庭医生签约服务工作，由于经费有限，难以有效激励参与家庭医生服务的医师和居民，这是目前家庭医生签约服务项目进展缓慢的主要原因之一。

2.2 家庭医生签约服务效果评估

本文从签约人群的健康感知、经济感知、政策获得感三个维度衡量家庭医生签约服务的实施效果。共发放调查问卷743份，633名居民明确知道自己签约了家庭医生，占总调查人数的85.20%。

2.2.1 对家庭医生签约服务的健康感知

表2 签约居民对家庭医生服务促进健康的认知

743名被调查者中，683人回答了健康感知相关问题，其中610人（89.31%）认为家庭医生服务有利于促进健康。619名已签约居民中，572人认为家庭医生服务能够提升健康水平；相对于其他人群，糖尿病、高血压患者对家庭医生促进健康的作用更加认可（见表2）。

2.2.2 对家庭医生签约服务的经济感知

本文从转诊情况与医疗费用控制两方面调查家庭医生签约居民的经济感知，621人回答了经济感知相关问题。其中，442人（71.18%）会通过家庭医生预约转诊，说明家庭医生能够起到一定的分级诊疗作用；498人（80.19%）认为家庭医生签约服务对减少年度医疗支出有所帮助。

究其原因，在直接层面，家庭医生签约增加了用户粘性，促使患者在基层就诊。相对于三级医疗机构，社区卫生服务中心的医疗服务价格更低，报销比例更高，直接减少了患者的医疗费用。同时，社区卫生服务中心为了吸引居民签约，减免了部分医疗支出。在间接层面，家庭医生通过定期体检能够起到“小病预防、大病未然”的作用，降低了居民重大疾病发生率，从整体上降低了患者的医疗支出。

另外，在重点人群中，慢性病患者在转诊和医疗费用方面的体验感最好。慢性病具有积累成疾、病期长、可逆性小、可控制、无法治愈等特点，社区卫生服务中心提供体检、配药和健康指导等服务，具有便捷性优势。因此，相对于其他人群，慢性病患者对社区卫生服务中心的依赖度更高，家庭医生的介入，进一步增强了对慢性病患者的健康管理力度，使慢性病患者感受到更多的政策红利。

2.2.3 家庭医生签约服务的居民获得感

743名被调查者中，618人回答了家庭医生服务满意度的相关问题，90.94%的被调查者表示对家庭医生服务满意，8.25%的人认为家庭医生签约服务没有带来强烈的获得感，0.81%的人对家庭医生服务不满意（见表3）。

表3 家庭医生服务满意度情况

3、讨论

3.1 家庭医生签约服务对象的依从性不高

调研发现，虽然90.94%的签约居民对家庭医生服务表示满意，但选择社区首诊、转诊的患者只有70%左右，说明居民对家庭医生签约服务的依从性不高，“签而不约”的情况比较普遍。

3.2 家庭医生签约服务利用率不高

目前，南京市各社区卫生服务中心提供的基本服务包项目相差不大，签约居民利用最多的是公共卫生服务和基本医疗服务，只有少数居民利用健康综合服务[3,4]。家庭医生签约服务的目的之一是形成基层首诊和分级诊疗就医格局，但从调研结果来看，家庭医生签约服务内容较为单一，针对重点人群的个性化服务开展不够，签约人数较少。同时，现有医保政策无法吸引患者基层就医，家庭医生签约服务并没有提高患者对基层医疗服务的利用率。

3.3 配套政策有待进一步完善

调研显示，目前家庭医生配套的转诊政策不具有强制力，专家号预约的刺激微弱，慢性病长处方、上级医院延伸处方需求不足，使家庭医生签约服务对分级诊疗的作用微乎其微，难以引导居民与家庭医生团队建立起首诊服务关系。居民在基层就医的获得感，一方面来自于社区卫生服务中心提供的医疗服务质量[5]，另一方面来自于医疗服务价格。目前家庭医生签约前后的医保报销政策差异较小，基层医疗机构的报销项目有较多限制，如家庭病床费用无法报销，居民无法直接因家庭医生签约而获得经济补偿，难以增强居民的获得感。

3.4 家庭医生的服务积极性有待提高

目前，家庭医生团队的薪酬主要来源于公共卫生经费，社区卫生服务机构通过签约数和回访量对家庭医生进行绩效考核，仅有两个地区根据经济发展特点划拨经费，鼓励家庭医生签约服务项目发展。有限的资金使社区卫生服务中心很难提供高质量的健康服务，同时由于报酬较低，家庭医生只是按照基本要求完成规定工作，没有积极性去提供有足够吸引力的服务，降低了居民的获得感，长此以往，容易形成恶性循环。

4、建议

4.1 提升家庭医生签约服务的粘性

社区卫生服务中心应提高家庭医生的专业能力和服务水平，通过给居民更加优质的服务体验，与其建立良好的合作关系，进而提高认可度和就医依从性。医保部门应逐步将重点人群、全体签约居民的签约费用纳入统筹基金支付，通过经济杠杆促使患者了解社区医疗能力，将居民对政策的满意度真正转化为对社区医疗服务的利用，进而提高居民对家庭医生签约服务的粘性。

4.2 多举措满足重点人群的精细化服务需求

社区卫生服务中心一方面需提高医疗服务质量，发挥机构优势，开展特色诊疗服务，吸引周边居民就近就医；另一方面应积极与三级医疗机构开展医联体建设，在提供基础服务包之外，制定疾病全程管理服务包，满足重点人群个性化、精细化的服务需求。同时，可考虑将家庭医生制度与长期照护保险制度有效结合，由社区卫生服务中心根据医疗能力设计针对失能老人的服务包，由长期照护保险基金购买，家庭医生通过签约的方式为居家的失能老人提供上门服务。

4.3 多维度为家庭医生签约服务提供政策支持

一是扩大医保对家庭医生签约服务项目的支持范围。从基层提供的上门检查和治疗服务中筛选出重点人群关注的服务项目，如家庭病床、出巡诊等，针对性地出台报销政策，有效减轻签约居民的经济负担。二是促进医保支付与家庭医生签约服务工作考核结果的挂钩，通过经济激励，鼓励家庭医生不断提高业务水平，为居民提供更加优质的诊疗服务[6,7,8,9]。

参考文献:

[1]宋大平,赵东辉,任静,等.医保支持家庭医生签约服务的模式探析[J].中国卫生经济,2018,37(12):67-70.

[2]马虹,吴洁,马天佩,等.成都市家庭医生服务现状的定性研究[J].现代预防医学,2022,49(16):2969-2973.

[3]刘晓红,张翠萍,宋传忠.家庭医生签约背景下潍坊市社区居民对社区健康服务的评价及满意度研究[J].中国卫生统计,2022,39(05):749-751,754.

[4]钟思思,张璐,陈爱云.广州市慢性病患者家庭医生签约服务现状及影响因素研究[J].卫生软科学,2022,36(12):64-68.

[5]封进,吕思诺,王贞.医疗资源共享与患者就医选择———对我国医疗联合体建设的政策评估[J].管理世界,2022,38(10):144-157.

[6]刘利群.推进家庭医生签约服务加强分级诊疗制度建设[J].中国全科医学,2018,21(01):1-4.

[7]梁金刚,杨慧.国际经验视角下我国城市分级诊疗体系成效研究[J].行政管理改革,2022(09):88-95.

[8]李丽鑫,李仙辉,张秋,等.家庭医生职责界定与制度发展[J].卫生经济研究,2022,39(08):21-23.

[9]景日泽,王虎峰,方海.家庭医生执业规模对其诊疗行为和接诊患者的医疗费用的影响研究———基于两水平模型的分析[J].社会保障研究,2021(05):81-91.

文章来源:白兰,孙红,肖雨龙.南京市家庭医生签约服务现状及问题研究[J].卫生经济研究,2024,41(03):32-35.