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不同入路脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

2024-10-19 134 上传者：管理员

摘要：目的比较经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)与经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PTED)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法将92例腰椎间盘突出症患者根据脊柱内镜手术方式不同分为PTED组(采用PTED治疗，46例)和PEID组(采用PEID治疗，46例)。比较两组手术情况、ODI、改良MacNab标准优良率、并发症发生率及复发率。结果患者均获得随访，时间6～12个月。手术时间、术中透视次数、C-反应蛋白改变量PEID组均短(少)于PTED组(P<0.05),术中出血量、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。ODI:两组术后3、6个月均较术前改善(P<0.05),术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时改良MacNab标准优良率：腰椎间盘突出中央型、肩上型PTED组均高于PEID组(P<0.05),旁中央型、高度移位型、腋下型PTED组均低于PEID组(P<0.05)。并发症发生率、复发率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 PTED与PEID治疗腰椎间盘突出症均可获得良好的临床疗效，PEID手术时间更短、术中透视次数更少，治疗旁中央型、高度移位型、腋下型腰椎间盘突出症的效果更佳。中央型、肩上型腰椎间盘突出症可优先选择PTED治疗。

关键词：
经椎板间入路
经椎间孔入路
脊柱内镜
腰椎间盘突出症
髓核摘除术
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经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的主要术式，具有出血量少、恢复快等优势[1-2]。经椎间孔入路和经椎板间入路是脊柱内镜的常见入路方式，对于治疗不同影像学特征的腰椎间盘突出症可获得不同的临床效果。2021年6月～2022年1月，我科采用经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)与经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PTED)治疗92例腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种脊柱内镜手术的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 经MRI、CT检查为L4～5或L5～S1单节段腰椎间盘突出症；② 存在下肢麻木、放射痛等症状；③ 首次接受微创手术治疗；④ 非手术治疗3个月后症状未缓解。排除标准：① 病变位置有骨折、侵入性损伤及手术史；② 病变位置合并钙化、粘连、腰椎稳定性差，或合并脊柱畸形、严重腰椎管狭窄；③ 患者无法耐受脊柱内镜手术或依从性差；④ 椎间盘突出位于椎间孔外侧。

1.2病例资料

本研究纳入92例。MRI检查显示：病灶处椎间盘退变，信号减弱，突出的髓核压迫神经根，无椎管狭窄。CT检查显示：病变椎间盘突出合并髓核游离，硬膜囊及神经根受压明显，无椎管狭窄，黄韧带及后纵韧带未钙化。根据脊柱内镜手术方式不同将患者分为两组。①PTED组：采用PTED治疗。46例，男22例，女24例，年龄27～75(43.23±10.34)岁。病程3～26(11.72±3.92)个月。腰椎间盘突出类型：中央型25例，旁中央型3例，高度移位型18例。突出椎间盘与神经根毗邻关系：腋下型31例，肩上型15例。责任间隙：L4～521例，L5～S125例。②PEID组：采用PEID治疗。46例，男23例，女23例，年龄26～76(42.32±10.36)岁。病程3～27(12.64±3.95)个月。腰椎间盘突出类型：中央型24例，旁中央型8例，高度移位型14例。突出椎间盘与神经根毗邻关系：腋下型34例，肩上型12例。责任间隙：L4～523例，L5～S123例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3术前准备

CT及MRI检查确认突出节段的位置、移位程度、髂嵴高度及椎间孔大小，判断病灶位置、临床体征及症状是否一致。完善血常规等检查，评估手术风险。两组手术均由同一组医师完成。

1.4手术方法

基础麻醉联合局部浸润麻醉。患者俯卧位。①PTED组：C臂机透视确定病灶位置，根据患者体征情况，一般选择棘突线旁开11～13 cm位置为L4～5进针点，棘突线旁开13～15 cm位置为L5～S1进针点，标记好进针位置及方向。以椎间孔为进针方向置入穿刺针，当穿刺针到达病灶处，拔除内芯，置入导针。C臂机再次透视确认导针位置，拔除穿刺针，根据导针方向做7 mm切口，置入逐级扩张管后去除关节突腹侧部分骨质，将工作套管置入椎间孔，确认病灶位置，拔除扩张管，在椎间孔镜中放入工作套管，去除椎间孔内软组织及部分黄韧带，逐渐调整工作套管确认并去除病灶组织后，继续探查椎管，将残余组织清除干净。最后退出器械，缝合切口。②PEID组：C臂机透视确定病灶位置，穿刺点选择病变椎间隙棘突旁开0.5～1.0 cm。在穿刺点插入穿刺针，确认导针位置，分别置入逐级扩张管和工作套管，精准定位后，拔除扩张管连接椎间孔镜系统。去除多余的软组织，充分暴露黄韧带，进入椎管寻找病灶，并切除多余的髓核组织及突出部分，探查周围神经，观察病灶是否剔除干净。最后退出器械，缝合切口。

1.5术后处理

两组术后处理方式相同，均未使用抗生素。观察切口渗液情况，常规给予止痛、消肿等药物对症治疗。嘱患者术后卧床24 h,在床上做手术侧直腿抬高锻炼；术后48 h佩带腰围下床活动，避免弯腰及过度腰背活动；术后4周可佩带腰围正常活动，开展腰背肌功能锻炼；术后12周内避免提重物等剧烈活动。

1.6观察指标及疗效评价

① 手术时间，术中透视次数，C-反应蛋白(CRP)改变量(术后与术前数据的差值),术中出血量，住院时间。② 采用ODI评估患者腰腿功能改善情况。③ 采用改良MacNab标准评估临床疗效。④ 硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症发生情况。⑤ 术后腰椎间盘突出症复发情况。

1.7统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1两组手术情况比较

见表1。手术时间、术中透视次数、CRP改变量PEID组均短(少)于PTED组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术中出血量、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组ODI比较

见表2。两组术后3、6个月均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05);术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组改良MacNab标准优良率比较

见表3。末次随访时，腰椎间盘突出中央型、肩上型优良率PTED组均高于PEID组，旁中央型、高度移位型、腋下型优良率PTED组均低于PEID组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组并发症发生及复发情况比较

术后两组下肢神经根支配区麻木及放射痛均明显缓解，下肢抬高试验为阴性，术后3个月复查突出的髓核已摘除，硬膜囊及神经根受压解除。PEID组硬脊膜撕裂1例、神经根损伤2例、术后感觉异常2例，并发症发生率为10.9%;复发3例，复发率为6.5%。PTED组神经根损伤1例、术后感觉异常3例，并发症发生率为8.7%;复发4例，复发率为8.7%。并发症发生率、复发率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组典型病例

见图1～4。

3、讨论

3.1腰椎间盘突出症的治疗

腰椎间盘突出症的临床表现包括腰背痛及下肢放射性疼痛，有时会出现马尾神经综合征表现[3-4]。研究[5]显示，L4～5和L5～S1节段是腰椎间盘突出症的高发节段，与腰骶部为主要活动及受力部位有关。此外，下位腰椎连接骨盆，负载力和活动程度较大，使得下位腰椎的压力较其他椎间盘大，发生退行性病变的风险更高。大部分腰椎间盘突出症患者可采用非手术治疗，但也有部分非手术治疗无效的患者需要手术缓解临床症状。目前，PTED和PEID是治疗腰椎间盘突出症的主要方式，PEID具有恢复迅速、疗效确切的优势，但术中全身麻醉操作的并发症风险与开放手术相当[6-7]。也有研究[8]证实，PTED术后患者腰背痛症状改善情况以及并发症发生率均优于PEID。

3.2 PEID术式的相对优势

本研究结果显示，手术时间、术中透视次数、CRP改变量PEID组均短(少)于PTED组(P<0.05),术中出血量、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),提示围术期指标PEID优于PTED组。PTED手术时间长、透视次数及CRP改变量多的原因可能与术中穿刺难度较高、需要多次确定目标靶点有关，高髂嵴亦会阻碍穿刺，这都在一定程度上增加了透视次数及延长了手术时间，促进炎性反应生成[9]。PEID术中穿刺难度更小，不仅能够减少透视和缩短手术时间，而且在入路方式上更符合医师的操作习惯，具有手术视野良好、可操作性强等优势，能够最大程度减少医源性损伤，精准去除病灶突出的髓核组织[10-11]。本研究中，ODI两组术后3、6个月均较术前改善(P<0.05),术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后并发症发生率、复发率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),表明两种术式治疗腰椎间盘突出症均安全、有效。

表1两组手术情况比较

表2两组ODI比较

表3末次随访时两组改良MacNab标准优良率比较(例)

图1患者，女，48岁，L5～S1椎间盘突出，采用PEID治疗

图2患者，女，52岁，L5～S1椎间盘突出，采用PEID治疗

3.3 PEID与PTED的适应证分析

本研究结果显示，腰椎间盘突出中央型、肩上型改良MacNab标准优良率PTED组均高于PEID组，旁中央型、高度移位型、腋下型改良MacNab标准优良率PTED组均低于PEID组，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此我们认为，对于旁中央型、高度移位型、腋下型腰椎间盘突出症患者建议首选PEID治疗，对腰椎间盘突出症中央型、肩上型患者建议首选PTED治疗。究其原因可能为：① 腋下型腰椎间盘突出症神经根位于外上方，导致神经根与硬膜囊角度增大，神经根腋下操作空间增大，采用PEID治疗更容易去除病灶。而肩上型腰椎间盘突出症，神经根位于硬膜囊，神经根外操作空间增大，采用PTED治疗能够直接去除病灶，减少神经根医源性损伤[12]。② 高度移位型腰椎间盘突出症因骨性结构突出，在对侧减压时，对术者的熟练度要求特别高[13]。③ 对于旁中央型腰椎间盘突出症，PEID可直接去除病灶。④ 对于中央型、肩上型腰椎间盘突出症，采用PTED治疗术中更接近病灶处并能够松解减压侧神经根。因此，根据腰椎间盘突出症类型合理的选择手术方式对提升术后临床疗效具有重要意义。

参考文献:

[3]中华医学会骨科学分会骨科康复学组,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组.老年腰椎间盘突出症诊疗指南[J/CD].中华老年骨科与康复电子杂志,2021,7(3):132-139.

[5]徐林,顾军,冯晓军,等.PEID与PTED对脱垂型腰椎间盘突出症的临床疗效比较研究[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(12):1791-1794.

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[11]张辉,柳申鹏,宋凯,等.经皮内镜椎板间入路髓核摘除术与传统椎板开窗术治疗L5~S1单节段椎间盘突出症的疗效比较[J].河北医学,2021,27(4):609-614.

[12]赵增功,刘晓,杨士翔,等.经皮脊柱内镜下椎板间入路椎管减压术治疗L5~S1腋下型腰椎间盘突出症的临床效果[J].江苏医药,2018,44(8):953-956.

[13]莫占峰,陆骞,陈成东,等.两种手术方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(3):328-332.

文章来源:牟灿.不同入路脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(05):631-635.