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经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效

2024-12-05 53 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法将72例腰椎间盘突出症患者按手术方式不同分为对照组(采用椎板开窗髓核摘除术治疗，32例)和观察组(采用经皮椎间孔镜技术治疗，40例)。记录术中出血量、切口长度、术后下地时间、住院时间，采用VAS评分评估腰、腿疼痛程度，采用RMDQ评分评估运动功能，采用ODI评分评价腰椎功能。结果患者均获得随访，时间12～18个月。术中出血量、切口长度、术后下地时间、住院时间观察组均小(短)于对照组(P<0.01)。两组术后第1天及1、12个月腰痛和腿痛VAS评分均低于术前(P<0.05);术后第1天腰痛VAS评分观察组低于对照组(P<0.01),腿痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、12个月腰痛和腿痛VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月ODI评分、RMDQ评分两组均低于术前(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经皮椎间孔镜技术可有效治疗腰椎间盘突出症，术中创伤小，术后患者恢复快。

关键词：
LDH
消炎止痛
经皮椎间孔镜技术
腰椎间盘突出症
非手术方式
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腰椎间盘突出症(LDH)多采用消炎止痛、牵引等非手术方式治疗，但对于非手术治疗无效或非手术治疗后症状仍严重影响生活、工作的患者则需手术治疗。椎板开窗髓核摘除术是治疗LDH的经典术式，但该术式存在创伤大、出血多等缺陷[1-2]。随着微创理念和技术的发展，经皮椎间孔镜技术(PTED)在临床应用广泛。2017年1月～2020年12月，我科采用PTED治疗40例LDH患者，并与同期采用椎板开窗髓核摘除术治疗的32例患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 单侧下肢放射性疼痛伴或不伴腰痛；② 患侧直腿抬高试验阳性；③ 下肢感觉异常、肌力异常、疼痛，严重影响生活、工作；④ 经影像学检查确诊为L4～5或L5～S1单节段腰椎间盘突出，与症状和体征相符；⑤ 非手术治疗3个月无效，采用椎板开窗髓核摘除术或PTED治疗；⑥ 术后至少随访1年。排除标准：① 腰椎畸形、病变节段腰椎失稳或严重钙化；② LDH术后再次复发；③ 合并感染、严重骨质疏松或肿瘤；④ 椎间隙高度降低20%以上。

1.2 病例资料

本研究纳入72例，按照手术方式不同将患者分为两组。① 对照组：采用椎板开窗髓核摘除术治疗，32例，男18例，女14例，年龄18～65(50.32±6.23)岁。病程3～60(20.21±8.32)个月。责任节段：L4～518例，L5～S114例。临床症状：下肢放射性疼痛32例，腰骶部疼痛28例，神经受累区域麻木25例，下肢无力3例。突出部位：中央型6例，旁正中型20例，外侧型6例。突出类型：突出型26例，脱出型5例，游离型1例。② 观察组：采用PTED治疗，40例，男24例，女16例，年龄19～67(50.67±5.09)岁。病程3～96(22.26±9.86)个月。责任节段：L4～518例，L5～S122例。临床症状：下肢放射性疼痛40例，腰骶部疼痛31例，神经受累区域麻木29例，下肢无力6例。突出部位：中央型7例，旁正中型21例，外侧型9例，极外侧型3例。突出类型：突出型31例，脱出型8例，游离型1例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术由同一位医师主刀完成。

1.3 手术方法

(1) 对照组：全身麻醉。患者俯卧位，暴露腰背部，髋、膝关节屈曲，调整手术床形成腰桥。C臂机透视下标记病变椎间隙，在后背正中做纵向切口，暴露病变椎间隙的上、下椎板和关节突。咬除黄韧带后行椎管开窗，分离神经根与突出髓核之间的粘连，神经剥离子牵开神经根与硬脊膜，尖刀切开突出髓核表面的纤维环，髓核钳摘除突出髓核以及椎间隙内松动的髓核组织和纤维环，探查受压神经根松弛。冲洗止血，放置1根引流管，逐层缝合切口。(2) 观察组：硬膜外麻醉。患者俯卧位，暴露腰背部，髋、膝关节屈曲，调整手术床形成腰桥。C臂机透视下定位并体表标记。① 经椎间孔入路：按穿刺路径放置体表定位针，正、侧位透视确定穿刺点，18G穿刺定位针穿刺至目标椎间隙上关节突腹侧，插入导丝逐级扩孔，透视下用环锯做关节突成形，置入工作套管，透视确定工作套管开口端位于目标位置。水介质内镜下清理黄韧带，使用低温射频探查神经，找到突出髓核后使用相应型号的髓核钳和蓝钳切除并取出突出、脱出或游离的髓核组织。用低温射频消融行纤维环撕裂口的皱缩与成形，探查受压神经根松弛且搏动良好，止血后皮内缝合。② 经椎板间隙入路：在椎板间隙透视体表投影处做切口，置入工作套管，镜下分离黄韧带表面肌肉等组织，蓝钳和射频交替使用打开黄韧带显露椎管，下探工作套管至椎管内。射频分离神经根，找到突出髓核后并摘除突出、脱出或游离的髓核组织。探查受压神经松弛且搏动良好，纤维环破口成形，止血后皮内缝合。

1.4 术后处理

术后24 h内预防性使用抗生素，行交替直腿抬高训练。对照组术后2 d根据引流液情况拔出引流管。两组根据患者腰痛情况开始佩带弹力腰围下地。出院时指导患者行腰背肌锻炼，同时嘱患者术后3个月内避免腰部剧烈活动及体力劳动。

1.5 观察指标及疗效评价

① 术中出血量，切口长度，术后下地时间，住院时间，术后并发症情况。② 采用VAS评分评估腰、腿疼痛程度。③ 采用RMDQ评分评估运动功能。④ 采用ODI评分评价腰椎功能。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～18个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。术中出血量、切口长度、术后下地时间、住院时间观察组均小(短)于对照组(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组腰、腿疼痛情况比较

见表2。两组术后第1天及1、12个月腰痛和腿痛VAS评分均低于术前(P<0.05)。术后第1天腰痛VAS评分观察组低于对照组(P<0.01),腿痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、12个月腰痛和腿痛VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组腰椎功能比较

见表3。两组术后12个月ODI评分、RMDQ评分均低于术前(P<0.05)。两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后并发症情况

对照组4例术后术侧足趾麻木，3例术后3 d下肢疼痛复发，经营养神经、脱水及激素药物对症治疗后均恢复。观察组4例术后2 d患肢疼痛，给予脱水、激素治疗2 d消失。两组均未出现神经根或硬膜囊损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。

2.5 两组典型病例

见图1～8。

3、讨论

3.1 LDH的治疗

腰椎间盘随着年龄的增长会发生退变，髓核组织沿破裂的纤维环突出并脱出，压迫神经根，释放炎症介质，可造成腰腿疼痛等症状[3]。中医疗法、消炎止痛等非手术治疗效果差或无效的情况下需进一步手术干预。手术目的是摘除突出的髓核并减轻神经压迫，同时最大限度地降低脊柱远期不稳定性风险。传统椎板开窗髓核摘除术是治疗LDH的经典术式，但该术式切口较大，对骨质的切除和对椎旁肌的剥离相对较多，存在降低脊柱稳定性的风险[4-5]。

3.2 PTED的优势

脊柱疾患的微创治疗理念是以尽可能小的创伤达到治疗效果，同时尽可能保持脊柱自身解剖结构的完整性和力学的稳定性。Li et al[6]报道，PTED治疗LDH具有创伤小、卧床和住院时间短、康复快、短期疗效佳等优势。本研究结果显示，术中出血量、切口长度、术后下地时间、住院时间、术后第1天腰痛VAS评分观察组均优于对照组(P<0.01)。这可能是由于椎间孔镜技术对腰椎后柱骨性结构、韧带及腰背肌群的损伤较小，既保证了患者术后可早期活动，又可最大限度保留腰椎后柱的完整性和稳定性；同时术中对硬膜囊及神经根牵拉少，可有效减轻术后神经根水肿及局部瘢痕组织形成，对于部分需进行二次手术翻修患者，降低了二次手术因分离瘢痕粘连带导致的神经损伤风险[7]。麻醉方法在外科手术中至关重要，全身麻醉患者术中与术者无法有效沟通，无法保证术中神经的安全性，术后患者麻醉作用消失后体验感差。PTED是在椎管内麻醉或局部麻醉下进行的，这样可以在手术过程中与患者进行交流，以防止神经损伤；对高龄、基础疾病种类较多而不适合进行全身麻醉的LDH患者手术治疗提供可能[8-9];无需进行导尿，避免了导尿引起的尿路感染。

表2 两组腰、腿疼痛VAS评分比较[分，

表3 两组手术前后腰椎功能情况比较[分，

图1 患者，男，37岁，L4～5LDH，采用椎板开窗髓核摘除术治疗

3.3 手术入路的选择

手术入路的选择主要根据LDH的类型决定。对于外侧型及极外侧型LDH,采用经椎间孔入路的优势更为明显，工作通道能准确到达突出髓核位点，实现靶点穿刺及手术。对于中央型、旁中央型以及高髂嵴连线的L5～S1LDH患者采用经椎板间隙入路，能够较快地定位、穿刺、切除突出的椎间盘组织[10-11]。

综上所述，PTED治疗LDH术中创伤小，术后患者恢复快，疗效较好。

图5 患者，男，47岁，L5～S1LDH，采用PTED治疗

图6 患者，女，28岁，L5～S1LDH，采用PTED治疗

图7 患者，女，29岁，L4～5LDH，采用PTED治疗

图8 患者，女，37岁，L5～S1LDH，采用PTED治疗

参考文献:

[3]邓洪利,高文杰,朱金文,等.经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段双侧腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2018,31 (11):1041-1045.