腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是临床常见的一种脊柱退行性疾病,其发病主要原因是腰椎发生退行性改变,引起纤维环破裂,导致髓核突出刺激或压迫神经所引起的一种综合征,是导致腰腿痛最常见的原因之一[1]｡近年来,随着人们生活方式的改变,其发病率有明显上升及年轻化趋势[2-3]｡LDH全球年发病率为7.62%,该疾病好发于25~55岁人群,具有迁延难愈､发病率高等特点,不仅对患者行动及生活造成很大的影响,而且还给社会带来巨大的经济和医疗负担,不少反复发作的患者常伴随焦虑症､抑郁症等精神障碍类疾病的发生,这严重降低了患者的生活质量[4-5]｡目前LDH治疗方式主要分为保守治疗和外科手术介入｡据大量数据统计显示,目前国内外专家普遍认为80%~85%的患者,保守治疗是首选[6]｡保守治疗包括药物治疗(如非甾体抗炎药物､肌松类药物､神经营养类药物､皮质类固醇等),物理治疗,功能锻炼和牵引及中医中药治疗等[7-8],中医药保守治疗LDH具有独特的优势和疗效[9]｡身痛逐瘀汤具有通痹止痛､活血祛瘀､祛风除湿等作用,在治疗LDH时标本兼顾,发挥着重要作用｡近年来不少学者对身痛逐瘀汤治疗LDH的疗效机制和临床应用开展了诸多探讨和观察,在治疗LDH上取得了一定成就,本文对身痛逐瘀汤治疗LDH的药理作用机制和临床应用进行概括阐述,为中医药治疗LDH提供借鉴｡

1、身痛逐瘀汤治疗LDH的中医理论依据

中医学认为LDH归属于“腰痛”“痹证”“筋伤”“坐臀风”等范畴｡本病虚实夹杂,由内外因共同所致,内因主要由于气血､阴阳失衡,脏腑失调等,外因则是因为风､寒､湿､热等外邪侵袭机体或劳伤､跌扑､瘀血等导致｡内外因共同影响下,腰部经络痹阻,气血运行不畅,外不达筋骨关节,内不畅脏腑气机｡气与血是构成和维持人体生命的重要物质之一｡《黄帝内经》指出“气血充盈,百病不生”,说明气与血对人体的重要性｡《灵枢·邪客》云:“五谷入于胃也……宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉……内注五脏六腑,以应刻数焉｡”气以不同的形式散布输注于人体不同组织结构,形成人体生命的物质基础｡《素问·生气通天论》曰:“骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精｡”气血的荣和,能够温煦､濡养机体经络骨骼｡《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉｡”说明五脏与气血之间都是由经脉运行,若气血运行受阻,则影响五脏的功能｡《黄帝内经》则认为:“气行则血行,气滞则血瘀｡”说明气运行的通畅直接影响到血液能否濡养筋骨､脏腑等器官｡国家中医药管理局《经典名方目录》将身痛逐瘀汤收入其中,其具有通痹止痛､活血祛瘀､祛风除湿等作用[10],主要应用于气滞血瘀型LDH｡王清任在《医林改错》中指出:“凡肩痛､臂痛､腰疼､腿疼,或周身疼痛,总名曰痹证｡明知受风寒……治痹证何难｡古方颇多,如古方治之不效,用身痛逐瘀汤｡”[11]方中秦艽､羌活祛风除湿､通痹止痛;桃仁､红花活血祛瘀;当归､川芎补气活血,使气能生血,血能养气,相辅相成;没药､五灵脂､香附行气止痛,辅以牛膝补益肝肾､强壮筋骨,地龙舒筋通络､通利关节,甘草补益中气,调和诸药｡身痛逐瘀汤加减化裁:若出现微热,加黄柏､苍术取二妙清热燥湿之意;若虚弱,加黄芪益卫补中;若下肢痛甚者,加川续断､杜仲､桑寄生､伸筋草,续断､杜仲补益肝肾､强筋壮骨,桑寄生祛风湿､强筋骨,伸筋草舒经活络止痛;若上肢痛甚者,加威灵仙､天仙藤,威灵仙通络止痛､消骨鲠,天仙藤行气活血;若有畏寒､寒证者,去秦艽,加制川乌温经止痛｡

2、身痛逐瘀汤治疗LDH的作用机制

腰椎间盘突出会产生大量白细胞介素(interleukin,IL)､前列腺素E2(PGE2)､肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子,可介导椎间盘的退化,同时还会引起神经根性疼痛症状[12]｡此类炎症因子可激活相关信号通路促进炎性细胞因子的表达,大量的炎症因子聚集,引发局部炎症细胞因子风暴,降低了机体疼痛阈值,进一步加剧LDH疼痛的发生｡此外,相关炎症因子还会刺激局部纤维细胞､血细胞聚集,造成瘢痕组织的形成,导致下肢症状的产生｡身痛逐瘀汤能够抑制LDH产生的炎症因子与细胞凋亡､促进腰背肌局部微循环､营养和保护腰神经及延缓椎间盘病变等

2.1抑制炎症因子与镇痛

许刚等[13]研究认为通过miR-141-3p可显著降低实验中LDH大鼠的TNF-α､IL-1β､IL-1含量,抑制神经节炎症,进而缓解大鼠的下肢疼痛症状｡戴帆等[14]在脊神经结扎(SNL)模型大鼠的研究中,结果提示身痛逐瘀汤能够降低模型大鼠机械痛觉和热痛觉过敏反应,并且提高模型大鼠的运动功能｡常有军等[15]通过观察大鼠变性椎间盘内炎性因子发现,使用身痛逐瘀汤的TNF-α､IL1α､IL-6､MMP-3等炎性因子水平指标下降的效果优于非甾体抗炎药且不良反应少｡刘晓燕等[16]在骨折临床研究中发现,身痛逐瘀汤具有抑制骨折术后炎症因子,减轻肢体肿胀､疼痛等作用,从而加快骨折愈合及骨折术后肢体功能的恢复｡β内啡肽(β-EP)为内源性阿片肽,广泛分布于人体内部,具有镇痛效果,不少研究发现身痛逐瘀汤提高疼痛阈值的作用与该物质息息相关｡有研究表明p38MAPK信号通路通过调节上､下游关键蛋白,起到抑制炎症因子和免疫调节过程,进而抑制脊髓背角中枢敏化从而参与LDH的镇痛环节[17-19]｡杨双等[20]研究结果显示,身痛逐瘀汤可以增加人体血清中β-EP的含量,降低P物质水平,从而使癌痛患者疼痛阈值提高｡故此表明,身痛逐瘀汤具有良好的抑制炎症因子及镇痛的作用｡

2.2改善局部循环

身痛逐瘀汤主要适用于治疗LDH气滞血瘀证患者,从现代医学理论角度来看,身痛逐瘀汤在促进血液循环､改善血液高凝状态､预防静脉血栓､肿胀消除等方面发挥着重要作用｡姚晓东[21]通过观察骨折术后病人凝血功能发现,使用身痛逐瘀汤熏洗可以延长PT和APTT的时间,减少纤维蛋白原含量及D-二聚体浓度,从而进一步降低深静脉血栓的发生率｡陈庆荣[22]研究发现,身痛逐瘀汤通过改善血液高凝状态､调节凝血机制的平衡来降低下肢骨折术后深静脉血栓的形成风险｡因此认为,身痛逐瘀汤能够降低血浆黏度､增加局部血流量,在防治血栓方面具有极高的社会效益｡

2.3营养保护神经

身痛逐瘀汤能够修复损伤的神经,提高神经纤维运动､感觉传导的速度[23]｡柴坤等[24]在腰椎术后残余神经症状的研究中发现,身痛逐瘀汤可以降低术后hs-CRP､CPK和IL-6水平,能够改善神经损伤,发挥着营养保护神经的作用｡张青等[25]研究发现,身痛逐瘀汤可以使血清中脑源性神经营养因子(BDNF)､神经生长因子(NGF)的水平提高,加快下肢神经传导速度,促进神经功能的恢复,改善下肢运动功能｡研究指出,身痛逐瘀汤对受损的神经细胞具有滋养保护及修复作用｡

2.4保护骨骼､延缓椎间盘病变

正常的椎间盘富含胶原物质和蛋白多糖,这2种物质对于维持椎间盘组织内部结构的稳定性具有关键作用｡有学者研究证实基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs)和解聚蛋白样金属蛋白酶(adisintegrinandmetallo-proteinasewiththrombospondinmotifs,ADAMTSs)具有降解活性,可调节细胞基质代谢､生长分化等,在椎间盘退变过程中发挥着重要作用[26-27]｡有研究表明身痛逐瘀汤可降低髓核细胞凋亡,降低核因子NF-κB､p65､MMP､胱天蛋白酶3的蛋白表达水平,可调节细胞外基质的分解代谢[28]｡由此可见,身痛逐瘀汤可以通过降低炎症因子表达,减少MMPs､ADAMTSs等具有降解活性物质生成,从而减缓髓核细胞凋亡､减缓椎间盘的退变｡刘志超等[29]采用AnnexinV-FITC/PI检验髓核细胞的凋亡状况,结果提示在同一压力及作用时间下,中药组髓核细胞凋亡率比单纯压力组降低,显示身痛逐瘀汤组能减少髓核细胞的凋亡速率,从而达到延缓椎间盘退变的作用｡身痛逐瘀汤可通过调控Wnt/β-catenin信号相关通路,影响骨组织形态及生物力学的改变,进而发挥保护骨骼的作用[30]｡有学者在大鼠腰椎退变模型实验中发现,身痛逐瘀汤通过下调p-p38和NF-κB蛋白表达,抑制p38MAPK信号通路激活等方式延缓椎间盘退变[31]｡此外,亦有不少研究者认为身痛逐瘀汤或其组方成分能减低相关炎症因子的表达及氧化应激反应,减缓细胞凋零,增强细胞活力,抑制骨骼病理损伤,促进软骨的增殖与修复[32-34]｡

3、身痛逐瘀汤治疗LDH的临床应用

身痛逐瘀汤具有通痹止痛､活血祛瘀等作用,在临床上治疗气滞血瘀型LDH疗效显著｡无论是单独口服药物,还是与其他药物联合使用,亦或者联合其他中医外治疗法｡

3.1身痛逐瘀汤口服治疗LDH

身痛逐瘀汤可减轻LDH患者疼痛症状､改善腰椎活动功能｡有研究表明,身痛逐瘀汤不仅能够通过降低C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)､IL1β､β-内啡肽等炎症因子来缓解腰部的炎症反应,还具有改善局部组织微循环和减轻水肿的治疗作用[35]｡杨小强等[36]在口服身痛逐瘀汤的基础上加强利水中药(五苓散为基础方)的使用,结果显示身痛逐瘀汤能治疗血瘀阻滞型LDH,在降低患者疼痛､改善腰椎功能方面有卓越表现｡范荣等[37]研究结果表明,在同等治疗条件下口服身痛逐瘀汤能改善减轻炎症水肿､缓解神经受压､改善局部组织微循环,从而缓解疼痛､改善腰椎活动功能､提高患者日常活动能力,临床优良率较高且不良反应少｡

3.2身痛逐瘀汤联合针刺治疗LDH

针刺疗法作为保守治疗LDH的有效方式之一,在临床上常与中药内服联合应用｡张兴华[38]使用苍龟探穴手法联合内服身痛逐瘀汤在改善腰椎功能､降低中医证候积分的效果优于单纯口服｡张萌芮等[39]使用循经针刺联合身痛逐瘀汤能够通过降低血清中Caspase-3､TFAR19､Apaf-1的水平,从而达到减轻炎症反应､减少致痛物质分泌､改善腰椎功能等作用｡亦有学者使用针刺联合身痛逐瘀汤改善了LDH患者的精神状态､躯体疼痛､社会功能､情感职能等方面,极大地提升了患者的生活质量[40]｡

3.3身痛逐瘀汤联合手术治疗LDH

外科介入作为治疗LDH的终极方式,术式的选择主要看髓核脱出的程度及方向,也跟当地医疗水平息息相关,不少术后患者联合中医药疗法以提高疗效､加速外科康复｡常升旺等[41]将身痛逐瘀汤联合椎间孔镜髓核摘除术治疗LDH,结果提示该方法能有效抑制IL-17､ICAM-1､MCP-1､IL-1β等炎症因子,缓解术后疼痛,改善腰椎功能,提升患者生活质量｡柴坤等[24]在治疗LDH术后研究中发现,身痛逐瘀汤能降低血清炎性细胞因子水平,改善血流变指标,改善术后腰腿疼痛､下肢麻木､无力等残留神经症状｡

3.4身痛逐瘀汤联合其他疗法治疗LDH

中医外治及物理治疗等保守治疗方式能够缓解腰背肌局部组织紧张､痉挛､黏连､纠正小关节紊乱等,从而缓解局部神经卡压或水肿,达到治疗LDH的效果｡戎志等[42]采用口服身痛逐瘀汤加减联合理任调督手法治疗急性发作LDH,结果表明联合治疗组在缓解急性发作疼痛､改善腰椎活动度及提升患者患病期间的生活质量具有显著疗效｡谭利琴等[43]研究表明,运用正清风痛宁中医定向透药疗法联合内服身痛逐瘀汤治疗,利于后期腰椎功能的恢复｡钱晓明等[44]研究结果显示,使用院内制剂膏药联合身痛逐瘀汤能有效缓LDH引起的腰腿疼痛,改善腰椎功能｡

4、小结

身痛逐瘀汤具有通痹止痛､活血祛瘀､祛风除湿等作用,作为治疗气滞血瘀型LDH的首选方剂,在辨证准确的前提下,其临床疗效显著｡身痛逐瘀汤的作用机制主要包括抑制炎症因子与细胞凋亡､消炎镇痛､改善微循环､营养和保护神经､促进软骨细胞增殖､延缓椎间盘病变等｡身痛逐瘀汤在临床应用时,既有单独内服或外敷,亦有和外科介入､其他药物､中医外治､物理治疗等治疗方式联合应用｡身痛逐瘀汤治疗LDH的具体机制尚未形成统一共识,主要组成的药物有12味,在临床应用中尤为讲究药物之间的相互配伍与剂量,目前该方药物配比相互作用方面的研究尚显不足｡因此,今后对于身痛逐瘀汤药物之间的配比､单个药物或组合药物的作用靶点､机制通路分析等还需进一步深入研究,单从某个方面或角度不能将身痛逐瘀汤对治疗LDH的作用机制表达完全｡鉴于目前临床大部分都是小样本量研究,临床的严谨性及可信性尚有不足之处,在未来的临床研究中,仍需开展多中心临床试验､双盲实验､大样本高质量的随机对照研究,为身痛逐瘀汤治疗LDH提供充足的循证医学证据,以期不断提高该方治疗LDH的临床疗效｡

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基金资助:广西自然科学基金项目(2020GXNSFAA259082);广西中医药适宜技术开发与推广项目(GZSY21-65);广西中医药大学联合项目(2023LZ004);

文章来源:黄忠富,张志稳,张景汇,等.身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].江西中医药,2025,56(04):85-88.