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改良微创经椎间孔腰椎间融合术治疗复发型腰椎间盘突出症

2021-09-17 179 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)治疗复发型腰椎间盘突出症的疗效。方法将49例复发型腰椎间盘突出症患者根据治疗方式不同分为A组(13例，采用改良MIS-TLIF治疗)、B组(15例，采用MIS-TLIF治疗)和C组(21例，采用TLIF治疗)。比较3组手术情况、疼痛VAS评分及ODI，记录椎间植骨融合情况。结果术中出血量、术后引流量、血红蛋白量差值(术前-术后24h)、术后24h红细胞沉降率:3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24hVAS评分:A、B组均明显低于C组(P<0.05)。手术时间、术中透视次数、住院费用:A、C组均明显短(少)于B组(P<0.05)。患者均获得随访，时间12～35个月。ODI:3组术后1、6、12个月均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05);术后1、6个月A与B组均优于C组(P<0.05),A、B组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后12个月3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后下肢疼痛均完全缓解。随访中均未见椎体间植骨吸收及椎间融合器位移，椎弓根钉棒系统均未见松动及断裂。结论改良MIS-TLIF治疗复发型腰椎间盘突出症疗效满意，且可减少术中透视次数，降低患者住院费用。

关键词：
微创改良
经椎间孔腰椎间融合
腰椎疾患治疗
腰椎间盘突出症
腰部深筋膜
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随着脊柱内镜、介入技术的不断发展，单纯髓核摘除术在治疗腰椎疾患中应用越来越广泛，但腰椎间盘突出复发也更为常见。针对复发型椎间盘突出症，经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)具有减压充分、对脊髓及马尾神经牵拉较少、可靠的椎间融合固定、恢复脊柱稳定性的优点，已广泛用于临床中[1,2]。近年来微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)通过特殊的手术扩张通道，可以减少对棘突旁肌肉的医源性损伤，但需使用经皮椎弓根螺钉，费用相对较高，术中需高频次在C臂机透视下指导置钉[3]，医患均有放射线曝露增加的风险[4,5]。因此，满足减压、固定和融合，同时尽可能保护棘突旁肌肉软组织，减少术中C臂机透视是临床中研究的热点。2017年6月～2019年6月，我科采用改良MIS-TLIF治疗13例复发型腰椎间盘突出症患者，并与同期15例采用MIS-TLIF、21例采用TLIF治疗的患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准:(1)初次就诊明确为腰椎间盘突出症，并既往行内镜髓核摘除手术或介入操作;(2)手术或介入操作后，症状缓解时间超过半年;(3)仅有单侧神经症状;(4)患者同意行单节段腰椎融合手术。排除标准:(1)合并椎体、椎间隙感染;(2)选择行椎间孔镜或腰椎后路显微内镜手术;(3)无法耐受手术治疗;(4)重度椎管狭窄，存在双侧根性症状。

1.2 病例资料

本研究共纳入49例，根据治疗方式不同分为改良MIS-TLIF组(A组)、MIS-TLIF组(B组)、TLIF组(C组)。(1)A组:13例，男8例，女5例，年龄35～61(47.8±5.9)岁;BMI为24.4～35.2(29.4±3.8)kg/m2;手术节段:L4～54例，L5～S19例;初次手术后至此次手术时间11～54(27.8±8.9)个月。(2)B组:15例，男7例，女8例，年龄32～64(40.9±6.1)岁;BMI为23.1～34.3(27.1±3.3)kg/m2;手术节段:L4～54例，L5～S111例;初次手术后至此次手术时间17～71(41.2±13.5)个月。(3)C组:21例，男13例，女8例，年龄29～67(49.6±8.4)岁;BMI为22.9～36.3(26.0±5.8)kg/m2;手术节段:L4～59例，L5～S112例;初次手术后至此次手术时间34～62(45.1±7.2)个月。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。手术均由同一组人员完成。

1.3 方法手术

全身麻醉。患者俯卧位于特殊软性垫，腹部悬空。

1.3.1 A组

体表精准定位手术节段并标记。取后正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，纵行切开腰部深筋膜，找到多裂肌与最长肌间隙钝性分离进入，手指触碰到关节突关节，安装可扩张通道，直视下找到人字嵴，置入普通万向椎弓根螺钉，螺钉置入完成后，C臂机透视再次确认螺钉位置，切除上位椎体下关节突及下位椎体上关节突尖部，双极电凝清理残留黄韧带。将神经根和硬脊膜适当拉向内侧，彻底清除该间隙椎间盘和软骨终板，将之前关节突及椎板咬除的局部自体骨粒植入椎间隙并适当打压。然后置入单枚高度合适的椎间融合器，放入钛棒并适当加压、固定。用1000ml生理盐水冲洗切口，两侧间隙各放置1根引流管，关闭切口。

1.3.2 B组

体表C臂机透视下确定手术节段和切口，切口正位位于椎弓根中心连线偏内，侧位位于椎弓根延长线。切开皮肤和肌筋膜，逐级置入扩张套管，最后置入可扩张工作套管，采用撑开钳纵向撑开后，髓核钳清理局部残留软组织，显露椎板外缘和上、下关节突关节。减压和植骨方法同A组。然后透视下双侧依次各置入2枚经皮椎弓根螺钉，双侧钛棒固定，C臂机透视确定内固定位置良好。用1000ml生理盐水冲洗切口，两侧间隙各放置1根引流管，关闭切口。

1.3.3 C组

取后正中切口，使用电刀自棘突向外侧骨膜下剥离多裂肌，直到上、下关节突关节外侧，透视定位准确后置入4枚普通万向椎弓根螺钉。减压和植骨方法同A组。用1000ml生理盐水冲洗切口，放置1根引流管，关闭切口。

1.4 术后处理

患者均常规预防性使用二代头孢菌素24h，术后24h复查血常规及红细胞沉降率(ESR)。术后24h后拔除引流管，摄腰椎正、侧位X线片复查。术后腰围保护3个月。

1.5 观察指标及疗效评价

(1)手术时间，术中出血量，术后引流量，血红蛋白量及ESR，术中透视次数，住院费用。(2)术后定期摄X线片复查椎间植骨融合情况，标准[6]为两植骨面间隙消失，X线片提示有骨小梁通过，过伸位X线片上移动不超过3°，必要时，CT断层扫描协助判断。(3)采用疼痛VAS评分及ODI评估腰痛及功能情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析、重复测量方差分析，两两比较采用SNK检验;计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～35个月。

2.1 3组手术情况比较

见表1。(1)术中出血量、术后引流量、血红蛋白量差值(术前-术后24h)、术后24hESR:3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)术后24hVAS评分:A、B组均明显低于C组(P<0.05),A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)手术时间、术中透视次数、住院费用:A、C组均明显短(少)于B组(P<0.05),A、C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组ODI比较

见表2。ODI3组术后1、6、12个月均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05);术后1、6个月A与B组均优于C组(P<0.05),A、B组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后12个月3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后并发症情况

3组术后下肢疼痛均完全缓解。随访中植骨均融合，未见椎体间植骨吸收及椎间融合器位移，椎弓根钉棒系统均未见松动及断裂。

2.4 3组典型病例

见图1～6。

3、讨论

传统TLIF作为腰椎疾患的终极治疗，已被广泛应用于临床，但需剥离附着在棘突和椎板上的多裂肌，并向外侧极度牵拉，不仅损害多裂肌的供血及神经支配，而且影响腰椎活动，降低患者的满意度。针对传统手术的缺点，MIS-TLIF手术的适应证随着理念的改变而扩大[7]，但术中需反复进行X线透视，增加了医患双方放射线曝露风险。因此，技术的改良一直是临床研究的热点。

3.1 改良MIS-TLIF的优势

(1)学习曲线短，透视次数少，手术时间短，置钉和减压过程与传统TLIF一致。学者[8,9]认为掌握MIS-TLIF技术学习曲线偏长，在于有限的暴露和局限的视野。然而改良技术借助可扩张系统，通过潜在的肌间隙最大化暴露减压视野，有利于置钉和减压。脊柱重建时，改良MIS-TLIF仅需要置入普通椎弓根螺钉，类似于开放的TLIF，在肉眼直视下可以清晰辨认螺钉入钉点，这个过程可以大大节省手术时间;与MIS-TLIF比较，改良MIS-TLIF显著减少了置钉过程的X线透视次数，最大限度减少了医患辐射损伤。目前有报道使用辅助导航下置钉以及机器人辅助置钉[10]，虽然在准确率方面较徒手置钉高[11]，可以减少医患放射线曝露和手术人数[12]，但操作流程相对繁琐，费用昂贵，手术时间也相对较长[13,14]，故临床上应用相对局限。近年来的镜下融合手术是热点[15]，但学习曲线长，在基层开展相对困难。

(2)住院费用更低。在临床上，MIS-TLIF多采用经皮椎弓根螺钉，内置物价格普遍高于普通椎弓根螺钉。本研究结果显示，改良MIS-TLIF与传统TLIF费用相近，住院费用均低于MIS-TLIF。主要原因就是改良MIS-TLIF与传统TLIF术中使用相对便宜的普通椎弓根螺钉，而MIS-TLIF均采用经皮椎弓根螺钉，螺钉价格相对高。相关研究[16]也证实了这一点

(3)可达到早期康复的目的。本研究认为，术后腰痛VAS评分改良MIS-TLIF及MIS-TLIF患者优于传统TLIF患者，患者可早期下床活动，这样可以减少术后因卧床时间长而导致的相关并发症发生。改良MIS-TLIF及MIS-TLIF无需剥离椎旁肌，利用潜在多裂肌间隙入路，避免了棘突旁多裂肌的医源性损伤和缺血坏死，术后患者疼痛感受相对较轻，同时更多地保留了多裂肌的生理功能，闭合切口时也无潜在腔隙残留，切口的感染发生率明显低于开放的TLIF[17]，甚至无感染[18]。

3.2 改良MIS-TLIF的技术要点

(1)术前体表尽量精准定位手术节段并准确标记。在标记指引下于后正中线纵行切开皮肤及腰背筋膜并略向两侧钝性分离，可见浅薄脂肪层，旁开中线2～3cm纵行切开肌膜，用手指沿脂肪层分离肌间隙，同时指尖可触探到关节突关节，然后沿多裂肌外侧间隙再向头、尾两端钝性分离，接着使用电刀将人字嵴部位暴露于视野中，便于直视下置钉，并大大减少了术中透视次数。(2)减压时，预先使用双极电凝对黄韧带及椎管内静脉丛止血，显露椎间盘，可以达到减少出血的目的。术中尽量避免使用高速磨钻或超声骨刀造成自体骨流失，使用骨刀截除下关节突及部分上关节突，椎间隙打压植骨，无需取髂骨或异体骨。同时自体骨能提高椎间融合率，也避免了使用异体骨而增加住院费用。

参考文献:

[7]胡慧敏,朱金文,王晓东,等,微创通道下经椎间孔椎间融合术治疗巨大型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2019,22(6):662-667.

[15]文杰,王栋,张辉,等,全内镜下和可扩张通道下微创经椎间孔腰椎融合术治疗单节段腰椎退行性疾病[J].临床骨科杂志,2020,23(4)487-491.

文章来源：赵伟,杨鹏彪,张淼,李林,彭光泽,杨子斌.改良微创经椎间孔腰椎间融合术治疗复发型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2021(05):635-640.