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脊柱内镜与开放手术治疗腰椎间盘突出的疗效比较

2021-09-17 154 上传者：管理员

摘要：目的比较脊柱内镜与开放手术治疗腰椎间盘突出的临床疗效。方法将70例腰椎间盘突出患者按治疗方法不同分为对照组(采用椎板开窗开放手术治疗,35例)和观察组(采用脊柱内镜下手术治疗,35例)。采用JOA评分评价腰椎功能,采用疼痛VAS评分评价腰腿疼痛情况,采用ODI评估日常功能活动情况。结果患者均获得随访,时间12～36个月。术中观察组1例和术后对照组2例均出现较严重并发症,但经对症处理后均缓解。JOA评分两组术后各时间点均高于术前(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);VAS评分两组术后各时间点均低于术前(P<0.05),仅术后7d观察组明显低于对照组(P<0.05);ODI两组术后各时间点均低于术前(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组腰椎间盘突出均未复发。结论脊柱内镜和开放手术均可有效治疗腰椎间盘突出,且脊柱内镜下手术患者创伤小,术后疼痛较轻,更利于患者恢复,但需注意严格掌握手术适应证及术中规范操作。

关键词：
椎板开窗
脊柱内镜
脊柱外科
腰椎退行性病变
腰椎间盘突出
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腰椎间盘突出是脊柱外科常见的一种腰椎退行性病变，传统采用椎板开窗开放手术治疗，但存在对椎旁肌肉和韧带破坏过多、椎板和关节咬除过多等带来的术后残留腰痛和腰椎不稳并发症。随着内镜技术的发展，通过一个筷子粗细的通道就可精准到达病灶切除突出髓核，对正常组织干扰和正常结构破坏较少，减少了相关并发症的发生。2013年2月～2017年4月，我科分别采用脊柱内镜和开放手术治疗70例腰椎间盘突出患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组70例，男36例，女34例。临床均表现为腰痛伴下肢放射痛，并伴间歇性跛行。按治疗方法不同将患者分为对照组(采用椎板开窗开放手术治疗，35例)和观察组(采用脊柱内镜下手术治疗，35例)。(1)对照组:男19例，女16例，年龄38～52(45.6±7.5)岁。病程4～16(9.4±5.6)个月。椎间盘突出部位:L3～43例，L4～517例，L5～S115例。(2)观察组:男17例，女18例，年龄40～55(46.7±7.4)岁。病程4～15(9.2±5.8)个月。椎间盘突出部位:L3～45例，L4～514例，L5～S116例。经椎间孔入路21例，经椎板间隙入路14例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

患者俯卧位。(1)对照组:全身麻醉。C臂机透视下标记病变椎间隙，在后背正中做长约5cm的纵向切口，暴露病变椎间隙的上、下椎板和关节突。咬除黄韧带后行椎管开窗，开窗范围为黄韧带在上、下椎板的起止点区域，分离神经根与突出髓核之间的粘连，神经剥离子牵开神经根与硬脊膜，尖刀切开突出髓核表面的纤维环。用髓核钳摘除突出髓核以及椎间隙内松动的髓核组织和纤维环。髓核清理完毕后探查神经根完整度，冲洗止血，放置1根负压引流管，逐层缝合切口。(2)观察组:局部麻醉或硬膜外麻醉。C臂机透视下定位标记切口。a)经椎间孔入路:标记病变椎间隙中线与后正中棘突的连线，以两线交点处的头倾方向画穿刺路径线，使这条线与椎间隙中线成20°～30°，在穿刺路径上距棘突连线的旁开距离L3～48～10cm、L4～510～12cm、L5～S112～14cm处做6mm切口;18G穿刺定位针穿刺至目标椎间隙上关节突腹侧，插入导丝逐级扩孔，环锯做关节突成形，置入工作套管，镜下清理黄韧带，经盘黄间隙找到突出髓核并摘除，松解神经根组织，射频彻底止血后做纤维环破口成形。b)经后方椎板间隙入路:在椎板间隙透视体表投影处做长约6mm的切口，置入工作套管，镜下分离黄韧带表面肌肉等组织，钳开黄韧带显露椎管，下探工作套管至椎管。分离神经根，找到突出髓核并摘除，松解神经根组织，射频彻底止血后做纤维环破口成形。两组均卧床3～5d后下地活动，2～3周内需佩带支具。

1.3 疗效评价

采用JOA评分评价腰椎功能，采用疼痛VAS评分评价腰腿疼痛情况，采用ODI评价日常功能活动情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～36个月。术中观察组1例出现颈痛和谵妄，通过术中抬高床头、降低床尾，快速结束手术，术后镇静、脱水处理，症状得到缓解。术后对照组1例皮下血肿，1例脑脊液漏，卧床休息并对症处理后症状缓解。JOA评分两组术后各时间点均高于术前(P<0.05)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);VAS评分两组术后各时间点均低于术前(P<0.05)，术后7d观察组明显低于对照组(P<0.05)，其余各时间点两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);ODI两组术后各时间点均低于术前(P<0.05)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1。末次随访时两组腰椎间盘突出均未复发。

观察组典型病例见图1、2。

3、讨论

3.1 脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出的优势

采用开放手术治疗腰椎间盘突出具有创伤大、患者恢复时间长等缺点[1]。随着内镜技术的发展[2]，脊柱内镜下手术治疗腰椎间盘突出可既不破坏脊柱前中柱结构，又能保证椎间盘轴向压力载荷[3,4]，与开放手术相比，具有切口小、无需广泛剥离椎旁肌肉、对骨骼韧带损伤小、对神经损伤风险小等优点[5]，现已越来越多的应用于临床。本研究在影像学明确诊断相应水平单节段椎间盘后方或侧后方突出基础上，比较了脊柱内镜和开放手术两种术式的疗效。与开放手术相比，脊柱内镜下操作能较大程度上避免非可视化状态下对周围韧带、神经根和髓核等组织的破坏。本研究中，术中观察组1例和术后对照组2例均出现较严重并发症，但经对症处理后均缓解。JOA评分两组术后各时间点均高于术前(P<0.05)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);VAS评分两组术后各时间点均低于术前(P<0.05)，仅术后7d观察组明显低于对照组(P<0.05);ODI两组术后各时间点均低于术前(P<0.05)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组均未出现腰椎间盘突出复发。说明两种术式治疗腰椎间盘突出均有满意的临床效果，但采用脊柱内镜术式患者术后早期疼痛较轻，更利于功能锻炼，有利于患者早日康复。

3.2 脊柱内镜手术术前注意事项

(1)血压:需控制在21.3/14.7kPa以下。(2)空腹血糖:需控制在11.2μmol/L以下。(3)呼吸系统疾病:控制急性感染、缓解剧烈咳嗽及咳痰。(4)脑血管疾病:近期有脑血管疾病者需至少等待2周以上，择期手术，同时需行肝、肾，凝血功能检查。(5)近期服药情况:如服用阿司匹林、华法林等抗凝药需停药5d，并监测凝血时间。(6)肠道准备:需注意保持大便通畅，尤其是老年患者因大便不畅会导致胃肠道胀气及扩张，影响术中透视效果，术前需充分排尿、排便。

3.3 脊柱内镜手术禁忌证

因工作通道操作空间有限，故除要求操作者精准操作外，还需注意以下禁忌证:(1)孕妇、精神疾病、感染、脊柱畸形、凝血功能障碍者手术均存在一定风险，应视为相对禁忌证[5]。(2)部分患者发生医源性腰椎失稳或软组织修复形成瘢痕时，易造成医源性椎管狭窄，硬膜囊、神经根粘连较重，对此类患者应优选其他相对创伤较小的开放术式[5,6,7]。术中观察组1例出现颈痛和谵妄，考虑是因分离神经根粘连带时损伤硬脊膜，导致类颅内高压症，通过术中抬高床头、降低床尾，快速结束手术，术后镇静、脱水处理，症状得到缓解。

综上所述，脊柱内镜和开放手术均可有效治疗腰椎间盘突出，且脊柱内镜下手术患者创伤小，术后疼痛较少，更利于患者恢复，但需注意严格掌握手术适应证及术中规范操作。

参考文献:

[1]郑文杰,周跃,李长青,经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的策略和方法[J].中国骨与关节杂志,2013,2(4):228-231.

[2]谭先昱,廖文波.内镜技术治疗颈椎间盘突出症的研究进展[J].海南医学,2020,31(5):660-663.

[3]苏军强,赵斌,王永峰,等,脊柱内镜不同程度椎间孔一次成形对腰椎稳定性影响[J].临床骨科杂志,2020,23(3).449-453.

[5]薛静波陈浩翔李学林,等,经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗中央型腰椎管狭窄症[J].中国微创外科杂志,2020,20(4)322-325.

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文章来源：李锐,施永彦,刘世杰.脊柱内镜与开放手术治疗腰椎间盘突出的疗效比较[J].临床骨科杂志,2021(05):641-644.