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通络祛痛膏治疗寒湿型腰椎间盘突出症疗效回顾性研究

2024-07-17 263 上传者：管理员

摘要：目的:研究通络祛痛膏治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，并分析通络祛痛膏的疗效优势人群和使用禁忌。方法:选取我院符合寒湿型腰椎间盘突出症诊断标准及纳入标准的240例患者，随机分为对照组和治疗组，每组120例，再根据年龄、体重指数(body mass index, BMI)、病程将治疗组分成若干亚组。对照组采用针刺和康复训练治疗，针刺后采用“五点支撑法”进行康复训练，均为每周6次，2周为1个疗程。治疗组在对照组基础上，在康复训练后于相应穴位和疼痛部位给予通络祛痛膏贴敷，每次2～3片，每次贴敷时间8 h,qd,2周为1个疗程。结果:治疗前两组日本骨科协会评估治疗评分(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)无显著差异；治疗后两组JOA评分均提高，治疗组明显高于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。治疗前两组McGill疼痛评分无显著性差异，治疗后两组McGill疼痛评分均降低，治疗组明显低于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。治疗组临床总有效率高于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。所有亚组均可改善腰椎间盘突出症疼痛，其中年龄>60岁、BMI<26.9、病程<3年为通络祛痛膏的疗效优势人群。结论:通络祛痛膏可显著提高寒湿型腰椎间盘突出症患者的腰椎功能，建议在临床中选择有相应特征的患者使用。

关键词：
保守治疗
寒湿型
腰椎间盘突出症
腰痛
通络祛痛膏
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腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是临床常见疾病，是导致机体残疾的疾病之一[1]。本病多发于30～50岁男性，其中以腰4/5、腰5/骶1椎间盘的突出最为常见，约占95%[2,3]。目前腰椎间盘突出症采用保守治疗以及手术治疗这两大类治疗方法，其中保守治疗应用最为普遍，患者也最容易接受，病情严重的患者需要进行手术治疗。通络祛痛膏是临床常用的具有中医特色的外治疗法，但是其临床疗效和安全性、适宜人群缺乏研究。基于此，本文进行回顾性队列研究，探究通络祛痛膏治疗腰椎间盘突出症患者的疗效、优势人群以及与临床症状改善之间的因果关系。

1、资料与方法

1一般资料

研究对象为240例2022年1月—2023年12月收治于本院的寒湿型腰椎间盘突出症患者，男性135例，女性105例，年龄31～75岁，平均年龄(49.68±3.43)岁，患者病程4个月～4年，平均病程(25.63±2.47)个月。本研究的暴露因素为一种治疗方法，非危险因素。按照随机数字法将患者分为两组，分别为对照组和治疗组各120例。对照组：男性67例，女性53例，平均年龄(51.57±4.12)岁，病程4个月～4年，平均病程(24.82±2.76)个月。治疗组：男性68例，女性52例，年龄31～74岁，平均年龄(48.59±4.03)岁，平均病程(26.01±2.93)个月。两组患者的年龄、病程比较无显著性差异(P>0.05)。

2纳入标准

① 年龄16～75岁，性别不限。② 西医标准：符合《中国急、慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》中的腰椎间盘突出症诊断标准[4]。③ 中医标准：符合《中医病证诊断疗效标准》中寒湿型腰痛证型，腰腿部冷痛重着，转侧不利，虽静卧亦不减或反而加重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉沉而迟缓[5]。

3排除标准

① 排除因巨大髓核脱出导致的下肢神经功能障碍或马尾神经受压引起二便失禁等具有手术指征的患者。② 排除脊柱炎症性病变，如结核、类风湿关节炎、肿瘤等。③ 排除合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病患者或极度衰弱者等。④ 排除脊椎各部位骨折者。⑤ 排除妊娠或哺乳期的患者。⑥ 排除寒湿型腰痛以外的其他分型。⑦ 排除入组前3个月口服过其他中药或西药治疗患者。⑧ 排除不愿意接受针灸治疗的患者。

4方法

对照组给予一般疗法，针刺：俯卧位，取穴为肾俞、关元、腰阳关、环跳。穴位常规消毒。根据穴位深浅选用0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm(华佗牌针灸针，型号：悦臻)进行针刺，平补平泻，留针30 min,每日针1次，每周6次，2周为1个疗程。康复训练：指导患者仰卧在训练床上，患者仰卧屈膝，采用“五点支撑法”[6],即以双足跟、双肘、头为支撑点，胸腰部及臀部缓慢离开床面，使膝关节平齐腹部，持续10 s后放下，完成记为1组。每10组休息10 s,练习30 min, 1周6次，2周为1个疗程。在进行运动康复治疗时，要密切关注患者的身体状况，如果在运动后有明显症状，需及时调整运动方案，同时还要关注患者在运动后的心理精神状态。当运动康复治疗进行到一定程度后，患者的腰部疼痛感明显减轻，腰椎的功能也得到了明显改善，这时就可以适当调节训练强度、延长训练的持续时间以及训练的强度[7,8]。在此基础上，治疗组给予通络祛痛膏(河南羚锐制药股份有限公司生产，国药准字Z20000065)外敷，规格：7 cm×10 cm, 10贴·盒-1。外贴于疼痛侧大肠俞、肾俞穴及疼痛部位，每次2～3片，每次贴敷时间8 h, qd,2周为1个疗程[9,10],注意观察局部皮肤是否有过敏现象。

5评定准则

5.1日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)评分

总分29分，体征6分，自觉症状9分，日常生活能力14分，膀胱功能-6～0分，分值越高，病情越乐观[11]。

5.2中医病证诊断疗效标准

显效为腰腿疼痛症状基本消失，直腿至少抬高70°;有效为临床症状有所改善，直腿抬高试验无法超过70°,可行走；无效为临床症状与体征基本无变化。临床总有效为显效与有效之和[12]。

5.3疼痛情况

McGill疼痛评分：McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire, MPQ)共有19个描述疼痛的词汇，4个指数分别为疼痛分级指数(pain rating index, PRI)总分(PRI-T)、疼痛感觉项总分(PRI-sensory, PRI-S)、疼痛情感项总分(PRI-affective, PRI-A)、选词数(number of word chose, NWC)。患者从中选出适合自己的疼痛分级并进行计算。分值范围0～10分，分值越高，痛感越强烈[13]。

6统计学分析

用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用频数和百分率(%),计量资料采用均数±标准差。计数结果用χ2检验，计量结果进行了t检验，P<0.05为统计学具有显著性差异。对计量资料采用正态分析，符合正态分布的采用均数±标准差

表示，两组间差异性分析采用t检验或秩和检验(不符合参数检验条件时),多组间差异性分析采用方差分析或秩和检验(不符合参数检验条件时)。临床改善率的影响因素分析采用以临床改善率为因变量的多元线性回归和以临床改善状况为二分类变量的多元logistic回归。检验水准α=0.05。

7亚组分组原则

① 年龄：分为16～40,41～60,61～75岁，共3个亚组。② 体重指数(body mass index, BMI):两组患者按照BMI中国参考标准进行分组，计算方法：BMI=体重(kg)÷身高的平方m2。共分为3个亚组：<23.9为正常组，24.0～26.9为超重组，27.0～29.0为肥胖组。③ 病程：将两组按照患者临床中常见病程的时间段分为3个亚组，<1年亚组、1～3年亚组、>3年亚组。

2、结果

1两组治疗前后JOA评分对比

治疗前两组JOA评分比较无显著性差异；治疗后两组JOA评分均有明显提高，但治疗组明显高于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05),见表1。

表1两组治疗前后JOA评分对比

2两组临床疗效对比

治疗组临床总有效率明显高于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05),见表2。

表2两组临床疗效对比n=120,n(%)

3 McGill疼痛评分对比

治疗前，两组疼痛评分对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，治疗组疼痛评分低于对照组(P<0.05),见表3。

表3疼痛评分情况对比

4治疗组患者临床疗效的单因素分析

单因素分析提示，患者性别、居住地、高血压史、饮酒史对临床疗效无明显影响(P>0.05),而年龄、BMI、病程对临床疗效的影响有显著性差异(P<0.05),见表4。

表4治疗组患者临床疗效的单因素分析

5影响治疗组患者临床疗效的多元Cox回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多元Cox回归模型，结果提示年龄>60岁、BMI<26.9、病程<3年是对治疗组患者临床疗效进行正面影响的因素(P<0.05),见表5。

表5影响治疗组患者临床疗效的多元Cox回归分析

3、讨论

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛、腰痹”范畴，其病因主要是由于风寒侵袭，造成气血凝滞、脉络不畅；或者是由于长期的劳损，造成筋脉失养、气血滋养不足而产生的疼痛[14]。《景岳全书·腰痛》中记载：“盖有此证，有表里虚实寒热之异，知斯六者，庶出尽矣，而治之无难也”。寒湿证是临床中最常见的腰痛证型[15]。寒性收引凝滞，侵袭肌表，阻遏卫阳，以致腰府气血不通；湿邪重着黏滞，留着筋骨肌肉，使腰府经气不通[16]。寒湿邪气乘虚而入，阻滞经脉，致使气血运行不畅而引发腰痛。因此，在治疗上应以祛寒除湿为主，同时辅以活血化瘀，并适当加入祛风通络的药物，以调和气血。同时，“腰为肾之府”也要兼顾补肝肾，以增强机体的抵抗力，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的[17]。

本研究结果显示，治疗前两组JOA评分无显著差异；治疗后两组JOA评分均提高，但治疗组高于对照组，两组比较有显著差异。治疗前两组McGill疼痛评分无显著差异；治疗后两组McGill疼痛评分均降低，但治疗组低于对照组，两组比较有显著差异。治疗组临床总有效率高于对照组，两组比较有显著差异。这可能是因为治疗组使用的通络祛痛膏中君药当归、川芎、红花起到活血化瘀、补血活血的作用，臣药山柰、花椒、胡椒、丁香、肉桂、干姜、荜茇起到温经散寒、补益肝肾、通络止痛的作用，佐使药大黄、冰片、薄荷脑、樟脑凉血、消肿，佐制其他药物辛热伤津，走窜肌表筋骨、消肿止痛。

现代医学认为，穴位贴敷是一种以腧穴、中药特性为依据的综合性疗法。通络祛痛膏直接贴敷在穴位和疼痛部位具有积极的治疗作用，可以促进局部的血液、淋巴液循环，缓解炎症。另外，穴位贴敷还可以使神经中枢接收疼痛和热量刺激，从而加速血液循环和血管扩张[18,19],改善局部血流不畅、营养及代谢缓慢的问题。对于腰椎间盘突出症要尽早使用膏药进行穴位敷贴治疗，并且要长期坚持按照疗程科学治疗。通络祛痛膏中含有大量的温热药物，如花椒、胡椒、肉桂、丁香等。利用药物所产生的温热效应，取大肠俞以温通经脉，使其气血行经下肢循行路线，促进血管扩张，加速血液循环，缓解肌肉紧张[20];取肾俞穴可濡养脏腑经脉，以益肾固本。《医宗金鉴》中记载：“大肠俞治腰脊疼”。大肠俞穴位于第4腰椎棘突下，其周围含有丰富椎外静脉丛，易出现瘀血现象，于此处进行膏药贴敷治疗可畅通经脉气血，以推动腰部气血，调和经脉，濡养腰椎关节[21]。《素问·脉要精微论》中记载：“腰为肾之府”,肾俞位于第2腰椎棘突下，具有祛湿散寒、强筋健骨、补益肾精和人体阳气的作用[22]。二穴联合可加强气血运行，促进静脉回流，改善血液循环，使其新陈代谢增加，肌肉收缩增强，阻止软组织相互黏连，促进受损神经轴突再生，进而改善腰椎功能[23,24]。

本研究结果表明，年龄>60岁、BMI<26.9、病程<3年为通络祛痛膏的疗效优势人群。其中通络祛痛膏治疗60岁以上的腰椎间盘突出患者临床疗效更好的原因可能是，通络祛痛膏具有活血通络、散寒除湿、消肿止痛的功效，这些功效对于改善老年患者的腰部血液循环、缓解受压神经水肿以及减轻疼痛有很好的帮助作用。老年腰椎间盘突出症患者通常存在血液循环不畅、炎症反应和疼痛等症状，而通络祛痛膏能够针对性地解决这些问题。老年腰椎间盘突出症患者通常存在骨质增生、退行性变等并发症，这些并发症会加重神经根受压，导致症状加重[25,26]。通络祛痛膏能够通过改善局部微循环、增加血流等方式缓解神经根受压引起的缺血、炎症反应，从而有效缓解老年患者的症状。老年腰椎间盘突出症患者的身体机能和免疫力相对较弱，对药物的吸收和利用能力有限，通络祛痛膏采用局部外用贴敷的方式，能够通过透皮吸收，避免肝脏首过效应，从而更好地发挥疗效。同时，通络祛痛膏的成分较为温和，不易引起不良反应，更适合老年患者使用。

BMI<26.9也是通络祛痛膏治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者的优势群体之一，这可能是因为BMI<26.9的患者通常身体较为瘦弱，骨骼肌的容积低。这种情况下患者的腰椎间盘可能更容易受到压力和损伤，导致突出的情况更加严重。通络祛痛膏活血通络、散寒除湿、消肿止痛的功效能够缓解患者腰部肌肉紧张和疼痛，从而更好地改善症状。BMI<26.9患者身体内的脂肪含量较低，对药物的吸收和利用能力可能更强。通络祛痛膏采用外用贴敷的方式，能够直接作用于患处，提高药物利用率，从而更好地发挥疗效。

通络祛痛膏治疗病程3年以下的腰椎间盘突出症患者临床疗效更好，主要原因可能是因为病程较短的患者，其腰椎间盘突出的程度相对较轻，神经根受压的情况也较轻[27]。这种情况下，通络祛痛膏能够更好地发挥功效，从而缓解患者的症状。病程较短的患者身体机能和免疫力相对较好，对药物的吸收和利用能力更强。通络祛痛膏采用外用贴敷的方式，能够直接作用于患处，提高药物利用率，从而更好地发挥疗效。

本研究为回顾性队列研究，存在一定的局限性，如收集数据不全、缺乏生活方式和社会经济学资料，因此不能排除这些混杂因素的影响。

综上所述，通络袪痛膏可显著提高寒湿瘀血型腰椎间盘突出症腰腿痛患者的腰椎功能；通络祛痛膏具有特定的疗效优势人群，在临床中应选择有相应特征的患者使用。

参考文献:

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基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20220913;LHGJ20220907;LHGJ20220908;LHGJ20220912);