腰椎间盘突出症（LDH）是指腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘，突出的组织为髓核、软骨终板、纤维环，或者是它们的随机组合，导致突出的腰椎间盘组织对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛及功能障碍等临床症状的一种综合征[1]。LDH发病率为5‰～20‰，多在30～50岁发病，且椎间盘突出发生在L4-L5或L5-S1的几率为95%[2-3]。

随着经济和社会的发展、老龄化人口愈发增多，许多工种趋于久坐、伏案的模式，易忽略对腰背肌肉功能的锻炼，导致LDH患者不断增多且呈年轻化。对于LDH的治疗，保守治疗和手术治疗在中长期研究中显示出相同的结果，但保守治疗仍然是LDH最主要的选择[2]。保守治疗包括药物、推拿、针灸等。中成药治疗LDH已有许多基础和临床研究[4-5]，中成药因临床疗效确切、简便易行、不良反应少等优势，已广泛用于治疗LDH。目前已有传统Meta分析表明中成药能有效改善LDH的临床症状[6]，但临床上治疗LDH的中成药种类繁多，传统Meta分析只能进行干预措施的两两比较，尚未有对多种中成药治疗LDH临床疗效的网状Meta分析。因此，本研究采用贝叶斯网状Meta分析，比较7种中成药治疗LDH的结局指标，以期为临床合理用药提供循证医学证据。

1、资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象

明确诊断为LDH的患者，年龄、性别、种族地域及患病时间不限。

1.1.3 干预措施

试验组采用7种中成药（腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊、丹鹿通督片、金天格胶囊、藤黄健骨胶囊、舒筋健腰丸、痹祺胶囊）其中一种治疗；对照组采用安慰剂、其他中成药或西药（与试验组不同）治疗。

1.1.4 结局指标

主要结局指标为临床总有效率；次要结局指标为视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）及不良事件。

1.2 文献排除标准

主要结局指标、数据有误或数据无法合并；重复发表的文献；会议、综述、动物研究。

1.3 文献检索策略

计算机检索Embase、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、VIP、万方医学网、CNKI和SinoMed数据库，搜集7种中成药治疗LDH的RCT，检索时限均自建库起至2022年6月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词：腰椎间盘突出症、中医、中成药、腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊、丹鹿通督片、金天格胶囊、藤黄健骨胶囊、舒筋健腰丸、痹祺胶囊、随机。英文检索词：Yaotongning、Yaobitong、Tenghuang Jiangu、Danlu Tongdu、Jintiange、Shujinjianyao、Biqi、lumbar disc herni⁃ation等。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者采用EndNote软件独立筛选文献、Excel独立提取数据并进行交叉核对。如果意见不统一，则与第3位研究者协商解决。资料提取内容为文献基本信息、人口学基线、干预措施、结局指标等。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

根据Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具（https：//www.cochrane.org/）评估纳入研究的偏倚风险。

1.6 统计学方法

采用R 4.1.3软件中的gemtc和BUGSnet程序包进行贝叶斯网状Meta分析。若有闭环形成时，则一致性检验采用节点劈裂法分析，若P>0.05，采取一致性模型分析；反之，采取不一致性模型分析。迭代收敛性采用潜在尺度缩减因子（PSRF）评价，PSRF值趋向于1时提示模型收敛程度满意，稳定性良好，可以进行数据分析；采用累积排序概率曲线下面积（SUCRA）显示疗效的排名，SUCRA值越大表示该干预措施效果越优。计数资料采用比值比（OR）表示。采用漏斗图和Egger’s检验评估发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献筛选流程及结果

检出相关文献6 876篇，最终纳入54个RCT[7-60]，共6 207例LDH患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的文献基本特征与偏倚风险评价结果

共纳入54项研究，患者年龄区间为17～85岁。所纳入研究均为双臂试验。其中54项研究报道了临床总有效率，29项研究报道了VAS评分，13项研究报道了JOA。各研究疗程最短为5 d，最长为3个月。有29项研究报道了不良反应。

纳入所有研究的文献均为RCT,20篇[7,9,11-15,17,19-21,24,26,28-31,35,37,43]采用随机数字表法，其余未描述随机方法；所有研究均未报道分配隐藏；5篇[16,46,52,58-59]文献提及单盲或双盲，其余研究均未提及盲法；1篇[20]有失访，但未报道失访原因，1篇[16]失访患者较少、对效应值影响不大或各组丢失数据均衡，其余均无患者退出与失访；其余数据结果完整；所有研究在原文中均无法判断其他偏倚来源。

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 不一致性检验及收敛性评估结果

结局指标仅总有效率及不良反应的网状关系图存在闭合环，故采用节点劈裂法对其进行不一致性检验，结果显示各比较P>0.05，表明所有纳入研究的间接比较与直接比较的不一致性差异无统计学意义，应选择一致性模型进行数据分析。本研究数据在一致性模型下运算，运算的PSRF均等于1，说明其收敛性良好，故拟合一致性模型进行网状Meta分析。其余结局指标的网状关系图不存在闭环，故采用一致性模型。

2.3.2 临床总有效率

共纳入54项RCT[7-60]，涉及7种中成药。与对照组干预措施相比，7种中成药治疗LDH临床总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05);7种干预措施两两比较结果显示，痹祺胶囊优于丹鹿通督片，丹鹿通督片劣于藤黄健骨胶囊，其余差异无统计学意义，见表1。SUCRA排序为痹祺胶囊>舒筋健腰丸>藤黄健骨胶囊>腰痹通胶囊>金天格胶囊>腰痛宁胶囊>丹鹿通督片>对照组干预措施，见图2a。

2.3.3 VAS评分

共纳入29项RCT[7,19-20,11-15,17,21-23,26-29,30-32,34-35,37-39,45,47,49,51,53]，涉及7种中成药。与对照组干预措施相比，丹鹿通督片、金天格胶囊、舒筋健腰丸、藤黄健骨胶囊、腰痹通胶囊、腰痛宁胶囊可降低VAS评分；7种干预措施两两比较结果显示，藤黄健骨胶囊降低VAS评分的能力优于痹祺胶囊，腰痹通胶囊降低VAS评分的能力优于痹祺胶囊，其余差异无统计学意义，见表2。SUCRA排序为腰痹通胶囊>藤黄健骨胶囊>舒筋健腰丸>丹鹿通督片>金天格胶囊>腰痛宁胶囊>痹祺胶囊>对照组干预措施，见图2 b。

表1 临床总有效率的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

2.3.4 JOA评分

共纳入13项RCT[7,10,14-15,19-22,26,30,31-32,35]，涉及6种中成药，腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊、丹鹿通督片、金天格胶囊、藤黄健骨胶囊、痹祺胶囊。与对照组干预措施相比，腰痹通胶囊可有效升高JOA评分；6种干预措施两两比较结果差异均无统计学意义，见表3。SUCRA排序依次为腰痹通胶囊>金天格胶囊>丹鹿通督片>腰痛宁胶囊>痹祺胶囊>藤黄健骨胶囊，见图2 c。

2.4 不良反应

29项研究报告了不良反应情况，其中14项研究[11,17,19,30-32,36-37,45,49,51,57-58,60]两组干预措施均未出现明显不良反应，1项研究[26]，未报告不良反应发生例数，其中1项研究[25]仅报告了不良反应例数，未报告不良反应类型，其余14项研究[7,9-10,12-14,16,22,25,27,35,39,52,56]报告了不良反应发生的具体情况及例数。共涉及6种中成药，腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊、舒筋健腰丸、金天格胶囊、藤黄健骨胶囊、痹祺胶囊。与对照组干预措施相比，痹祺胶囊、舒筋健腰丸、腰痹通胶囊可有效减少不良反应；6种干预措施两两比较结果显示，舒筋健腰丸优于痹祺胶囊，舒筋健腰丸优于金天格胶囊，腰痹通胶囊劣于舒筋健腰丸、腰痛宁胶囊，见表4。SUCRA排序不良反应发生率最少的依次为舒筋健腰丸>腰痹通胶囊>痹祺胶囊>藤黄健骨胶囊>腰痛宁胶囊>对照组干预措施>金天格胶囊，见图2 d。

2.5 发表偏倚检验

以总有效率为例绘制漏斗图进行分析，图3可见各点基本对称，且Egger’s检验所得P=0.81>0.05，提示存在小样本效应及发表偏倚的可能性较小。

3、讨论

LDH是临床常见病和多发病，严重危害患者身心健康，且近年来发病率呈增高及年轻化趋势。虽然临床上治疗LDH的药物众多，但大部分为西药成分的镇痛药，短期疗效较好，但副作用多，且指南[1]指出不推荐长期使用NSAID、阿片类镇痛药及糖皮质激素。中成药是指按照标准的处方和制剂工艺加工而成的中药制品，成分与剂型相对固定。

根据本研究SUCRA排序结果显示，在总有效率方面，痹祺胶囊治疗LDH疗效最优。痹祺胶囊主要由马钱子、白术、党参、丹参等组成，功效为活血止痛、祛风除湿、益气养血。现代药理学研究已证明痹祺胶囊具有镇痛抗炎作用，临床上用于治疗LDH和风湿等。

表2 VAS评分的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

表3 JOA的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

表4 不良反应的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

图2 SUCRA图

图3 总有效率漏斗图

针对降低VAS评分和提高JOA方面，皆以腰痹通胶囊治疗LDH最优。腰痹通胶囊由川芎、三七、延胡索、白芍、熟大黄、牛膝、狗脊、独活8味中药组成，具有祛风除湿、活血化瘀、行气止痛之功效。腰痹通胶囊是通过抑制椎间盘内毛细血管浸入和过度性炎症反应、降低神经对刺激的敏感性，调控椎间盘内蛋白聚糖、胶原等代谢平衡和营养供给，以达到整体治疗LDH的目的。

在不良反应发生率方面，除金天格胶囊以外，其余中成药不良反应发生率均低于对照组，舒筋健腰丸不良反应发生率最低。且纳入的研究中报道的不良反应均比较轻微或调整用药后可缓解，表明中成药具有良好的临床疗效以及安全性。

本研究尚存在一定局限性：纳入研究的总体纳入研究质量不高；各研究之间用药疗程参差不齐，且纳入的部分研究未提及中医辨证论治，可能影响结果稳定性；纳入中成药研究之间虽形成闭环但研究较少，可能影响结果可信度。

中成药在临床上治疗LDH已得到普遍使用，但目前其多中心、大样本、高质量的RCT报道较少，多数研究的试验方案设计不够严谨，未来应进一步应加强中成药治疗LDH研究的质量控制，为中医临床决策提供高质量证据。

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文章来源:谭苏芳,章晓红,向丽雯,等.7种中成药治疗腰椎间盘突出症的贝叶斯网状Meta分析[J].黑龙江医学,2024,48(14):1678-1682+1686.