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相位角对肿瘤患者营养不良的影响及其预测价值

2023-11-15 80 上传者：管理员

摘要：目的:研究相位角与肿瘤患者营养不良的关系，探讨相位角对肿瘤患者营养不良的预测价值。方法:选取2022年1月至2023年3月在成都市某三甲医院肿瘤科的622例住院肿瘤患者为研究对象，于入院后48小时内测量其人体成分，采用患者主观整体评估量表(PG-SGA)评估患者营养不良。使用t检验或卡方检验比较营养不良组和营养良好组基本信息和营养指标的差异，采用二分类Logistic回归方法分析相位角与营养不良的关系，受试者工作特征曲线法探讨相位角预测肿瘤患者营养不良的截断值。结果:研究对象平均相位角为(5.04±1.00)°,61.4%(382/622)的肿瘤患者为营养不良。营养不良组相位角、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、去脂体重、基础代谢率均低于营养良好组，差异具有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示相位角是肿瘤患者患营养不良的保护因素(OR=0.471,95%CI:0.359～0.619)。以PG-SGA≥2分作为营养不良的金标准作受试者工作特征曲线图，结果表明相位角预测营养不良的截断值是4.75°。结论:相位角与肿瘤患者营养不良发生风险有关，可作为营养不良的客观预测指标。相位角低于4.75°的肿瘤患者发生营养不良的风险更高。

关键词：
卫生经济
发生率
相位角
肿瘤
营养不良
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肿瘤患者由于营养代谢异常、放化疗、食物摄入减少等因素常出现营养不良[1,2]。研究显示，我国三级医院住院肿瘤患者的营养不良发生率高达80%,显著高于发达国家[3],考虑到我国部分晚期肿瘤患者临终关怀多是在基层医院，未被纳入，因此，我国肿瘤患者的营养不良发生率可能更高。营养不良不仅影响肿瘤的发展、预后，降低患者的生活质量，增加患者的临床死亡率，还会加重卫生经济负担[4]。提示关注肿瘤患者的营养状况，做到及时发现并干预，对于改善肿瘤患者预后，提高其生存质量具有重要意义。

相位角(phase angle, PA)是由生物电阻抗技术(bioelectrical impendance analysis, BIA)衍生出的一项评估营养状况的指标。相位角反应细胞量和细胞膜的完整性，与年龄、性别、体液和体质量指数有关，此外，疾病、炎症、营养不良和长时间不运动也会影响相位角[5]。相位角是疾病预后和其他临床结局的指标，可作为筛查工具来识别有营养风险的病人。2006年欧洲肠内肠外营养协会发布的针对肝硬化患者营养治疗方案提及“应用生物电阻抗测量或者相位角来评估患者的营养不良”。因其无创、易于操作、测量数据相对准确等优势，越来越多研究将相位角作为营养状况的评定指标[6,7]。但国内外目前尚没有统一的相位角参考值。因此，本研究拟在分析相位角和肿瘤患者营养不良关系的基础上，探讨相位角的参考值，为制定中国人的相位角参考范围提供理论依据。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月至2023年3月在成都市某三甲医院肿瘤科的622例住院患者为研究对象。纳入标准：①确诊为肿瘤的患者；②年龄18～90岁；③意识清楚，患者及家属愿意配合本次调查。排除标准：①安装心脏起搏器或动脉支架术；②合并大出血、严重感染等严重并发症的患者；③其他原因无法配合本研究者。本研究获得成都市第五人民医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 人体测量

采用锡衡立柱式身高计(RGZ-120-RT)于入院时测量肿瘤患者身高。测量要求：嘱被测者脱鞋帽，以立正姿势站于底板上，脚踝、骶骨部及两肩胛紧靠立柱。研究者站于被测者一侧，将其头部调整到耳屏上缘与眼眶下缘的最低点齐平，再移动身高计的水平板至被测者头顶，使其松紧度适当，即可读数。测量精度为±0.1 cm, 连续测2次取平均值。

使用欧姆龙体重秤(HN-287),于入院时测量肿瘤患者体重，测量时要求排尽大小便，保持空腹，脱去鞋帽和外衣，双手自然下垂。测量精度为0.1 kg, 连续测2次取平均值。

1.2.2 体成分分析

入院后48小时内测量研究对象的人体成分，测量仪器采用韩国Biospace Inbody S10人体成分分析仪，测量人员均经统一系统培训后操作。测量前要求受试者空腹、排尽大小便，测试前用医用卫生湿巾擦拭电极片，所有阻抗测量均在参与者仰卧位时进行，双腿分开，手臂不接触躯干。将电极放置于身体右侧掌指关节和跖趾关节背侧表面，桡骨和尺骨远端突起之间的内侧，以及踝关节的内踝和外踝之间。测量指标包括全身相位角、去脂体重(fat free mass, FFM)、基础代谢率(basal metabolic rate, BMR)、骨骼肌指数(skeletal muscle mass, SMM)等。

1.2.3 生化检查

入院后48小时内检测研究对象相关生化指标：血清白蛋白(albumin, ALB)、血清前白蛋白(prealbumin, PALB)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、超敏C反应蛋白(Hs-hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)。

1.2.4 营养不良诊断

患者主观整体评估量表(Patient Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)是美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的用于肿瘤患者营养状况评估的首选方法[8,9]。以PG-SGA≥2分作为营养不良的诊断标准。

1.3 统计学方法

利用SPSS 22.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)

表示，计数资料采用率/构成比表示。采用t检验或卡方检验比较两组间相关指标的差异，采用二分类Logistic回归方法分析相位角与营养不良的关系。以PG-SGA≥2分作为营养不良的金标准作受试者工作特征曲线图，相位角临界值为灵敏度-(1-特异度)的最大值。检验水准：双侧α=0.05。

2、结果

2.1 一般资料

本研究最终纳入622例肿瘤患者，男性和女性患者分别为409例(65.76%)和213例(34.24%)。其中肺癌203例(32.64%)、结直肠癌78例(12.54%)、食管癌65例(10.45%)、妇科恶性肿瘤59例(9.49%)、鼻咽癌44例(7.07%)、胃癌43例(6.91%)、肝癌24例(3.86%)、乳腺癌23例(3.70%),其他类型恶性肿瘤83例(13.34%)。研究对象年龄37～89岁，平均年龄为(62.44±11.57)岁，平均体质量指数(body mass index, BMI)为(22.48±5.38)kg/m2,平均相位角为(5.04±1.00)°,平均ALB、PALB、HGB分别为(38.55±7.22)g/L、(202.38±69.96)mg/L、(114.14±23.79)g/L。根据PG-SGA评分，61.4%(382/622)的肿瘤患者为营养不良。

2.2 不同营养状况组间相关指标的比较

营养不良组相位角、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、去脂体重、基础代谢率均低于营养良好组，营养不良组年龄高于营养良好组，差异具有统计学意义(P<0.05)。未观察到两组性别构成和骨骼肌指数有差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同营养状况组间相关指标的比较

2.3 相位角与营养不良的Logistic回归分析

以是否患营养不良为因变量(1=是，0=否),以相位角为自变量，调整年龄、BMI、性别、白蛋白、前白蛋白、去脂体重、基础代谢率以上混杂因素后，Logistic回归分析结果显示：相位角是肿瘤患者患营养不良的保护因素(OR=0.471,95%CI:0.359～0.619)。见表2。

表2 相位角对肿瘤患者营养不良影响的Logistic回归分析

2.4 相位角的受试者工作特征曲线图

以PG-SGA≥2分作为营养不良的金标准作受试者工作特征曲线图分析，结果表明，相位角预测营养不良的截断值是4.75°,对应的曲线下面积为0.728,灵敏度和特异度分别为89.6%和52.9%(图1)。按性别分组后，以PG-SGA≥2分作为女性肿瘤患者营养不良的金标准作受试者工作特征曲线图分析，结果表明，相位角预测营养不良的截断值是4.55°,对应的曲线下面积为0.739,灵敏度和特异度分别为89.7%和54.8%(图2);以PG-SGA≥2分作为男性肿瘤患者营养不良的金标准作受试者工作特征曲线图分析，结果表明，相位角预测营养不良的截断值是4.75°,对应的曲线下面积为0.725,灵敏度和特异度分别为93.8%和47.4%(图3)。

图1 相位角预测肿瘤患者营养不良的受试者工作特征曲线图

图2 相位角预测女性肿瘤患者营养不良的受试者工作特征曲线图

图3 相位角预测男性肿瘤患者营养不良的受试者工作特征曲线图

3、讨论

营养不良影响肿瘤的发展、预后，增加住院患者并发症的发生率、住院时间、住院费用以及死亡率，因此，关注肿瘤患者的营养状况，及时发现营养不良并干预，对于改善肿瘤患者预后，提高生存质量具有重要意义。时至今日，全世界范围内没有一个通用、公认的营养不良诊断方法与标准。目前营养不良的诊断主要采取三级诊断体系，如营养风险筛查采用Nutritional Risk Screening 2002(NRS2002)、营养评估采用Subjective Global Assessment(SGA)、PG-SGA,其中PG-SGA被广泛应用于肿瘤患者的营养评估，已被澳大利亚[10]、巴西、荷兰、英国[11]、美国等纳入国家肿瘤学营养指南的标准或推荐。但这些方法的准确性依赖于操作人员的专业性，不利于营养评估工作的广泛推广。BIA是一种简单、无创、价格低廉的检查方法，常作为临床健康体检的组成部分。在BIA测量的指标中，相位角被认为是临床重要的参数之一，它反映了机体软组织的数量和质量，被认为是细胞健康程度的指标[12,13],相位角越高，表示细胞膜完整性越好，细胞功能越好。

本研究以营养不良为结局变量，调整了年龄、BMI、性别、白蛋白、前白蛋白、去脂体重、基础代谢率混杂因素后，Logistic回归分析结果显示，相位角与肿瘤患者营养不良有关，相位角越高，营养不良发生风险越低。与国内外研究结果一致。在波兰人群中进行的一项前瞻性队列研究结果显示，相位角可作为头颈部肿瘤患者营养不良的预测指标[14]。一项在结直肠癌和胃癌患者研究比较了客观指标(BMI、PA、ALB)和营养筛查与评估工具[Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)、Malnutrition Screening Tool (MST)、SGA、PG-SGA)],结果显示相位角与PG-SGA的相关性最好[15],相位角可以作为营养不良的预测因子。除了肿瘤患者外，相位角还被作为骨质疏松、肌少症、透析及住院患者的营养指标[5]。TANAKA等[16]发现，相位角是骨质疏松的预测因子，不受年龄和性别的影响，相位角越低，骨质疏松的发生概率越大。SAITOH等应用生物电阻抗法测定血液透析患者相位角，结果显示相位角可作为预测血透患者蛋白质-能量营养不良的指标，相位角越低，蛋白质-能量营养不良和衰弱的发生风险越高[17]。VARAN等研究发现，相位角是预测住院老年人营养不良风险的独立指标[18]。2020年一项系统综述表明，相位角在肌少症患者中降低，且低相位角患者的肌少症患病率较高。综上，相位角可作为肿瘤患者营养不良的预测指标。

目前由于国内外尚缺乏统一的相位角参考值[19],因此相位角在临床应用上受到许多限制。近年来，越来越多研究关注健康人群或不同疾病状态人群的相位角的参考值，主要应用百分位数法和受试者工作特征曲线法(receiver operating characteristic curves, ROC)[18,20]。本研究采用ROC曲线法，结果显示预测肿瘤患者营养不良的相位角临界值是4.75°,灵敏度和特异度分别为89.6%和52.9%。本研究与 VARAN等[18]和MALECKA-MASSALSKA T等[14]研究结果基本一致。梁丹华等[21]研究结果显示血液透析患者营养不良的相位角临界值为4.6°,与本研究类似。一项将相位角作为肺癌患者预后指标的研究显示，相位角低于4.5°的肺癌患者，生存期缩短。此截断值低于本研究，可能是由于不同疾病、不同人群以及不同测量设备导致的。

由于相位角与年龄、性别、疾病及感染有关[22,23]。因此本研究还分别探讨了男性和女性肿瘤患者营养不良的相位角参考值，结果显示，预测男性和女性肿瘤患者营养不良的相位角临界值分别是4.75°和4.55°。MATTIELLO等[20]研究了巴西不同年龄、不同性别的健康人群相位角的分布范围，结果显示，与本研究相似年龄段的健康男性和女性的相位角中位数分别为5.95°～6.14°、5.29°～5.33°,显著高于本研究，可能是由于感染、炎症等原因，导致疾病状态下的人群的相位角低于健康人群。

本研究尚存不足之处：本研究属于横断面研究，预测肿瘤患者营养状况的证据强度有限；研究对象仅来源于一所医院，样本量较小，使研究结果外推受限。未来应在确定病种的基础上，继续扩大样本量，进行多中心研究，进一步探讨相位角对肿瘤患者营养不良及疾病预后的应用意义。

综上，相位角与肿瘤患者营养不良发生风险有关，可作为营养不良的客观预测指标。相位角低于4.75°的肿瘤患者发生营养不良的风险更高。通过测量肿瘤患者的相位角，可简单快速、客观准确地发现营养不良患者，及时干预，改善肿瘤患者预后。

参考文献:

[7]黎晓磊,孔耀中,肖观清,等.应用生物电阻抗法评估血液透析患者残余肾功能[J].实用医学杂志,2015,31(5):770-774.

[19]赵怀玉,李子健,周胜男,等.应用“相位角”预测营养不良及临床应用[J].中华临床营养杂志,2017,25(4):256-260.

[21]梁丹华,谭荣韶,刘岩,等.生物电阻抗相位角对血液透析患者蛋白质-能量消耗的预测价值[J].中华临床营养杂志,2017,25(6):355-260.

基金资助:四川省卫生和计划生育委员会重点项目(编号:18ZD050);

文章来源:兰茜,宗雪萍,刘菲等.相位角对肿瘤患者营养不良的影响及其预测价值[J].现代肿瘤医学,2023,31(24):4611-4615.