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托里消毒散结合红外线吹氧康复新液治疗特大压疮验案

2023-10-26 15 上传者：管理员

摘要：压疮是临床常见难治性创面，单一手段治疗效果欠佳，中西医结合治疗压疮优势明显。上海市静安区彭浦镇第二社区卫生服务中心中医科使用内服托里消毒散加减+红外线照射+吹氧+康复新液纱布覆盖创面治疗特大压疮1例，取得较好的效果，临床收获颇多，现报道如下。

关键词：
医案
压疮
吹氧
康复新液
托里消毒散
红外线
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压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，发生持续性缺血和缺氧而导致的皮肤和(或)皮下组织的局部损伤[1]。多发于骶尾部、坐骨结节、大粗隆、脚踝、足跟等骨骼突起部位，因其创面难以愈合，导致原发病治疗时间延长、患者生活质量降低、医疗费用增加，严重时还会发生败血症危及生命。

1、病机

压疮属于中医“疮疡”范畴，别名“褥疮、席疮”,最早记录可追溯至唐代许仁则《子母秘录》中的小儿褥疮。而“席疮”的介绍则多见于清代各医籍。《疡医大全》《外科真诠》《医门补要》对席疮的成因、病变部位、治疗、预后均有所阐述。“席疮乃久病著床之人，挨擦磨破而成。上而背脊，下而尾闾……病人但见席疮，死之征也”。现代中医认为，褥疮为患者素体虚弱或久病气血虚弱，外加躯体局部长时间受压、摩擦，致气血运行不畅、气滞血瘀，瘀久肉腐而成[2]。

2、治疗探究

《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“久卧耗气、久坐伤肉”,结合压疮的病因病机，可知此病属本虚标实之证，以气虚为本，瘀毒为标[2],故扶正祛邪思想应贯穿治疗始终。内治以补益气血、和营托毒为原则。外治则根据创面不同分期选择具有活血化瘀、清热解毒、提脓祛腐或生肌收口作用的油、酊、膏药、散剂等多种剂型。

2.1 分期辨证论治

压疮按其病情发展大致可分为3期，即初期、溃腐期、收口期。

压疮初起可见皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有轻度破溃，脉弦，舌苔薄，舌边有瘀点[3]。初期病情较轻，主要为气滞血瘀证，《中医外科临床诊疗指南》[3]推荐祛邪不伤正的血府逐瘀汤理气活血、舒经通络。外用可选择紫草油、红花酊、地榆油、芦荟胶等。

气滞血瘀日久郁热成毒，使肉腐脓成，溃腐期压疮组织溃烂，腐肉、脓液较多，或有恶臭，重者可溃烂见骨、四周漫肿，可伴有发热或低热、口苦且干、精神萎糜、纳差，脉细数或滑数，舌红，苔少黄腻。溃腐期为蕴毒腐溃证且多伴气阴两伤，《中医外科临床诊疗》指南[3]推荐透脓散、生脉散合萆薢渗湿汤加减以理气托毒、益气养阴。可配合外用红油膏掺九一丹，渗液多者可先用黄柏液等清热利湿药物煎汤湿敷。

压疮收口期多见创面腐肉难脱或腐肉虽脱、新肉难生，或新肌色淡不红、愈合缓慢，伴有神疲乏力、食少纳差，脉沉细无力，舌淡苔少或薄或薄腻。此期因病情日久，气血亏虚明显，《中医外科临床诊疗指南》[3]推荐使用八珍汤、托里消毒散加减以益气养血、托毒生肌。可配合外用生肌玉红膏促进创面愈合。

如无条件自制中药散膏制剂，则可在辨证分期基础上外用京万红软膏、湿润烧伤膏、马应龙痔疮膏、云南白药、龙血竭胶囊、康复新液、如意金黄散、冰片等成品[4],或自拟中草药汤剂冲洗或湿敷创面。根据压疮分期临床特点，早中期宜选用清热、祛腐、解毒药，收口期宜选用扶正活血、回阳生肌药[5]。

2.2 非中药外治法

艾灸有温通经脉、调畅气机、祛湿生肌之功[6]。现代研究表明，艾灸疗法可提高免疫功能，抑制感觉神经兴奋性，促进局部血液循环、创面上皮细胞、毛细血管和肉芽组织生长[7]。围刺创面[8]、针刺董氏奇穴制污穴放血[9]、火针焠刺[10]等均可减小创面面积、促进创面愈合。临床治疗中，针灸治疗多联合油膏、湿敷等中药外用法或联合西医物理干预疗法、负压封闭引流技术以提高效果并缩短创面愈合时间。

3、压疮案

蔡某，男，42岁。4年前发生脑梗死导致右侧肢体活动不利，病情逐渐加重，卧床1年余。2021年12月28日以脑梗死后遗症、骶尾部压疮合并感染收入院。入院时患者消瘦、面色苍白、双眼无神、精神软、言语含糊、舟状腹、右侧肢体屈曲痉挛、四肢肌肉萎缩、大小便失禁，骶尾部压疮10×12 cm, 见大量组织坏死、发黑、有恶臭，并伴有深部潜行，评估为四期压疮，且伴有轻度贫血(血红蛋白103 g/L)、低蛋白血症(白蛋白20.3 g/L)。患者因经济原因无法自费购买人血白蛋白，在此住院初期治疗脑梗死后遗症的基础上，每日常规外科换药并使用硫酸银纱布敷料+红外线照射+口服整蛋白型肠内营养剂，全身感染时静脉使用抗生素，治疗效果不佳，患者常有间歇发热，且压疮创面逐渐扩大，骶尾部压疮向左臀潜行致左臀软组织化脓、感染，切开引流，静滴注射用头孢他啶、甲硝唑氯化钠注射液联合抗感染，局部使用甲硝唑注射液换药。清创后患者出现左侧大腿红肿，双脚肿胀。初期创面渗液极多，每日换药3～4次。患者静滴抗生素期间仍时有发热。

2022年5月26日，患者发热，骶尾部及左臀部压疮坏死溃烂，每次换药时见大量恶臭渗液伴有口唇干燥、形神萎靡，舌淡少苔，脉细，中医辨证为气血亏虚、蕴毒腐溃，口服中药汤剂透脓散合萆薢渗湿汤加减(皂角刺15 g, 当归20 g, 黄芪40 g, 粉萆薢15 g, 薏苡仁15 g, 茯苓15 g, 黄柏9 g, 牡丹皮9 g, 泽泻9 g, 滑石15 g, 通草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后半小时温服)益气养阴、利湿脱毒。同时在原换药护理基础上增加吹氧治疗、最后以康复新液纱布湿敷。

2022年5月底，因新冠封控期间物流不畅，中药暂停1周。期间患者贫血、低蛋白血症加重，血红蛋白61 g/L,白蛋白15 g/L。2022年6月9日，重新开始口服中药汤剂，此时患者皮肤苍白、臀部压疮渗液减少、左臀部可见新鲜肉芽生长，全身衰弱无力，时有发热，口唇干燥，舌淡苔少，脉沉细无力，中医辨证为气血亏虚，口服托里消毒散加减(处方：人参6 g, 川芎10 g, 白芍10 g, 黄芪10 g, 当归10 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 金银花10 g, 白芷9 g, 甘草5 g, 皂角刺5 g, 桔梗9 g。14剂)以气血双补、托毒生肌。2022年6月22日，因发热、感染开始使用抗生素，6月23日口服汤剂：前方加连翘10 g, 紫草10 g。14剂。2022年7月3日，患者停用抗生素，但仍时有低热，7月6日口服汤剂：前方加地骨皮10 g, 7剂。2022年7月13日，左臀部创面愈合收口、无明显渗液，骶尾部压疮面积缩小(10×12 cm)、渗液较多，口服汤剂：前方+粉萆薢10 g。14剂。2022年7月27日，骶尾部压疮脓液较多，口服汤剂：前方加薏苡仁10 g, 泽泻10 g。14剂。2022年8月15日，左臀部创面愈合，骶尾部压疮逐渐缩小，创面干净，新生肉芽红润。之后继续以托里消毒散随症加减鸡血藤、水牛角、琥珀粉等药物治疗，现骶尾部创面约5×5 cm, 血红蛋白125 g/L,白蛋白34 g/L。

按语：该患者压疮在基层医院常规换药方式治疗下迁延难愈，上海市静安区彭浦镇第二社区卫生服务中心是一家基层医疗机构，根据自身现有医疗条件及实际情况，2022年5月底开始，在使用甲硝唑溶液常规换药及高蛋白、高热量、高纤维素饮食及常规压疮护理措施基础上，口服中药汤剂+红外线照射+吹氧+康复新液纱布湿敷创面治疗，至8月中旬(80 d左右)右臀部压疮愈合，现贫血、低蛋白血症改善，骶尾部压疮对比面积已缩小到最严重时的六分之一，且创面红润干净。

本次治疗内服汤剂主要选用托里消毒散随症加减，以达托透之功。托里消毒散出自《外科正宗》之“托里消毒散，治痈疽已成不得内消者……腐肉易去，新肉易生”。本方补虚、活血、解毒并行，主治因气血俱虚、肿不能溃、溃而不敛的疮疡等相关病证，为中医治疗疮疡补托法的主要代表性方剂[11]。元建中[12]认为托里消毒散可调补脾胃，促进气血生化的来源，恢复气血运行，使腐肉脱落，新肉生长，并通过临床研究得出托里消毒散加减内服配合外用治疗褥疮可以明显提高褥疮治愈率、缩短褥疮治愈时间的结论。

处理好的局部创面用红外线烤，照射时距离创面25～35 cm, 每次照射30 min左右。红外线对创口有干燥作用，且红外线照射可消毒灭菌，减少血液中白细胞数量，加速创口愈合速度[13]。同时，红外线进行创口照射还可改善机体免疫水平，促进机体免疫力的提高，增加机体清蛋白、血红蛋白水平[14]。

创面吹氧的具体方法：用75%酒精湿化过滤后的氧气(流量为6～8 L/min )直接吹拂创面及边缘5 cm以内皮肤 ,每次20 min。相对于高压氧治疗，局部吹氧疗法更适合在基层推广使用。研究证明直接局部氧疗可使局部氧分压增大，通过局部毛细血管氧含量增加血氧弥散，改善血液循环，减轻炎症，促进受损细胞恢复；氧气可使脂肪组织和蛋白组织液化，使有新生组织发红，利于压疮的愈合[15]。同时，高浓度氧还能干燥疮面，促进结痂。

康复新液主要组分为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，有益气养阴、通利血脉、去腐生肌之效。现代药理学研究亦证明康复新液可改善创面微循环、消除局部炎症、水肿，湿敷有利于创面上皮细胞的形成，促进肉芽组织生长和血管新生，对非特异性免疫功能的细胞起活化作用[16]。

4、分析讨论

该患者压疮愈合良好，除中西医结合治疗提高疗效之外，患者年龄亦是重要因素，40岁正值壮年，肾气尚充，可助脾胃消化吸收，促进气血生化肌肉。而老年人肾气衰弱，故临床上对于老年压疮，可适当加用补肾温阳药物、针灸选穴时考虑到培元固本治则。

在此次压疮治疗过程中，笔者曾因治疗费用原因将处方中人参改为太子参、党参，患者精气神及压疮创面肉芽组织生长速度均下降，也证实了人参的大补元气之功，亦有可能是党参、太子参剂量不够，值得进一步研究探讨。

本案例压疮属2～3期，治疗过程发现，使用大量碘伏或双氧水进行创面换药效果不及甲硝唑溶液。现代文献中也有许多使用甲硝唑溶液或甲硝唑片磨粉与他药混合治疗压疮的报道[17,18]。外用抗生素冲洗压疮创面疗效明确，如何选取更有效的冲洗药物值得进一步研究。中药冲洗液对革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌等病菌有不同程度的抗菌作用，并可减少创面局部渗出，临床中亦值得尝试实践。

5、结语

压疮作为临床常见难治性创面，单一手段治疗效果欠佳。现代医学治疗压疮的方法主要有物理疗法、湿性愈合敷料、负压封闭引流技术、干细胞疗法、生长因子疗法、皮肤再生医疗技术及手术等方法，疗效有限且费用昂贵。受治疗费用、医院软硬件条件限制等因素影响，基层医院无法全面开展封闭式负压引流、皮瓣移植、干细胞疗法等技术。中医学治疗技术多具有简便验廉的特点，且其疗效也已得到现代临床证实[19,20]。采用中西医结合手段治疗压疮能协同发挥最大优势，更高效快速地达到预期目标。中西医结合治疗主要分为以西医为辅修剪疮面、中医为主生肌止血，和西医为主生长肉芽、中医为辅改善疮面的两类。以西医为主的生长肉芽最好的办法就是负压封闭引流治疗，以中医为主的治疗主要先行清疮治疗，待疮面可以看见鲜红肉芽后，再以生肌敛疮药物外敷[21]。基层医疗机构可结合实际情况选取合适的内外治方法，建立特有的压疮中西医结合治疗体系，造福社区居民。

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