系统性红斑狼疮是一种以慢性炎症和多器官损害为特征､伴随多种血清自身抗体形成的难治性自身免疫性疾病,主要累及育龄期女性,具有一定致残率和致死率[1⁃2],我国患病率约为30/10万~70/10万,居世界第二[3],平均发病年龄为30.7岁,男女比为1∶12[4],并且患者出现肾脏受累,并发血液系统疾病､肺动脉高压､间质性肺疾病的发病率均显著高于欧洲患者[5],呈现出“患病人口多､病情重､合并症发生率高､对生育造成严重影响”的特点[6]｡西医应对系统性红斑狼疮的传统药物包括糖皮质激素､抗疟药､免疫抑制剂等,近年来针对B细胞的靶向治疗和干细胞治疗也逐渐应用于临床[7],但此类药物带来的代谢紊乱､骨质疏松､免疫力低下导致的感染等不良反应严重困扰着患者｡中医药治疗系统性红斑狼疮具有增效减毒的作用,不仅能控制疾病进展,预防疾病复发,还可帮助快速撤减激素,减少西药产生的不良反应,有效提升患者的生活质量和生存率[8⁃10]｡本文对中药组方治疗系统性红斑狼疮的临床研究进行综述,以期为其进一步研究提供参考依据｡

1、病因病机

中医古籍中并无病名与系统性红斑狼疮直接对应,有医家根据其病机特点命名为“阴阳毒”“痹病”“血热发斑”,或根据症状特点命名为“日晒疮”“马缨丹”“红蝴蝶疮”等｡系统性红斑狼疮病因病机错综复杂,但概括起来不外乎“正虚邪毒”“本虚标实”[11⁃13],本虚多因先天禀赋不足,后天饮食劳倦､劳欲过度､七情所伤,其中以肝肾阴虚或脾肾阳虚最为常见｡《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干”,正气虚损,则表气不固,邪毒乘虚而入,尤以火热之毒,留于脏腑之间;或因脏腑气血阴阳失调,则邪毒内生,侵袭经络百骸,邪毒炽盛,气血津液失运,进一步化生痰浊､瘀血等病理产物,致使痰瘀互结,痹阻经脉｡本病正虚为本,热毒､痰瘀为标,虚实夹杂,变证百出,致使病情迁延难愈｡

2、辨证分型

正因系统性红斑狼疮病因病机复杂,在病情不同阶段常有不同的临床表现,且常累及不同的组织和器官,各医家对疾病不同角度的理解及个人经验使其辨证分型多样｡陈雷鸣等[14]通过检索1965年至2018年间中医药治疗系统性红斑狼疮的相关文献725篇,总结归纳出现频次最高的5个证型,依次为热毒炽盛证､脾肾两(阳)虚证､阴虚内热(火旺)证､肝肾两(阴)虚证和气阴两虚证,而近十年来,阴虚内热(火旺)证､阴虚瘀毒(热)证等证型呈上升趋势｡

2.1热毒炽盛证

热毒炽盛证以高热､红斑皮疹为常见症状,多见于系统性红斑狼疮的活动期,起病急､病情重,治疗多以清热解毒､凉血活血为主｡

刘莹等[15]观察了青蒿汤(青蒿､半边莲､半枝莲､白英､生地黄､丹参､赤芍等)联合泼尼松片治疗热毒炽盛型系统性红斑狼疮的效果,结果显示,联合治疗组不仅抗核抗体(ANA)､抗双联DNA(ds⁃DNA)抗体转阴率高于对照组(单用泼尼松片),而且能更有效降低中医证候评分,改善临床症状｡黄强等[16]采用清热解毒化瘀养阴法组方(金银花､连翘､水牛角片､白花蛇舌草､黄芩､生地黄､玄参等)联合来氟米特､强的松治疗50例系统性红斑狼疮患者,结果显示,联合治疗组24h尿蛋白､血沉(ESR)､系统性红斑狼疮疾病活动度评分(SLEDAI)等指标低于单纯西药组,临床总有效率为92%｡方永光等[17]发现,在免疫抑制剂基础上联合清温解毒方(北柴胡､黄芩､玄参､板蓝根､金银花､生地黄､丹参等)对重症系统性红斑狼疮患者淋巴细胞亚群的异常具有调节作用,在降低CD3+T淋巴细胞､CD8+Ts淋巴细胞比率,升高CD16+CD56+NK淋巴细胞比率的基础上,还可升高CD4+Th淋巴细胞比率､CD4+Th/CD8+Ts比值,有助于细胞免疫恢复平衡｡何浩等[18]将109例热毒炽盛型系统性红斑狼疮患者分为对照组和观察组,对照组给予泼尼松片和硫唑嘌呤,观察组在对照组基础上加用青蒿扶正解毒汤(青蒿､半边莲､当归､茯苓､半枝莲､生地黄､泽泻等),连续治疗2个月,发现与对照组比较,观察组免疫球蛋白G(IgG)､免疫球蛋白A(IgA)､免疫球蛋白M(IgM)水平和血清ANA､ds⁃DNA抗体滴度降低,补体水平升高,能改善患者体液免疫功能｡王繁盛[19]给予热毒炽盛型系统性红斑狼疮患者犀角地黄汤联合小剂量糖皮质激素治疗,发现其可有效降低IgG､ds⁃DNA抗体水平,缩短患者症状改善时间及住院时间,有效控制病情进展｡

2.2肾虚毒瘀证

肾虚毒瘀证以腰膝酸痛､五心烦热､脉络血瘀等为主要表现,在系统性红斑狼疮活动期或狼疮性肾炎患者中常见,治疗多从滋阴补肾､解毒化瘀入手｡

刘泽有等[20]自拟理血调肾方(黄芪､白芍､川芎､桑寄生､青风藤､水蛭､陈皮等)联合环磷酰胺治疗45例活动期红斑狼疮患者,发现联合用药可有效升高补体水平,降低ds⁃DNA抗体水平及ANA阳性率｡岳峰等[21]在泼尼松基础上加用自拟狼疮方治疗系统性红斑狼疮,连续6个月,组方由熟地黄､山茱萸､女贞子､墨旱莲､太子参､青蒿､牡丹皮等组成,结果显示,加用自拟狼疮方可有效减少激素用量,改善面部红斑､发热､水肿等症状,降低尿蛋白量､IL⁃10､ARRB1水平,并有助于减轻药物不良反应｡朱竹菁等[22]在泼尼松和环磷酰胺基础上加用养阴化瘀方(女贞子､墨旱莲､白花蛇舌草､丹参､银花藤､知母､蚕沙等)辅助治疗48例活动期系统性红斑狼疮患者,结果显示,联合用药可降低疾病活动度､血液黏稠度,并改善总体疗效,同时有助于调节红斑狼疮活动期的免疫损伤相关炎性细胞因子､β⁃抑制蛋白质⁃1､血栓调节蛋白表达｡杨科朋等[23]将168例证属肾虚毒瘀证的系统性红斑狼疮患者分为对照组和观察组,对照组口服醋酸泼尼松和硫酸羟氯喹片,观察组在对照组基础上加用解毒祛瘀滋阴方(干地黄､炙鳖甲､升麻､白花蛇舌草､青蒿､积雪草､赤芍等),发现治疗后观察组总有效率为92.86%,皮肤红斑､关节疼痛､乏力等中医证候评分､SLEDAI评分降低,外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值低于对照组,提示解毒祛瘀滋阴方可降低系统性红斑狼疮患者的炎症反应｡

2.3阴虚内热证

阴虚内热证常见于系统性红斑狼疮发病早期或慢性活动期,多为轻症,属基本型,治疗以滋阴清热､祛瘀凉血为主｡

陈汉玉[24]采用养阴清热解毒方(生地黄､北沙参､石斛､玄参､黄芩､石膏､芦根等)治疗40例阴虚内热证系统性红斑狼疮患者,发现治疗后SLEDAI评分､中医证候评分降低,可有效缓解临床症状,Th1/Th2细胞失衡状况得到显著改善｡白琳等[25]将76例系统性红斑狼疮证属阴虚内热证患者分为对照组和观察组,对照组给予常规治疗,观察组在对照组基础上加用青蒿鳖甲汤(青蒿､鳖甲､知母､女贞子､银柴胡､地骨皮､白薇等),发现治疗后2组血清IgG､IgM､IgA水平和SLEDAI评分降低,补体C3､补体C4水平升高,以观察组更明显,并且观察组各中医症候评分,如乏力､五心烦热､脱发､口干等较治疗前和对照组降低,表明青蒿鳖甲汤可有效改善患者临床症状,调节患者免疫功能｡Jiang等[26]在泼尼松龙和环磷酰胺基础上加用清肾方治疗107例狼疮性肾炎患者,该方由青蒿､生石膏､鳖甲､熟地､知母､水牛角､玄参等组成,发现治疗后联合用药组干扰素γ､IL⁃4､补体､ESR､SLEDAI评分等指标较西药组明显改善,表明清肾方联合西药治疗不仅能控制狼疮性肾炎症状,还具有在一定程度上调节Th1､Th2细胞亚群的作用｡杨晔颖等[27]以阴虚内热证的狼疮性肾炎患者为研究对象,采用常规疗法结合益气滋阴祛瘀方治疗,该方由黄芪､生地黄､女贞子､旱莲草､玄参､莪术､白花蛇舌草､金樱子等组成,并临证加减,发现治疗后西药组与联合用药组24h尿蛋白定量水平较治疗前降低,以联合用药组更明显,提示益气滋阴祛瘀方在减少狼疮性肾炎患者尿蛋白漏出方面具有较好的疗效;联合用药组激素撤减率为58.62%,显著高于西药组,可见中药联合治疗还能有效辅助撤减激素,减少药物的不良反应｡

2.4气阴两虚证

气阴两虚证多见于系统性红斑狼疮缓解期或疾病低､中度活动期,临床表现以气短乏力､烦热口疮､失眠多梦为主,大多治以益气养阴､扶正解毒｡

张靖[28]观察100例气阴两伤型系统性红斑狼疮患者,对照组给予常规治疗,观察组在对照组基础上加用益气养阴合剂(甘草､白茅根､旱莲草､女贞子､五味子､丹参､太子参等),结果显示,观察组总有效率为96.00%,高于对照组的74.00%,且无不良反应出现,表现出良好的临床疗效和安全性｡戴清漪等[29]采用滋肾青芪颗粒(生黄芪､白芍､生白术､生地黄､白花蛇舌草､生甘草等)联合强的松､硫酸羟氯喹治疗64例气阴两虚证系统性红斑狼疮患者,结果显示,加用滋肾青芪颗粒能更好地降低SLEDAI评分､中医证候评分,并减少糖皮质激素用量｡王晓等[30]以142例轻中度系统性红斑狼疮患儿作为研究对象,对照组采用醋酸泼尼松片联合羟氯喹,观察组在对照组基础上加用槐杞黄颗粒(黄精､枸杞子､槐耳清膏等)｡结果显示,观察组生命质量评分高于对照组,尿素氮､血肌酐､谷丙转氨酶等指标低于对照组,且不良反应发生率更低｡Dai等[31]观察槐杞黄颗粒治疗儿童复发性系统性红斑狼疮的疗效,并分析其对炎症因子调节､免疫功能和复发率的影响,结果显示,槐杞黄颗粒可降低ANA滴度､24h尿蛋白､IL⁃10､B细胞激活因子(BAFF)､单核细胞趋化蛋白⁃1(MCP⁃1)､糖基化终末产物受体(RAGE)水平,升高IL⁃2水平;在后续随访的6个月内,复发率低于西药组,提示槐杞黄颗粒能有效降低炎症反应和疾病活动性,减少复发｡

2.5肝肾阴虚证

肝肾阴虚证常见于系统性红斑狼疮缓解期,大多病情稳定或伴轻度活动,少数患者在感冒､日晒或饮食不当后也可导致病情波动或直接进入活动期,治疗以补肝益肾､养阴清热为主｡

何浩等[32]采用补肾封髓汤结合激素､来氟米特治疗57例肝肾阴虚型系统性红斑狼疮患者,结果显示,治疗后IL⁃10､C反应蛋白(CRP)､IgA､IgG､IgM等血清炎症因子及尿蛋白水平降低,发热､关节痛､面部红斑､脱发等中医证候改善明显,皮损消退时间及起效时间短于西药组,提示补肾封髓汤在改善临床症状､降低炎症水平､提升骨密度等方面对肝肾阴虚型红斑狼疮具有良好的疗效｡赵振霞等[33]将具有补肾益精滋阴功效的右归饮加减(熟地黄､炒山药､山茱萸､枸杞､杜仲､肉桂､制附子等)联合常规西药治疗67例系统性红斑狼疮患者,发现治疗后CRP､血肌酐､血尿素氮､24h尿蛋白水平降低,补体C3､C4､CH50水平升高,眩晕耳鸣､腰膝酸软等症状显著改善,且程度优于西药组｡吴火燕[34]对狼疮性肾炎肝肾阴虚证患者辅以左归丸加减(熟地黄､茯苓､鹿角胶､龟甲胶､枸杞子､山药､泽泻等组成),发现与常规治疗相比,辅以左归丸加减后SLEDAI评分､24h尿蛋白定量､血肌酐､ESR､免疫功能指标均得到更大程度的改善;IgG､IgA､IgM水平低于西药组,补体C3､C4水平更高,提示左归丸加减能进一步提升患者肾功能,并在一定程度上改善免疫功能｡

2.6脾肾两虚证

脾肾两虚证临床上以水肿､蛋白尿为主要表现,多见于狼疮性肾炎中晚期,治疗以健脾益气､滋肾固精为主｡

李松伟等[35]将80例脾肾阳虚证狼疮性肾炎患者随机分为对照组和观察组,对照组口服醋酸泼尼松片､吗替麦考酚酯片,治疗组在对照组基础上加用芡实合剂(芡实､黄芪､党参､白术､山药､黄精､金樱子等),结果显示,治疗后2组ESR､IgA､IgG､IgM､C3､C4､ds⁃DNA抗体､24h尿蛋白定量等指标以及SLEDAI评分均有明显改善,治疗组ESR､IgM､C3､ds⁃DNA抗体､尿蛋白定量改善优于对照组,并且泼尼松用量更低,提示芡实合剂能显著改善患者的症状､控制炎症,同时能较快地撤减激素,进而减少其带来的不良反应｡刘思娣[36]､王文静[37]采用健脾滋肾方联合基础西药治疗脾肾两虚证系统性红斑狼疮患者,该方由黄芪､熟地黄､山药､白术､菟丝子､覆盆子､金樱子等组成,结果显示,健脾滋肾方能明显改善临床疗效,降低免疫球蛋白IgG､IgA､IL⁃23､尿微量白蛋白､尿β2微球蛋白､24h尿蛋白定量､抗C1q抗体水平,升高血细胞､补体C3､C4､IL⁃10､血清皮质醇､尿17⁃羟皮质类固醇､尿17⁃酮皮质类固醇水平,提示健脾滋肾方能改善患者早期肾脏损害;对下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴具有保护作用,能激发和升高内源性皮质激素水平,有效撤减激素用量;明显改善焦虑抑郁及中医证候,提升生活质量｡

3、结语与展望

作为我国常见的自身免疫性疾病之一,近年来系统性红斑狼疮在诊断及治疗方面都取得了显著的进步,但因其临床表现复杂､异质性强､易造成重要脏器损伤,仍严重威胁着国民健康,而且长期治疗带来的沉重经济负担,以及药物带来的各种不良反应也令患者苦不堪言｡中医药作为中华民族的瑰宝,在系统性红斑狼疮的治疗方面展现出了其独特的优势,能有效缓解症状,控制疾病进展,减少药物不良反应,提升患者生活质量｡目前,研究人员从影响调节性T(Treg)细胞和T辅助17(Th17)细胞的平衡[38]､抑制B细胞活化[39]､调节机体代谢水平和肠道微生态等方面[40]出发,进一步探索了中药复方治疗系统性红斑狼疮的作用机制,体现出中医药多途径､多靶点的优势｡但目前仍存在以下问题,①中医药在治疗系统性红斑狼疮中大多起辅助作用,常与激素及免疫抑制剂联合使用,鲜有单用的研究,其确切疗效仍有待进一步证实;②系统性红斑狼疮的中医证型多样,因医家个人经验及主观判断的不同,导致其辨证分型及论治存在差异,缺乏统一､客观的标准;③一些中医药治疗的临床研究设计不严谨,样本量少,缺乏随机､对照､双盲方法,影响其重复性和可信度;④中药复方治疗系统性红斑狼疮的基础研究仍开展得较少,导致其确切调节机制和作用环节尚不明确｡

在未来中医药防治系统性红斑狼疮的进程中,应多开展大样本､多中心､随机化的临床研究,力求在更多的人群中验证疗效,提升其可信度,同时应加大基础研究的力度,从代谢组学､免疫细胞､淋巴细胞因子､细胞凋亡等方面出发,积极寻找疾病相关的生物标志物,进一步阐明相关作用靶点和作用机制｡另外,应尽早统一红斑狼疮的中医辨证分型,积极探索不同证型背后的内在原因和机制,以及中医证候的物质基础,从而达到其客观化和规范化的目的｡

参考文献:

[1]中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59(3):172⁃185.

[6]田新平,李梦涛,曾小峰.从我国系统性红斑狼疮的诊治现状寻找可能的解决方案———来自《中国系统性红斑狼疮发展报告2020》的启示[J].协和医学杂志,2022,13(2):169⁃173.

[7]姜楠,白炜,赵久良,等.系统性红斑狼疮的诊治方向与研究前沿[J].中国科学(生命科学),2021,51(8):887⁃900.

[7]姜楠,白炜,赵久良,等.系统性红斑狼疮的诊治方向与研究前沿[J].中国科学(生命科学),2021,51(8):887⁃900.

[9]郭锦晨,刘健,付书璠,等.329例系统性红斑狼疮中医药治疗数据挖掘及作用机制研究[J].中国中西医结合杂志,2020,40(9):1052⁃1058.

[11]刘天阳,黄传兵.探讨“间者并行,甚者独行”理论治疗系统性红斑狼疮[J].辽宁中医杂志,2019,46(12):2501⁃2503.

[12]朱江,欧林燕,麦文顶,等.从“内生五邪”浅谈系统性红斑狼疮的病因病机[J].中国民间疗法,2020,28(12):26⁃27.

[13]陈湘君工作室.陈湘君学术经验撷英[M].上海:上海中医药大学出版社,2009:14⁃21.

基金资助:国家自然科学基金(81603716);龙华医院优秀青年人才临床能力提升计划项目(RC-2020-01-14);

文章来源:张令悦,苏励.中药组方治疗系统性红斑狼疮的临床研究进展[J].中成药,2025,47(01):170-174.