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赵青春应用四逆散举隅

2020-11-10 348 上传者：管理员

摘要：四逆散为《伤寒论》名方，仲圣之后，历代医家多有阐述。赵青春遵仲圣立法立方之精神，兼采各家之论，通过对四逆散方证的分析，认为四逆散不独治厥逆，实则是疏通气机、调畅气血的基础方剂。赵青春临床擅长从不同疾病的表现中寻找“气郁”病机，并应用四逆散加减治疗。四逆散被广泛应用于心脑疾病、脾胃肝胆疾病、妇科疾病、情志疾病的治疗，均取得了显著的疗效。本文总结了赵青春对于四逆散理法方药的认识，并结合部分病例，探讨其应用四逆散的辨证思路与方法。

关键词：
名医经验
四逆散
气机
气血
阴阳
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赵青春，南阳市中医院主任中医师，首批全国中医临床优秀人才，国家中医药管理局重点专科（老年病专科）学科带头人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作38年，善于从中医经典入手治疗心脑血管疾病及内科疑难杂症，辨证思路开阔。笔者跟师侍诊，受益匪浅，现就其应用四逆散的经验总结如下。

四逆散始见于《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、甘草4味药组成，虽然方小，但组方严谨，应用广泛，历代医家多有阐述，被誉为疏肝之祖方，后世的逍遥散、柴胡疏肝散等方皆由四逆散化裁而来。赵师遵《内经》“气血调和，百病不侵”之旨，立足《伤寒论》四逆散之方证，参阅百家之论，以四逆散为基础方加减广泛用于临床，均取得了较好疗效。

1、四逆散主证与病机

《伤寒论》（宋本）第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡、芍药各等分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”[1]

对于四逆散主证的认识，《伤寒论》318条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。对此，后世医家多有阐释，如尤在泾云“四逆者，因其所治之病而命之名耳”[2]。喻嘉言则明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深，故主此方为和解”[3]，认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴云“条中无主证，而皆是或然证”[4]257。历代医家对四逆散功用的认识略有不同，如成无己谓“四逆散以散传阴之热也”[5]，柯琴云“合而为散，散其实热也”[4]265，尤在泾曰“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也”[2]，李中梓曰“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也”[6]。

赵师认为，仲圣之后，就四逆散主证而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或“下利腹痛者”；对四逆散病机之认识，有论属热邪者，如成无己之“以散传阴之热”之言，柯琴之“合而为散，散其实热”之论；有论属阳气内郁者，如刘渡舟等。论其功效，有论散其热者，有论运转枢机者，有论和解者，有论调畅气机、透达郁阳或疏泄肝胆者等。赵师指出，当代刘渡舟谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”之论，最为精当，可指导临床实践。

2、四逆散作用机理

赵师认为，疾病发生之理，是基于阴阳而归结到气血。气血之于形体，无处不到，病不论在脏腑、经络、皮肉、筋骨，皆不离气血。正如《素问·调经论》谓：“人之所有者，血与气耳。”说明了气血的重要性。气属阳而血属阴，气血是阴阳的物质基础，气血不和，即是阴阳不平而有偏胜，故《素问·调经论》谓：“血气不和，百病乃变化而生。”调理人身之气血，以期阴平阳秘，从而为机体抗病、修复提供条件和能力，是治病疗疾的基础和手段。肝为气血调控之枢机，肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。故而，临床上对于肝病的治疗，正如《类证治裁》所言“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”[7]，总归以和解为法。四逆散配伍严谨，方中柴胡升发肝气，舒畅气机，《神农本草经》谓柴胡具有“推陈致新”之作用，能顺肝之性，行肝之用，可久服；枳实降胃气、降浊气，浊气得降，清气自升；白芍养阴柔肝；甘草健脾胃，调和药性。四药配伍，升降相配，补敛相合，养肝之体，顺肝之用，共奏调畅气机之作用。赵师特别指出，小柴胡汤和四逆散都是临床常用之方，小柴胡汤中柴胡配黄芩，疏理肝气的同时清胆火之力较强；四逆散中柴胡配枳实，一升清一降浊，调理气机作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为疏通气机、调理气血的基础方。

总之，赵师遵仲景立法制方精神，汇通百家之论，认为四逆散具有疏肝解郁、调理气血之作用，临证中不能仅着眼于四逆，而应拓展其应用范围。赵师指出，应用四逆散，主要着眼一个“郁”字，或肝气郁结，或阳气被郁，或气机失调，或络脉瘀阻。所谓四逆散或然症，或咳或悸、或小便不利、或下重等症，凡此种种，皆由人体气机郁滞、升降失调、气血不和而引起，临证时应仔细体会。血气者，人之本，通达为顺，如肺病因气机不调而咳嗽，心病因气滞血瘀而心悸，肾病因膀胱气化失司而小便不利等，皆可用四逆散加减治疗。其他如肝气郁滞引起的失眠、肝胃不和引起的腹痛、肝气郁滞引起的痛经等，亦皆可用之。临证无论外感、内伤，无论内、外、妇、儿，无论上、中、下焦，凡病或气滞或血瘀、或兼而有之，皆可化裁用之。正所谓气血和，百骸理，则百病消。方虽小，用途广。

3、典型案例

3.1 案1

某女，49岁，2018年2月14日以“入睡困难6月”为主诉就诊。末次月经2018年1月25日。失眠日久，多梦，入睡困难，易惊醒，心烦，头晕，偶有盗汗，面部烘热，喜饮，晨起颈项酸困，舌质红、苔薄白，脉弦细。诊断：不寐，辨属肝郁化火证。治宜舒畅气机、调理气血、滋阴安神。方选四逆散合用百合地黄汤加减。处方：醋柴胡10g，炒白芍20g，炒枳壳10g，炙甘草10g，冬桑叶10g，菊花10g，葛根20g，川芎10g，百合20g，生地20g，炒枣仁20g，合欢皮20g，首乌藤30g，北沙参20g，天麻20g，芦根20g。7剂，每日1剂，水煎取汁600mL，分早中晚3次温服。药尽二诊，失眠症状明显改善，面部烘热及盗汗等症减轻，未诉头晕及口渴，夜梦减少。守上方去天麻及芦根，又7剂，煎服法同上。服后诸症消除。

按语：失眠一证，或饮食不节，所谓“胃不和，则卧不安”；或情志不遂，肝气郁结，心神不安；或劳逸失调、久病体虚等致心神失养等，但总归气血失和，阴阳失调。本例患者，处于绝经期前后，失眠日久，情志不舒，肝气郁结，郁久化火，心神被扰，神不守舍，呈现多梦，入睡困难，易惊醒，心烦，头晕，偶有盗汗，面部烘热，喜饮，舌质红，脉弦细等。以四逆散合百合地黄汤加减，舒畅气机、调理气血、滋阴安神，治疗效果理想。

3.2 案2

某男，59岁，2018年9月4日以“反复心悸7年，劳累后加重”2年为主诉就诊。时有胸闷、憋气，头晕目眩，左胁偶有疼痛，脘腹不适。半年前心电图提示心动过缓，经治疗（具体用药不详）病情有所好转。1周前因工作繁忙，情绪不稳，上症复发，伴烦躁易怒，夜寐梦多，神疲乏力，面色不泽，舌质暗红、苔黄微腻，脉结。心电图示：窦性心动过缓伴偶发房早。诊断：心悸，辨属肝气郁结、气阴两亏证。治宜疏肝理气、益气养阴。方选四逆散合生脉饮加减。处方：醋柴胡10g，炒枳实10g，炒白芍20g，炙甘草10g，太子参30g，五味子10g，麦冬20g，生地黄20g，丹参30g，降香10g，合欢皮20g，首乌藤30g。7剂，每日1剂，水煎取汁600mL，分早中晚3次温服。服后患者症状明显缓解，上方加减治疗月余，诸症消除。

按语：心主血，肝藏血，心藏神。肝主疏泄，肝气条达，则气血调顺，神安志和。故对心病的治疗，也要注意有无肝郁。只要病变兼有气郁证，就既要治心，又要治郁。心病之阴阳气血偏盛偏衰常合并气血不调，故在心病的治疗中，常用四逆散加减治疗。若气郁化火，火扰心神，出现心烦、失眠，舌质红、苔薄黄等症，可用四逆散合用栀子豉汤加减治疗；若心阳虚又见气郁，出现心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡、苔薄白，脉弱者，用四逆散伍附子、肉桂、桂枝、干姜等温通心脉药治疗；若气郁而见心血虚，血不养心，虚烦不眠者，常用四逆散合用酸枣仁汤加减治疗；若见心阴虚证（如本例病人），辨证属于肝气郁结，气阴两亏者，可用四逆散合生脉饮加减治疗。

参考文献：

[1]刘渡舟.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,1991:291.

[2]尤在泾.伤寒贯珠集[M].黄海波,姚春,莫德芳,校注.北京:中国医药科技出版社,2008:298.

[3]喻昌.医门法律[M].史欣德,整理.北京:人民卫生出版社,2006:253.

[4]柯琴.伤寒来苏集[M].王晨,校注.北京:中国中医药出版社,2008:257.

[5]成无己.注解伤寒论[M].田思胜,校注.北京:中国医药科技出版社,2011.

[6]李中梓.医宗必读[M].王卫,校注.北京:中国中医药出版社,1998:286.

[7]林佩琴.类证治裁[M].李德新,整理.北京:人民卫生出版社,2005:513.

庞建国,赵青春.赵青春应用四逆散举隅[J].国医论坛,2020,35(05):49-51.

基金:国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教发[2017]29号).