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基于“脉生痰核”理论分证论治颈动脉狭窄

2023-11-12 64 上传者：管理员

摘要：根据传统“痰核”理论，动脉粥样硬化可视为“脉生痰核”，而“脉生痰核”又可进一步分为痰核始生、痰核已成、痰核坚化、痰核腐化、痰核破溃、痰核外伤六期。颈动脉狭窄是卒中的重要致病因素，属于“痰核已成”期，本文基于“脉生痰核”理论，认为颈动脉狭窄核心病机为宿痰失道，核心治法为化痰散结，并将颈动脉狭窄分为痰瘀互结证、气滞痰凝证、痰火郁毒证、气虚痰浊证、阳虚痰凝证5种证型来分证论治。

关键词：
“脉生痰核”
卒中
脑血管病
辨证论治
颈动脉狭窄
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卒中已成为当前我国死亡和致残的首要病因，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率和高负担等特点[1]。2019年统计数据显示，我国卒中患病率仍呈上升趋势，而如何有效预防卒中仍面临极大挑战[2]。颈动脉狭窄是卒中的重要致病因素，相关指南已将其作为脑血管病的独立危险因素进行管控，故优化颈动脉狭窄的管理和治疗方案变得愈发重要[3]。

颈动脉狭窄诱发卒中主要有以下几个机制：一则斑块破裂，斑块内物质进入血液形成栓子，栓塞远端血管而引起卒中；二则斑块表面受损，局部血栓形成并脱落，阻塞远端血管而引起卒中；三则斑块阻塞血流，重者血管闭塞，导致远端灌注明显减少，从而引起卒中[4]。相关指南对于有症状的中重度颈动脉狭窄患者推荐手术治疗，而对于无症状的颈动脉狭窄患者，是否采用手术治疗一直存有较大争议[5,6,7]。抗血小板聚集、降压、降脂、稳定斑块等强化治疗可在一定程度上延缓卒中的发生，但无直接证据表明其对颈动脉狭窄有治疗作用，且药物治疗存在不良反应[8,9,10]。近年来，中医药在治疗颈动脉狭窄方面取得了一定的成效，如中药在消退斑块、改善颈动脉狭窄方面具有较好的疗效[11,12]。本课题组从事动脉粥样硬化研究工作多年，构建了“脉生痰核”理论体系[13,14]。其中颈动脉狭窄分属“痰核已成”期，“痰核已成”既是“脉生痰核”的重要组成部分，也是疾病发展、治疗、转归的关键时期，本文旨在基于“脉生痰核”理论分证论治颈动脉狭窄。

1、颈动脉狭窄分属“痰核已成”期

中医认为“百病皆有痰作祟”，如朱丹溪对“痰核”致病的描述：“结核，或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外、不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。”若结在血脉，可谓之“脉生痰核”。在“痰核”理论基础上，取类比象，本课题组将动脉粥样硬化视为“脉生痰核”[14,15,16]。观疾病之发展，辨痰核之形态，“脉生痰核”可进一步分为六期，即痰核始生、痰核已成、痰核坚化、痰核腐化、痰核破溃、痰核外伤期[17]。其中，颈动脉狭窄分属“痰核已成”期，其宿痰失道凝结脉壁，壅遏营气，“痰挟瘀血，遂成囊窠”，使初期凝结肝经附着脉壁之痰，进一步聚集成核，影像中可见稳定的粥样硬化斑块形成，结缔组织局限性增厚变硬，细胞外出现脂质池，并凝集形成脂核[18,19]。此阶段为痰核发展、治疗、转归的关键时期，若此阶段痰核未得有效控制，日久则化火蕴毒。正如《临证指南医案》[20]中有云：“痰壅无形之火，火灼有形之痰，即热邪熏蒸津液成痰，痰续阻碍气道而生火。”局部热盛，煎熬痰瘀，使气血更为壅滞，痰核更为顽固难化，久成痰核坚化。然“火蕴不解而成热毒”，痰瘀化热，多有未能坚化者，痰瘀火热搏结蕴毒，毒聚不散，损络伤血，使痰核生变，败坏形质，化腐酿脓，而成痰核腐化。

2、颈动脉狭窄核心病机为宿痰失道

《仙传外科集验方》[21]有云：“人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生……其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。”点明痰核乃宿痰失道，随逆乱之气流注五脏六腑，“并入血隧，流于肝经”，胶着脉管，痰注成核，遂成“脉生痰核”[22]。

2.1 脾肾亏虚，痰湿内盛

“脾主湿，湿动则为痰”“肾主水，水泛亦为痰”。若脾气亏虚，一则土不制水，不能运化水液，导致水液内停，聚湿生痰；二则不能上布精于肺，下输水道于膀胱，则清气难升，浊气难降，清浊难分，胶着留中，作核不散[23,24]。若肾阳不足，命门火衰，则气化不利，水不归源，泛溢为痰[25]。

2.2 肝亦生痰

《济生方》[26]中云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腹，结而成痰。”气之升降，肝之所主。肝气郁塞，一则三焦不利，脉道壅闭，水积为饮，不得宣行，聚成痰饮；二则气滞血瘀，进一步阻遏脉道，水液停积，聚而生痰[27]。

2.3 痰瘀蕴毒，病机生变

《丹溪心法》[28]中云：“痰挟瘀血，遂成囊窠”，痰本无形，痰注失道，血气不调，便有瘀血，而成痰瘀互阻，结而成核。“邪盛谓之毒”，内生痰浊瘀血，蕴积日久，从而化毒[29]。毒邪致病能力强，易损伤脏腑，结滞脉络，败坏形质，终生变端，此时一旦外因引动，蕴毒骤发，毒瘀搏结，痹阻血脉即为最终环节，即所谓“变从毒起，瘀从毒结”。

3、颈动脉狭窄核心治法为化痰散结

对“脉生痰核”的治疗需着眼于“痰”，核心在于化痰散结。本课题组结合临床对颈动脉狭窄病因病机的认识，灵活运用丹溪的治痰大法，进一步总结形成了治疗“脉生痰核”的“化痰散结五法”，分别为逐瘀化痰散结法、理气化痰散结法、清热化痰散结法、燥湿化痰散结法以及温阳化痰散结法[30,31]。其中，逐瘀化痰散结法重视痰瘀同消，以阻断痰核转化，适用于痰瘀互结证。理气化痰散结法承丹溪“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，意在使气行血和、结聚自消，适用于气滞痰凝证。清热化痰散结法，清热解毒、软坚散结，解其内结之热毒，清利经脉痰热，适用于痰火郁毒证。燥湿化痰散结法适用于气虚痰浊证，以祛除湿浊黏滞之性，根除痰邪化源，方得桴鼓之效。温阳化痰散结法主治阳虚痰凝证，以温经散寒，解其收引凝滞之经脉，化其停蓄坚固之痰核。

4、基于“脉生痰核”理论分证论治颈动脉狭窄

4.1 痰瘀互结证

《医学正传》[32]中云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰核属脉道中存在有形之邪凝于血脉，滞而不去，聚结日久，未有不及血者，甚至破坏形质，产生毒邪，遂成痰瘀毒互结之势，缠绵难愈。故当以逐瘀化痰散结法为主要治疗方法，兼顾健脾、行气、化瘀、解毒，方用自拟内消软脉汤[33,34]。处方：陈皮、茯苓、姜半夏、白僵蚕、玄参、生牡蛎、海藻、昆布、炮山甲、皂角刺、浙贝母、天花粉、夏枯草、橘核、醋鳖甲、姜黄、丹参、当归、制乳香、制没药、（炒）芥子、白芷、薄荷、香附、生黄芪、灵芝、金银花、黄连。方以二陈为先，燥湿化痰为主，更兼补益脾元，以消宿痰；配以丹参、当归以活其络。脉壁者，筋膜贯通，始能舒缩，属肝也，故以薄荷、香附、半夏、僵蚕辛以散之、以顺肝德，是为本方取效之关键。临床以此方治疗3个月，可见斑块消退之势。

4.2 气滞痰凝证

正如《杂病广要》[35]所述：“人之气道贵于顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于隔上，结而成痰。”痰核已成，凝结血脉，则愈阻塞一身之气血通路，由气滞为本，而致痰凝致血瘀，此乃恶性循环也[14]。故治痰亦当先调其气，气行则津液通畅，痰无再生之机。治疗宜采用理气化痰散结法，方以自拟新加开郁散。处方：白芍、当归、（炒）芥子、柴胡、（炙）甘草、全蝎、（炒）白术、茯苓、郁金、香附、天葵草、丹参。以柔肝养血，健脾利湿之开郁散为基，使通调之力甚佳而不至攻伐太过，配以活血通经之丹参，将散结之品引药入血脉，故能消血脉内痰核凝聚，用之者皆叹。

4.3 痰火郁毒证

痰核不散，郁而化热，痰热蕴久化火生毒，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。此时若不加以治疗，火热之邪便灼津炼痰，败坏形质，酿脓成毒，导致病情迅速进展，复杂难治[29]。故急当采用清热化痰散结法进行治疗，使热毒得泄，痰瘀得消，方用新加夏枯草汤。处方：夏枯草、当归、白术、茯苓、桔梗、陈皮、生地、柴胡、（炙）甘草、浙贝母、香附、白芍、白芷、红花、丹参、龙胆草。夏枯草汤行清热解毒、行气散结之效，配以丹参凉血活血通经，由此，郁火可泻，痰核可消。不过此乃顽痰宿痰，结于火热则日久益坚，非一时之功可达，需细观症候变化，若邪热已清仍用寒凉，则更易伤脾而助痰湿，故临床施诊，注意中病即止。

4.4 气虚痰浊证

“百脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰”。脉生痰核，湿浊之病机为其本[36]，若伴外邪表证，或因病久，肝郁、阴虚等证极为明显，可急治其标，然待其病缓之时，或余证偏颇不显，仍以化痰降浊为重，方用化浊消核汤。处方：陈皮、姜半夏、茯苓、（炙）甘草、丹参、浙贝母、全瓜蒌、黄连、（炒）苍术、厚朴。方以二陈汤为基，兼顾日久所化生之热邪、瘀血，加以散结、行气之品，大体观之，无攻伐猛烈之品，但其紧抓痰核之湿浊病机，以化痰降浊为本，缓调其血脉，若患者病症未见明显波动，守方数月，必见疗效。

4.5 阳虚痰凝证

“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮本为阴邪，多因脏腑阳虚，水液停聚不化所致，究其病机，与脾、肾相关，总数阳虚阴盛，输化失常，阴虚致实，水停为患，当治以温阳化痰散结法，方用阳和软脉汤，其以阳和汤加丹参、三七而成。综观全方，补阴药与温阳药合用，温补营血之不足；辛散药与温通之品相伍，以解散阴寒之凝滞，温阳补血以治本，化痰通络以治标。再加丹参、三七活血通经之物，可引余药入血脉，助散结之功。然此方温补力强，“治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈”。“惟半阴半阳之证忌用”。

5、小结

颈动脉狭窄的严重程度与患者发生同侧卒中的风险呈正相关[37]，颈动脉狭窄程度增加2～3级，患者同侧缺血性事件的发生风险增加4～7倍[38]。本课题组基于颈动脉狭窄的临床特点，在衷中参西的基础上，提出了中医药治疗颈动脉狭窄的“理法方药”。从“痰核已成”期论治颈动脉狭窄，结合痰核的病因病机特点，运用中医特色辨证论治理论，将颈动脉狭窄分为痰瘀互结证、气滞痰凝证、痰火郁毒证、气虚痰浊证、阳虚痰凝证5种证型来分证论治，进一步完善了“脉生痰核”理论体系，这为临床治疗颈动脉狭窄提供了系统的思路和有效的方法。

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