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探析小柴胡汤证“但见一证便是”

2024-06-09 118 上传者：管理员

摘要：《伤寒论》第101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其中，“但见一证便是”之“一证”指“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之一或几证相合。小柴胡汤非独主少阳一经，伤寒中风，传变迅速，“一证”表现迥异，仲景提出“但见一证便是”的本意或指若无法辨明病在何经，见柴胡证“一证”即可用小柴胡汤，以求疾病速愈。小柴胡汤证“但见一证便是”原则的使用需以伤寒中风为前提，临证时需辨病与辨证相结合，不可仅见“一证”便贸然施治。先辨病，尊重不同疾病的发展规律和治疗原则，“急则治其标，缓则治其本”,明晰不同疾病的轻重缓急；后辨证，综合运用辨证方法，重视整体病机，明确治则、治法，运用“方证结合”完成近似方剂的优选过程。

关键词：
“但见一证便是”
《伤寒论》
伤寒中风
小柴胡汤证
张仲景
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《伤寒论》第101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其中，“但见一证便是”之“一证”表现为何，历代医家见仁见智，莫衷一是。笔者欲就此深入探究，以便指导临床更准确地使用小柴胡汤。

1、“但见一证便是”初探

成无己《注解伤寒论》提到：“柴胡证是邪气在表里之间也，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳，但见一证，便宜与柴胡汤治之，不必待其证候全具也。”以成无己为代表的医家认为“一证”为七个或然证之一。陈修园、程郊倩等医家认为“一证”是少阳病提纲证“口苦，咽干，目眩”之一；胡希恕等医家认为“一证”是小柴胡汤四大主证“往来寒热”“胸胁苦满”“嘿嘿不欲饮食”“心烦喜呕”之一；何庆勇教授认为“一证”包括少阳病提纲证合四大主证[1]。汪琥在《伤寒论辨证广注》中认为：“柴胡证者……但见一证，谓或口苦，或咽干目眩，或耳聋无闻，或胁下硬满，或呕不能食，往来寒热等便宜与柴胡证。”手少阳三焦经的循行“系耳后，直上出耳上角……从耳后入耳中，出走耳前”,足少阳胆经的循行亦“从耳后入耳中，出走耳前”,因此邪犯少阳可以出现“耳聋无闻”的表现。“胁下硬满”,足少阳胆经“从缺盆下腋，循胸，过季胁”,病在胁下可提示邪犯少阳。汪琥认为，少阳病提纲证以及“耳聋无闻、胁下硬满、呕不能食、往来寒热”之一为“一证”。

上述医家所认为的“一证”,或为小柴胡汤四大主证，或为七个或然证之一，或为少阳病提纲证之一，或以上诸证相互兼夹，或兼有其他邪犯少阳的症状。上述医家认为，若可判断病邪在少阳，在此基础上更添“一证”佐证，即可使用小柴胡汤。如刘渡舟教授所言：“所谓一证，当是指能反映少阳受邪，火郁气壅病机特点的一两个主证。”

《苏沈良方》解小柴胡汤：“大要其间有五证最的当，服之必愈。一者身热，心中逆或呕吐者可服……二者寒者，寒热往来者可服；三者发潮热可服；四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服；五者伤寒已瘥后，更发热者可服。此五证但有一证，更勿疑，便可服，服之必瘥。若有三两证以上，更的当也。” 认为“一证”是五组证候之一，而非一个症状。

徐建虎等[2]采用数据挖掘技术，收集古今使用小柴胡汤治疗的医案147则，研究发现，“但见一证”为“往来寒热”“胸胁苦满”“心烦喜呕”“不欲饮食”之一。朱丽颖等[3]采用逻辑回归的方法，对古今使用小柴胡汤治疗的105则医案进行分析，研究发现，“寒热往来”“口渴”与使用小柴胡汤治疗的有效案例关联度更高。

2、“但见一证便是”应以伤寒中风为前提，“一证”可于四大主证中求

2.1 “但见一证便是”应以伤寒中风为前提，小柴胡汤不独主邪犯少阳经

“但见一证便是”见于《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”据原文分析，“但见一证便是”是以“伤寒中风”为前提。分析《伤寒论》中以“伤寒中风”为前提使用小柴胡汤的条文，发现其未被局限于某一经证，病邪可在太阳，或少阳，或阳明，或太阳阳明合病，或太阳少阳合病，或三阳合病，或不能辨病在何经时，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

《伤寒论》第231条为阳明中风，针刺后稍缓解，伴有外邪未解，“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。第104条亦言“先宜服小柴胡汤以解外”。脉浮提示病在外，小柴胡汤可解外，即用小柴胡汤可解太阳之邪。第103条为太阳病过经后误用下法治疗，以方测证以辨邪在少阳或阳明，若小柴胡汤治之可瘥，则邪在少阳；若不瘥，则邪已入阳明。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”据《伤寒论》265条：“少阳伤寒，头痛发热，脉弦细”可知，其为少阳伤寒，可予小柴胡汤治之，此处柴胡证为“四肢苦烦热，头痛”。《伤寒论》第229、230条为病在阳明，亦用小柴胡汤治疗，柴胡证可见“潮热，胸胁满不去”“胁下硬满，呕，舌上白苔”。

《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病……可与小柴胡汤。”“必有表，复有里”“半在里半在外”,皆表明病邪既在里，又在外，为太阳阳明合病，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是”,此处的柴胡证表现为“心下满，口不欲食，脉沉紧”。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”“脉沉紧”,紧为病在太阳；沉脉，与浮脉相对，提示病邪已不在太阳，而转入少阳，此为太阳少阳合病，柴胡证表现为“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧”。

《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”“恶风，颈项强”,提示病在太阳；“胁下满”,提示病在少阳；“渴”,提示病在阳明；“手足温”,提示病不在三阴。三阳合病，病不及三阴，可以用小柴胡汤，此处柴胡证表现为“身热，胁下满，手足温，渴”。《伤寒论》第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”“伤寒十三日不解”,提示病尚未离太阳经；“胸胁满而呕”,提示病在少阳，“日晡所发潮热”,提示病在阳明。本条是为太阳少阳合病，误用下法，导致邪气入里犯阳明的三阳合病。此处柴胡证表现为“胸胁满，呕，潮热”。

《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”第394条曰：“伤寒差以后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”结合此两条条文，病瘥复发热，若不能辨邪在何经，则用小柴胡汤。《伤寒论》第144条与《金匮要略·妇人产后病脉证并治》皆言：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”此处柴胡证为“往来寒热，发作有时”。未明确病在何经，可用小柴胡汤。《伤寒论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”且《伤寒论》第379条及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》均言：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”说明“呕而发热”属于“一证”,不能辨病在何经，用小柴胡汤治疗。

综上，病或在太阳，或少阳，或阳明，或太阳阳明合病，或太阳少阳合病，或三阳合病，或不能辨病在何经，皆可用小柴胡汤。笔者认为，“但见一证便是，不必悉具”的含义是伤寒中风，传变迅速，“一证”表现迥异，若无法辨明病在何经，见柴胡证“一证”皆可用小柴胡汤。

2.2 “一证”可于四大主证中求

《伤寒论》第96条第一次完整地给出了小柴胡汤方、证以及加减法，此条以伤寒中风为前提。小柴胡汤证为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳。”第97条阐释了“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的病机，因此当正邪分争于胁下时，四大主证或可相继出现。若“一证”是指此四大主证，则可依证迅速辨明病机，以便及时准确地使用小柴胡汤。“但见一证”为柴胡证，柴胡证的表现具体为何。笔者分析《伤寒论》《金匮要略》中使用小柴胡汤的条文，总结出柴胡证有“四肢苦烦热，头痛”“潮热，胸胁满不去”“胁下硬满，呕，舌上白苔”“心下满，口不欲食，脉沉紧”“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧”“身热，胁下满，手足温，渴”“胸胁满，呕，潮热”“胸满胁痛”“往来寒热，发作有时”“呕而发热”,每一证皆见四大主证之一二，实为“但见一证便是，不必悉具”。据此，笔者认为，“一证”可以为四大主证之一或四大主证中几证相合。

“一证”不包含七个或然证。首先，《伤寒论》第96条中给出了每一个或然证的加减法，说明或然证属小柴胡汤兼证，因此，“但见一证”必不会只见兼证而选用小柴胡汤。其次，第97条阐释小柴胡汤病机，未提及或然证。第三，七个或然证非小柴胡汤证所独有，特异性不高，若“但见一证便是”,恐易误用。第四，《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”此条虽以伤寒为前提，见腹中急痛并未直接使用小柴胡汤，而是用小建中汤以方测证作鉴别诊断，说明腹中痛不能作为“一证”。综上所述，笔者认为“一证”不包含七个或然证。

3、仅见“一证”,不可贸然使用小柴胡汤

“但见一证便是”的使用原则以“伤寒中风”为前提，非伤寒中风，“但见一证”不可贸然使用小柴胡汤。《金匮要略·奔豚气病脉证并治》言：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”奔豚病亦有腹痛、寒热往来症状，其以“气上冲胸”为典型症状，需与小柴胡汤证相鉴别。

吴鞠通《温病条辨》所言：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之”。伏暑、湿温病，出现胁痛、潮热、往来寒热，是为水饮积于胁下而成支饮所致[4],当用香附旋覆花汤逐饮祛痰、条畅气机，不可误用小柴胡汤。

4、“但见一证”与方证相应

方证就是用方的指征与证据，方证相应强调方、证的对应性，证以方名，方为证立，方随证转；临床上重视抓主证，也就是抓反映方证本质的特异性症状和体征，有是证用是方，不受病名的约束[5]。刘渡舟教授[6]认为，方与证是伤寒学的关键，证与“机”相对，方证反映了病机。

不同医家所认为的小柴胡汤主证并不一致，但不离口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。笔者认为，抓主证最重要的是深入理解主证，对主证中的症状举一反三、触类旁通，这也是诸多医家能够灵活运用小柴胡汤治疗各类疾病的关键。例如，黄煌教授在《中医十大类方》中对“胸胁苦满”“往来寒热”“休作有时”进行发挥，扩大胸胁部范围，将“胸胁苦满”拓展到他觉症状；将对温度变化的自我过敏等纳入“往来寒热”;将交替发作性疾病纳入“往来”“休作有时”。另外，方证背后反映了病机，正确理解小柴胡汤的病机是准确使用小柴胡汤的充要条件。

“但见一证便是”之“一证”非小柴胡汤方证，两者不可混淆。“但见一证便是”有使用前提，而方证相应需要医者对收集到的症状和体征进行综合分析，提炼、归纳主证为何，并非只见一证。方证的识别具体而细致，方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程，是一项艰苦的思维活动[5]。

5、结语

通过分析条文，“但见一证便是”之“一证”指“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之一或几证相合，小柴胡汤“但见一证便是”原则的使用需以伤寒中风为前提。笔者认为，小柴胡汤非独主少阳一经，伤寒中风，传变迅速，“一证”表现迥异，仲景提出“但见一证便是”的本意或指若无法辨明病在何经，见柴胡证“一证”即可用小柴胡汤，以求疾病速愈。

临证时需辨病与辨证相结合，不可仅见“一证”而贸然施治。先辨病，尊重不同疾病的发展规律和治疗原则，“急则治其标，缓则治其本”,明晰不同疾病的轻重缓急；后辨证，综合运用辨证方法，重视整体病机，明确治则、治法，运用“方证结合”完成近似方剂的优选过程[7]。医者临证切勿自矜，而不屑琐琐细问，若单凭某个具体症状、体征诊断、施治，极易造成误诊误治[8]。

参考文献:

[1]陈光,何庆勇.何庆勇副教授运用小柴胡汤的临床经验[J].世界中医药,2015,10(1):70-72.

[2]徐建虎,张琦,陈甲秀,等.基于147则医案分析小柴胡汤的“但见一证”[J].中医杂志,2014,55(5):424-426.

[3]朱丽颖,贾春华.基于逻辑回归的“但见一证便是” 探讨[J].中华中医药杂志,2017,32(11):4821-4825.

[4]刘城,张思超.《温病条辨》下焦虚寒治法探析[J].北京中医药大学学报,2022,45(6):645-648.

[5]黄煌.论方证相应说及其意义[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(6):12-4

[6]刘渡舟.方证相对论[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):3-5.

[7]李楠,高飞.浅谈“辨证论治” 与“方证相应”[J].中华中医药杂志,2014,29(1):192-194.

[8]王章林,陈谦峰,李灿东.从《伤寒论》方证的或然症谈中医误诊[J].中华中医药杂志,2021,36(10):5797-5800.

基金资助:国家重点研发计划“中医药现代化”重点专项项目(2022YFC3501400);

文章来源:孙嘉慧,李浩.探析小柴胡汤证“但见一证便是”[J].中医学报,2024,39(06):1200-1203.