三仁汤出自清代医家吴鞠通的名作《温病条辨》,原方由“杏仁(五钱)、飞滑石(六钱)、白通草(二钱)、白蔻仁(二钱)、竹叶(二钱)、厚朴(二钱)、生薏仁(六钱)、半夏(五钱)”组成，具有宣畅气机、清利湿热的功用，适用于湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证[1]。

君臣佐使作为一首方剂的基本结构，确立了方剂学的基本研究思路。其中君药作为方剂的核心部分，凡方必有君，君在则方存，君去则方灭。故研究方剂之君药，对于阐明方剂的理论内涵与指导临床应用均具有重要意义。

1、君药动态性

君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，在方剂运用中具有不可或缺、药力居首、药味较少、用量较大等特点[2]。所谓君药动态性，是在“法随证立、方从法出、方即是法”的基本原则上建立的一个用以强调“君药非一成不变，会因主治病机的复杂性而处于动态变化之中”的概念，由治法所决定，是证的本质属性以及中医学恒动观念在方剂学中的体现[3,4]。通俗而言，君药动态性即君药的可变性，同样分析一首具有庞杂主治证的方剂，不同医家的思考角度不同，给出的君药亦不同。笔者在学习过程中，发现三仁汤因其多因、多点、多环节复合病机而存在君药认定的分歧，多数医家偏向于以名为君，而对其中的歧义少有进一步探究，故笔者欲从君药之动态性探讨三仁汤君药，以求证于同道。

2、三仁汤君药之辨

对于三仁汤方中孰为君药，中医界众说纷纭。目前以杏仁、白蔻仁、薏苡仁(三仁)为君药一说仍占主导地位，也有不少医家倡导以滑石为君药。就近几年全国中医药行业高等教育规划教材的《方剂学》各版本而言，“十一五”及之前的教材均以三仁为君药，“十二五”及“十三五”教材均以滑石为君药，“十四五”教材直接略去了对三仁汤君药的探讨。

2.1 君药三仁论

2.1.1 宣气祛湿 分治三焦

对于湿温初起之证，湿性弥漫，湿邪侵犯机体，病位以上焦为主，势必影响中下二焦，致使三焦气机不畅。清代薛生白于《湿热病篇》提出：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”。吴鞠通继承了薛生白“三焦分治”的治疗经验，通过宣畅气机、清利湿热之法分治三焦，三仁汤中的核心药物三仁的配伍将此体现得淋漓尽致[5]。

方中杏仁主入肺经，既可降泄上逆之肺气，又兼宣发壅塞之肺气，以降为主，降中兼宣，而复肺之宣肃[6]。如《本草求真》载：“杏仁既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，缘辛则散邪，苦则下气”。肺主一身之气，司水道之通调。肺之宣肃平衡，则上焦气机通畅，一身之气机得以调节，气化则湿亦化也。白蔻仁既燥湿行气，温运中州，又辛温芳香，化湿醒脾，此一味合化湿、燥湿二法于一体。此外，由《开宝本草》中“主积冷气，止吐逆反胃，消谷上气”与《本草纲目》中“散肺中滞气，宽膈进食”的记载可知，白蔻仁还擅宽中消滞。因此，白蔻仁芳香化湿，燥湿行气，宽中消滞，为宣畅中焦脾胃气机之要药[7]。薏苡仁主淡渗利湿，兼以健脾，如《本草纲目》载：“苡仁属土，阳明药也，故能健脾益胃……土能渗水除湿”。同时，《本经逢原》道：“薏苡甘寒，升少降多，能清脾湿，祛肺热……虚火上炎，皆宜用为下引”,《本草求真》言其：“性寒泻热……味淡渗湿”,说明其渗湿利水之功可导湿热从下焦而去。故三仁分入三焦，上能宣发肺气以开水源，中能燥湿化浊以复脾运，下能淡渗利湿以疏水道。三药相伍，宣上、畅中、渗下，使气机得宣，湿热得祛，三焦得通，是为君药。正如《临证指南医案·湿》所载：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”。

2.1.2 角药配伍 协同逐邪

“角药”导源于《素问·至真要大论》“君一臣二，奇之制也”一说，由学者杨发贵首次提出，是指在中医基本理论指导下，基于中药的四气五味、归经等性能，以辨证论治为基本原则，选用具有相反相成、协同相辅等作用的3味中药进行有机、合理、科学的配伍，从而发挥出协同增效、减毒、扩大治疗范围等功用，三仁汤中杏仁、白蔻仁、薏苡仁的配伍正是著名的角药组合之一[8,9]。许多研究对于三仁这一角药组合有所发挥，认为杏仁、白蔻仁、薏苡仁分入三焦宣上、畅中、渗下的配伍理念与战国时期“合众弱以攻一强”的外交战略“合纵”相符，即三仁分入三焦，形成合纵之阵，共疗湿热一病[10,11]。董其美宗于角药三仁的配伍思维，立足于疾病的本质，在临床中善于灵活遣用三组协同相助、遥相应和的药物组方治疗心系病湿证[12]。

笔者认为，角药配伍的核心理念在于个体与个体或整体与整体之间的协同性。基于此，再观之三仁，杏仁开宣上焦肺气，不仅恢复了肺之通调水道的功能，而且还起到了提壶揭盖、寓降于升的作用，使肺气得宣，小便得利，湿热得解。同时，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……环循胃口，上膈属肺”,且脾与胃相表里，二者通过经脉联属，故上焦肺系与中焦脾胃在生理与病理上密切相关。清代著名温病学家叶天士也提出了类似的观点，并开创了“从肺论治脾胃病”的先河，有研究表明，叶氏善于运用杏仁等开降肺气之品助中焦脾胃升清化湿，通腑降浊[13]。中焦居上、下二焦之间，系气机升降之枢，上下沟通之纽，上、下二焦诸脏腑气化功能的正常发挥离不开中焦气机的通畅。白蔻仁主入中焦，不仅直接祛除湿邪，复中焦气机之升降，而且中焦气机调畅也有助于上焦的宣发和下焦的淡渗，加速湿邪排出，使湿去而热无所依。此外，大剂量甘、淡、性凉的薏苡仁，既渗利下焦，导湿热下泄，又健运脾胃，助白蔻仁畅中。同时，笔者认为，薏苡仁淡渗下走之性可牵动肺气肃降，其健运中州之用有助脾胃之气上达，以充养肺脏，使肺恢复宣发肃降之性，此即“培土生金”。由此可见，杏仁、白蔻仁、薏苡仁皆联络了上、中、下三焦，三者相配，形成了一个相互协同的整体，其呈现出的“宣-畅-渗”三焦分泄配伍阵容，可谓三分鼎足，呈犄角之势，犹如团队结盟，直捣黄龙。

2.1.3 轻开肺气 气化湿化

对于湿温初起之证，吴鞠通强调“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化”,即以三仁汤芳香宣气化湿，开一身之肺气，宣一身之气机，使气化则湿化。一提及“轻开肺气”,传统观念都定格于方中之杏仁，诚然，杏仁在原方中用量达到五钱，其“可升可降”,为阴中之阳，主入肺经，可宣开壅闭之肺气。清代著名御医黄元御称其为“降冲逆而开痹塞”。当然，再从核心药组三仁的配伍来看，笔者认为，轻开肺气并不能只局限于杏仁一味药。白蔻仁虽主入中焦以发挥作用，但其上可散肺中滞气，使壅闭之肺气得开，下可消谷下气，通肠泄浊，使浊降清升，肺复宣肃，肺气得开；薏苡仁除上述淡渗利下而带动肺气肃降与培土生金而充养肺气的功用之外，其清利通行之性有助于体内津液的转输与敷布，从而恢复肺的治理与调节机能，方能调理全身气机，亦是轻开肺气的一大体现。因此，轻开肺气应当是三仁相互配伍后的共同作用结果，而非杏仁一味药的单独作用。

《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”,湿邪致病与气机异常在病理联系上存在密不可分的恶性循环。一方面湿邪重浊黏腻，其性弥漫，易蒙上流下，波及三焦，遏阻气机，而扰乱气之升降出入，妨碍一身上下之气化；另一方面受影响的气机又可变相加重机体的湿邪内阻[14]。三仁汤主治的湿温也不例外。近代名医曹炳章认为：“湿即气也，气化则湿化……故治法必以化气为主，在上焦则化肺气，在中焦财运脾气，在下焦则化膀胱之气”[15]。其中三仁的配伍正是立足于气和湿的病理联系而设，调气以治湿[16]。如其宣气祛湿、分治三焦和角药配伍、协同逐邪皆取其开上、畅中、渗下之用，宣展气机，泄化决渎之官；其轻开肺气即通过调理一身之气机而治湿，正如张景岳所谓：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。

2.2 君药滑石论

2.2.1 利溲治湿 清解暑热

《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”。继《黄帝内经》开创“利小便以治湿”的先河后，诸多医家皆对其有所发挥，如张仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“湿痹之候……但当利其小便”;刘完素《素问病机气宜保命集·病机论》云：“治湿之法，不利小便，非其治也”等。叶天士在《温热论》中对湿热证的治疗尤有发挥，他不但将前贤“治湿不利小便，非其治也”的治疗原则运用到湿温病临床，如其“通阳不在温，而在利小便”一说；而且主张湿热兼治，即两分湿热，以孤立两邪，不致搏结为患，如其所谓：“夹湿加芦根、滑石之流……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[17]。

同时，三仁汤主治证中还涉及暑温夹湿。所谓暑温夹湿，即夏暑当令之时，天暑下迫，地湿上腾，暑热病邪与湿邪相合而为患。《医学求是·治伏暑赘言》云：“六淫之邪，火、湿两气合化为暑也”。笔者认为，暑温夹湿虽然与湿热存在致病邪气种类、症状表现等方面的差异，但就其本质而言，二者皆属于火热邪气与湿邪化合而成，治法上可相互借鉴。《绛雪园古方选注》谓：“消暑在于消湿去热”。因此，暑热夹湿为患，暑蕴湿中，湿处暑外，徒清暑则湿浊不化，且寒凉之品每易冰伏湿邪；徒祛湿则暑热不清，且苦燥之辈每易助阳化火，治之当两分暑湿，孤立其势，逐个击破，其中对于湿重于暑者，则又当于湿温中求之[17]。三仁汤主治的暑温夹湿证恰属于湿重于暑这一类型。此外，暑热病邪特别是兼夹湿邪者，利小便之法尤为重要。《明医杂著·暑病》撰道：“治暑之法，清心利小便最好”。同时，暑为阳邪，其性炎热，非清凉之品不可解之。

笔者认为，不论是两分湿热，还是两分暑湿，所谓“两分”,并非将湿邪与热邪或暑邪与湿邪完全割裂开来祛除，而是在单独使用“祛湿”与“清热”进退两难的情况下所孪生出的一种权衡协同治法，在防止二者搏结的情况下又将其祛除，以达到祛湿清热并举的效果。三仁汤中滑石一药恰能达到上述的效果。滑石味甘而淡，归肺、胃、膀胱经，其性清凉，有利尿通淋、清热解暑的功用，以利湿为主，清热为辅，利湿在于给湿邪以出路，使暑热之邪无所依附而随之外泄；清热解暑一方面在于使暑热邪气随小便而下，另一方面还能直接清除未从小便而去的热邪或暑邪。吴氏三仁汤方中配伍大剂量滑石是对叶天士“通利小便，两分湿热”的湿热病治验的继承与应用，对于三仁汤的主治证可谓是两全其用。

2.2.2 药简力宏 一物三用

一般而言，君药的药味数量过多容易使药力分散，且相互牵制，影响疗效，故其药味一般较臣、佐、使药少。方中滑石一味与三仁三味相比，满足君药药味少的运用特点。纵观原方中各药的用量，滑石、薏苡仁用量最多，但因滑石质重沉降，故单位药力大于薏苡仁[18]。此外，前文提到，三仁主入三焦开上、畅中、渗下，分消困阻于三焦的湿热之邪。而基于《本草纲目·滑石》记载：“先入于胃渗走经络，游溢津气，上输于肺，下通膀胱……上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂”;《本草备要·滑石》载其：“色白入肺，上开腠理而发表，下走膀胱而行水，通六腑九窍津液，为足太阳经本药”,笔者认为，就其本质概括而言，滑石可由肺经入上焦，开宣肺气、发表腠理而助通调水道；也可由胃经入中焦，化湿畅中而助健运；还可由膀胱经直入下焦，利尿通淋，导湿热外出。由此可见，滑石一物而三用，不但蕴含了三仁宣气利湿的主治所在，而且间接地将三仁联系在了一起而起到一种统领作用，在方中不可或缺。当然，滑石所发挥出的畅气机、助健运效果，主要依赖于其强大的清热利湿之功用，使湿去则气顺自调，即治湿以调气，这与三仁调气以治湿的功用侧重有所不同。

2.2.3 选药精当 互应古今

当代温病学大家刘景源教授结合自身对吴鞠通学术思想的考究归纳总结出了“吴鞠通利尿三药”——杏仁、滑石、通草，杏仁降肺气以通调水道；滑石清热利尿，兼利三焦；通草通利三焦。鉴于其鲜明的特点，刘老称之“宣气利小便”法[19]。此外，高建忠等[20]基于对《温病条辨》原义及吴鞠通医案的分析，亦认为三仁汤的主药当为杏仁、滑石、通草。笔者基于两位中医学者的学术体会，在通读吴鞠通《温病条辨》后，发现吴氏诸多利小便治湿的方剂中皆可见到上三者或其中两者(多为杏仁、滑石)同时出现，譬如针对暑湿弥漫三焦的杏仁滑石汤或三石汤，针对湿热阻肺的千金苇茎汤加杏仁、滑石方等，三仁汤也不例外。三药中，通草在原方中用量最小，其力较弱，故不为君。而对于滑石与杏仁，纵观中药古籍对此两者的记载，滑石有利湿清解暑热之功，满足“主病之为君”的概念，而杏仁偏于温性，治在宣降肺气，并无这一功用。因此，以滑石为君药更契合三仁汤的主治证，在某种意义上更能与吴鞠通的学术思想相互印证。

由上可知，滑石在本方中用量最大，所起到的主要功用可归纳为利湿解暑热，围绕“利小便”这一主要治法，导湿热外出，以治湿温初起和暑温夹湿之证。湿热相合，如油入面，特别是对于湿重于热的证候，热蕴湿中，依附于湿，湿居热外，裹结热邪，二者胶结难解。《温病条辨·中焦篇》第63条云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热欲炽”,这是治疗湿热类温病所面临的一大难题。滑石甘淡性寒，利尿通淋而不伤阴，清热解暑而不凉遏，使湿去则热无所依，热清则湿无所留，以祛湿为主，清热为辅，寓清热于祛湿之中，双管齐下，湿热兼治。

3、结语

三仁汤君药的确立存在争议，就本质而言，皆由其君药动态性所决定。观之前文对三仁汤君药的论述，虽然确立的治法均为宣畅气机、清利湿热，但是以三仁为君药重在强调宣畅气机，以滑石为君药重在强调清利湿热，治法侧重点不同导致了三仁汤君药的归属差异，体现了君药的动态性。教学教材和一些论著对于三仁汤君药的认定仅是以例示人，并没有说明其君药是固定不变的，理论学习与临床实践中应灵活掌握与应用三仁汤君药之动态性。

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文章来源:王仁山,马少丹.刍议三仁汤君药之动态性[J].光明中医,2024,39(12):2346-2349.