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耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术困难外耳道的颞骨CT特点分析

2024-12-10 66 上传者：管理员

摘要：目的分析耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术中困难外耳道的颞骨CT影像学特点。方法回顾性纳入2021年1月至2022年11月华中科技大学协和深圳医院耳鼻喉科收治的慢性中耳炎患者43例，所有患者均由同一术者完成耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术，分析外耳道成形术患者颞骨CT图像资料，对外耳道进行形态学评估及测量。结果 43例慢性中耳炎患者中沙漏形外耳道35例(81.4%)，锥形5例(11.6%)，圆柱形2例(4.7%)，卵圆形1例(2.3%)。外耳道最小宽径3.4～4.2 mm，平均(3.76±0.23) mm。外耳道下壁骨质隆起35例(81.39%)，外耳道后壁隆起31例(72.09%)，外耳道前壁隆起28例(65.12%)。外耳道下壁隆起角度127.2～159.5°，平均(143±12.27)°，外耳道前壁隆起角度129.8～167.7°，平均(147.76±13.89)°，外耳道后壁隆起角度131.8～166.2°，平均(149.0±11.48)°。外耳道下壁隆起角度小于外耳道前壁隆起角度、外耳道后壁隆起角度，差异均有统计学意义(P<0.05)，外耳道后壁隆起角度与外耳道前壁隆起角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术中困难外耳道最常见形态为沙漏形，骨质隆起以外耳道下壁最为常见同时也更为明显，术前颞骨CT评估测量外耳道可作为辅助手段指导手术。

关键词：
Ⅰ型鼓室成形术
中耳手术
外耳道
耳内镜
颞骨CT
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随着国内耳内镜手术的不断推广，耳内镜下中耳手术技术越发成熟，应用也更为广泛，已逐步替代显微镜，成为耳外科常用手术方式。相对于显微镜，耳内镜手术具有广角视野并可抵近观察等特点，但也受单手操作及镜头易受血雾污染等影响。同时，外耳道作为耳内镜手术的唯一通道，更为弯曲及狭窄的外耳道对于初学者而言仍具挑战。既往文献未曾涉及这类特殊的“困难外耳道”相关影像学评估及测量研究，本文旨在对此类外耳道进行影像学形态评估及定量测量，以期应用于耳内镜手术术前评估并指导手术。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性纳入2021年1月至2022年11月华中科技大学协和深圳医院耳鼻喉科收治的慢性中耳炎患者43例，男性20例，女性23例，左耳28例，右耳15例，年龄21～67岁，平均年龄(42.20±13.49)岁。纳入标准：(1)符合《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》中慢性化脓性中耳炎诊断标准；(2)均经外耳道完成耳内镜下I型鼓室成形术，未改耳后切口及使用显微镜；(3)术中因“困难外耳道”需行骨性外耳道电钻磨骨处理；(4)术前均于我院行高分辨率颞骨CT扫描[1]。排除标准：(1)先天性或后天外伤引起外耳道骨性狭窄；(2)既往外耳道、中耳胆脂瘤、骨瘤及耳部手术史。本研究经华中科技大学协和深圳医院医学伦理委员会审批(LW-2024-031)，患者及家属对研究知情同意。

1.2手术方法

所有患者均由同一术者完成耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术，使用内镜直径为3 mm的0°镜(Karl Storz,Germany)。

1.3测量方法

1.3.1 CT扫描及重建

采用西门子128层螺旋CT(德国西门子公司，SOMATOM Definition Flash)横断位扫描，扫描基线为听眶上线，扫描范围从乳突尖至岩锥上缘。扫描参数：电压120 k V，电流210 m A，以中耳为中心进行骨算法放大重建，图像传入西门子图像软件后处理工作站，选择术耳行多平面重建，采用最小密度投影单侧放大成像，重建层厚1 mm。所有测量数据由2位高年资医师完成，取两者平均值。

1.3.2外耳道形态学测量方法

外耳道形态评估：在冠状位显示外耳道最大截面图像，调整轴位水平线经骨性外耳道口中点与骨性鼓环中点，在重建的水平轴位上观察外耳道形态(图1、图2)。根据Mahboubi H等[2]按外耳道由外向内走行趋势分为5种形态：(1)圆柱形；(2)锥形；(3)倒锥形；(4)沙漏形；(5)卵圆形。本研究与Mahboubi H等[2]文中描述有所不同，我们选取水平轴位上而非冠状位上进行观察。

外耳道最小宽径测量：在图1水平轴位重建图像基础上调整矢状位水平线垂直于外耳道后壁走行方向，中线点位于外耳道前后壁距离最短处，在重建后的斜矢状位上测量外耳道前、后壁中心点连线之间距离(图3)。

图1 困难外耳道患者冠状位上调整水平轴位径线重建示意图

图2 困难外耳道患者重建后水平位上外耳道不同形态图像

图3 困难外耳道患者外耳道最小宽径测量

图4 困难外耳道患者外耳道骨壁隆起角度测量

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布采用表示，采用t检验或方差分析，不符合正态分布使用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料采用百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1外耳道形态

4 3例慢性中耳炎患者中沙漏形外耳道3 5例(81.4%)，锥形5例(11.6%)，圆柱形2例(4.7%)，卵圆形1例(2.3%)。外耳道最小宽径3.4～4.2 mm，平均(3.76±0.23) mm。外耳道下壁骨质隆起35例(81.39%)，外耳道后壁隆起31例(72.09%)，外耳道前壁隆起28例(65.12%)。

2.2外耳道隆起角度

外耳道下壁隆起角度127.2～159.5°，平均(143±12.27)°，前壁隆起角度129.8～167.7°，平均(147.76±13.89)°，后壁隆起角度131.8～166.2°，平均(149.0±11.48)°。外耳道下壁隆起角度低于前壁、后壁隆起角度，差异均有统计学意义(P<0.05)，外耳道后壁隆起角度与前壁隆起角度比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 困难外耳道患者前壁隆起角度、后壁隆起角度、下壁隆起角度比较（)

3、讨论

相比显微镜而言，耳内镜下中耳手术具备广角视野，可在一定程度上避免外耳道磨骨，但仍有部分患者因外耳道走行狭长、角度弯曲而需行外耳道成形术磨骨处理便于暴露术野及微创操作，这部分病例我们称之为“困难外耳道”[3]。前期研究发现，约18.5%的耳内镜下中耳手术患者需要处理隆起骨质行外耳道成形术[4]。虽在持续灌流模式下磨骨可助于出血、骨屑的清理，保持内镜下视野清晰，提高手术流畅性，但在狭窄的外耳道下操作存在电钻易损伤皮瓣及镜身的风险，对于初学者而言是较为棘手的问题，故术前做好外耳道评估仍不容忽视。Jacobsen N等[5]提出，通过术前耳内镜观察外耳道骨壁遮挡鼓膜位置及程度，有助于判断术中是否需改用角度内镜或扩大外耳道。内镜下不同观测深度、角度结果相差较大，且无法获得外耳道形态学测量数据，颞骨CT可平面重建，通过调整参考轴线接近解剖实测值且重复性较好，既往较多研究利用其测量及评估骨性外耳道[6-8]。但尚无针对“困难外耳道”的研究报道。

骨性外耳道由颞骨鼓部及鳞部构成，鼓部构成外耳道前壁、下壁、后下壁。由鼓部构成的骨性外耳道或乳突气房发育出现个体差异[6]。Mahboubi H等[2]认为，外耳道存在5种不同类型，其中锥形外耳道最为常见，其次为卵圆形、沙漏形、倒圆锥形及圆柱形。Lee YF等[7]发现，外耳道常见类型依次为圆柱形、锥形、沙漏形及倒圆锥形，但并未发现卵圆形外耳道，这一差异可能与研究对象年龄、种族差异及颞骨CT图像层面不同有关。本研究发现，“困难外耳道”的慢性中耳炎患者存在4种形态，最常见为沙漏形外耳道，其次为锥形外耳道，圆柱形及卵圆形外耳道。沙漏形外耳道患者存在真正意义上的外耳道峡部，术中观察及处理前方穿孔残边及后鼓室存在困难，故需选择性磨低外耳道前、后壁骨质，获得视野及操作空间。锥形外耳道其深部走行狭窄，易出现操作及视野受限，需整体磨除外耳道骨质，扩大骨性外耳道。本研究未见反锥形外耳道，这可能与反锥形外耳道整体走行前后径较宽，或即使在较为狭窄的外耳道，对于视野暴露及操作并无明显阻碍有关。值得注意的是，沙漏形外耳道患者前壁隆起均源于骨质局部增厚，在磨低外耳道前壁隆起骨质时相对安全，不易损伤前方颞颌关节。后壁隆起可能来源于乳突气房过度气化，需做气房暴露后封闭气房准备。

外耳道矢状截面呈上下宽而前后窄的椭圆形，对于中耳手术视野观察而言，外耳道前后径影响大，故选择水平轴位上进行测量外耳道宽度用于评估“困难外耳道”更为合理。本研究，外耳道最小宽径3.4～4.2 mm，平均(3.76±0.23) mm。术中使用内镜直径均为3 mm，对于“困难外耳道”最小宽径超过内镜直径0.4 mm以上者，可在耳内镜下行外耳道成形完成手术，而超过内镜直径1.2 mm以上或可无需行外耳道成形术，这与Ito T等[8]研究结果不同，后者在儿童中耳胆脂瘤研究中发现，外耳道最小宽径超过内镜直径0.5 mm以上，无需行外耳道成形术。虽然本文所测外耳道最小宽径平均值与Ito T等[8]研究结果相近，但本研究对象为成人患者，其外耳道通道较儿童更长，走行也更为弯曲复杂。由此可见，狭窄程度并非构成困难外耳道的唯一因素。

外耳道总体呈“S走行”，上下及前后壁走行并非平行关系。在一项针对12岁以上无耳部疾病的亚洲人种外耳道前壁隆起研究中，外耳道前壁隆起出现概率为30%[9]。但慢性中耳炎患者中这一骨性隆起比例可能有所不同，且外耳道后壁及下壁骨性隆起同样需要被关注。Dedhia K等[10]研究发现，外耳道下壁、前壁及后壁骨性隆起发生率为81.8%,68.2%、67.0%，其中下壁隆起角度最为显著；当隆起角度<142°时，提示严重遮挡，需行外耳道成形甚至改耳后切口暴露外耳道。本研究与Dedhia K等[10]结果类似，外耳道下壁隆起比例大，隆起角度小于前壁、后壁，提示大多数“困难外耳道”患者存在外耳道下壁隆起且遮挡明显，这均是鼓环位置的观察、持镜抵近观察及单手器械操作的不利因素。Ohira S等[11]研究指出，慢性中耳炎患者外耳道下壁隆起出现比例明显高于健康人群，在严重下壁隆起患者中多存在面神经垂直段外移位及鼓室窦较浅。虽然这些解剖上的变异在此次研究中并非关注重点，但对于涉及后鼓室及乳突区病灶清除手术而言具有一定参考意义。

无论耳内镜或显微镜下鼓室成形术手术，狭窄外耳道者行外耳道成形术有利于手术中视野暴露及操作、术后随诊观察、耳道清理加速干耳。有研究报道在I型鼓室成形术中，行外耳道成形术患者术后气导听力较未行外耳道成形术患者平均提高9 d BHL[12]。本研究未探讨外耳道成形术是否影响术后干耳及听力恢复情况，但行外耳道成形术患者术后长期随访均未出现外耳道成形术并发症，我们认为对于外耳道隆起明显者积极行磨骨处理是有利的。

本研究也存在一定的局限性：(1)研究中并没有涉及外耳道长度的测量；(2)研究中所选观察水平轴位观察外耳道形态虽具有一定代表性，但并不能完全代表外耳道三维结构，在颞骨CT二维图像上测量前后径存在一定的测量偏差，虽然利用辅助软件或激光扫描三维建模评估外耳道可获得更为准确的数据，但并不适用于实际临床工作，故如何选择符合临床实际工作，实用、简便且较为精准的外耳道形态的评估测量方案有待进一步研究[13]。

参考文献:

[1]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):5.

文章来源:张略,鲁慧,张全明,等.耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术困难外耳道的颞骨CT特点分析[J].中华耳科学杂志,2024,22(06):881-884.