变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是机体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白E(IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床主要表现为鼻痒、鼻塞、流清涕、喷嚏等鼻部症状，常见鼻黏膜的苍白、水肿、鼻腔水样分泌物[1]。中医学将AR归属于“鼻鼽”范畴。AR患病率高且呈上升趋势，全球患病率为10%～25%，且20%～30%的AR患者常伴哮喘，严重影响人类健康与生活质量，已成为各国亟待解决的社会问题[2]。因此，积极防治AR有重大意义。目前，西医学治疗AR多为对症治疗，急性发作期的一线用药如糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等[3]，其远期疗效不理想，针对其反复发作的特点，西医学以变应原免疫治疗为主，但目前在全世界仅不到10%的AR患者使用变应原免疫治疗。AR具有难治、易复发的特征，西医治疗多治标不治本，相比之下中医药疗效持久显著。不同于多数医家从肺卫辨治鼻炎，李东垣在《脾胃论》中则强调脾胃健则九窍通利，脾胃虚则九窍功能异常。所以，本团队试从“脾胃虚则九窍不通”理论出发，剖析其中的内涵，从病因病机及治疗等方面入手，阐述从脾胃论治本病，以期为临床诊治AR提供新思路。

1、“脾胃虚则九窍不通”理论运用

1.1理论溯源

“脾胃虚则九窍不通”首见于《黄帝内经·玉机真藏论》，其中提出“脾不及则令人九窍不通”，经后世不断阐释发展。李东垣在此基础上，溯源发微，继承创新，极大地丰富了这一理论的内涵，详见于《脾胃论卷下·脾胃虚则九窍不通论》。

九窍的概念出自《灵枢·邪客》：“地有九州，人有九窍。”现代学者对九窍的研究亦很丰富，但多数医家所论人体九窍多指目、耳、鼻、口及前后二阴[4]。窍即是人体与外界相通的洞，由表及里沟通人体内部，使得气机正常升降出入，若九窍通利，则能发挥人体的视听嗅触及排泄等正常生理功能。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。”[5]脾胃气血旺盛，五脏之气皆有所禀受，五脏主九窍，则机体窍道得五脏之气濡养，孔窍通利，发挥其正常生理功能。“不通”指九窍功能异常，若脾胃亏虚则五脏九窍失其所养，功能减退，故出现九窍不通。AR以鼻塞、流清涕为主症，可归属于“鼻窍不通”范畴，当属“九窍不通”疾病之一。

1.2脾胃与鼻窍之渊源

鼻与脾胃经络相关，九窍之中，鼻为肺窍，肺胃经脉相连，肺与中焦气机相系，足阳明胃经起于鼻，下循鼻外。《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦……还循胃口”，《素问·六元正纪大论篇》“阳明所致为鼽嚏”，以及隋代巢元方在《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》篇认为本病是由于“风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调”[6]所致，均阐述了AR与脾胃的相关性。

脾胃居中土，为肺金之母，鼻为肺之门户，脾胃与肺鼻生理病理相连。生理上脾对肺有滋养作用，肺脾相互为用，共司宗气的生成，共主水液代谢。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“中央生湿，……脾生肉，肉生肺，脾主口。”脾胃健则气血津液化生有源，精微上归于肺，肺得滋养。在宗气生成方面，肺主呼吸吸入自然界的清气与脾主运化所化生的谷气，在胸中汇聚为宗气。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅。”视、嗅、听等感觉能力皆与宗气的盛衰有关，宗气贯心脉以行气血，为心肺活力之气，其通于鼻，贯注鼻窍，使鼻窍正常发挥助呼吸、司嗅觉的功能，正所谓“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”（《素问·五藏别论篇》）[7]。在水液代谢方面，水入于胃，胃腐熟之功摄水之精气上运于脾，脾主为胃行其津液，脾气运化散精于肺，使水液正常生成与布散，肺气通调有度，水液正常输布排泄；若脾虚主运化水湿功能失常，脾病及肺，导致肺宣降失常，主行水失司，出现水液代谢障碍，聚为痰饮水湿，流窜阻塞鼻窍，影响鼻助呼吸、司嗅觉的功能，出现鼻塞流涕、嗅觉不利等症。

2、从“脾胃虚则九窍不通”理论认识AR的病机

AR具有易感、易复发的特点，多由脏腑虚损，功能失调，卫表不固，易感外邪所致，其标在肺，病机关键在脾，涉及肺脾肾三脏，病机分以下5点：脾虚生湿，痰湿阻窍；脾失健运，清阳不升；肺脾气虚，风寒犯窍；脾损肺伤，窍道失润；脾肾阳虚，鼻窍失煦。

2.1 脾虚生湿，痰湿阻窍

脾胃在中焦，为水液运化调节的枢纽，脾胃健运，全身之津液随脾胃之气的升降而上腾下达，如是则体内的津液输布运化正常，鼻窍得津液之濡养。若脾虚失运，或为津液生成乏源而见津亏不濡，或为津液输布障碍而见痰饮水湿等病理产物。正如《素问·至真要大论篇》所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气虚损，脾土为肺金之母，日久母病及子，肺气亦虚，则肺脾共主水液代谢功能失调，脾主运化水湿功能障碍，肺气宣发肃降失常，不能通调水道，体内津液代谢障碍，水湿痰饮内生。“百病多由痰作祟”，痰湿一旦产生，可随一身之气流窜全身，外溢鼻窍可见打喷嚏、流清涕等症；湿为阴邪，病势缠绵，停聚鼻窍日久出现鼻内黏膜肿胀苍白、鼻塞不通等表现。脾喜燥恶湿，痰湿亦可作为一种继发性病理因素又反过来影响脾胃运化，阻滞气机，因此脾虚与湿邪病理上相互影响，恶性循环，易导致AR反复发作、迁延不愈。综上可见脾虚痰湿阻窍是AR的基本病机之一。

2.2 脾失健运，清阳不升

九窍为阳气运行通路，气行于其中而发挥功能，鼻窍功能的正常发挥有赖清阳之气的充养。《素问·阴阳应象大论篇》中早已论及：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四支，浊阴归六腑。”李东垣在《脾胃论·五脏之气交变论》中进一步指出“耳、目、口、鼻为清气所奉于天”，强调清阳之于鼻窍的意义。脾胃为清阳化生之源，气机升降之枢，脾胃同居中焦，脾胃健运，气血充盈，升降相因，清阳生化有源，气机通畅，则可上充鼻窍。脾升胃降正常，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”正常功能，如是则鼻窍得利，嗅觉灵敏呼吸顺畅，正所谓“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）[5]。若脾胃失于健运，气血化生乏源，则清阳之气化生不足，气机升降失调，则清阳之气不升，浊阴不降，阳气不能上达充养鼻窍，反使鼻窍为浊阴所扰，发为本病。

2.3 肺脾气虚，风寒犯窍

《灵枢·师传》谓“脾者主为卫”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉第一》亦云“四季脾旺不受邪”，“卫”指人体抵御外邪的功能，脾胃功能与机体卫外防御作用关系密切。脾胃是气血生化之源，肺气的充实，有赖于脾气的上输，肺脾之气充足，卫外防御功能正常，正所谓“正气存内，邪不可干”。若脾胃亏虚，化源不足，土不生金，则肺脾二脏皆虚，肺脾之气不足，卫外不固，腠理疏松，加之肺为娇脏，则风寒等外邪易乘虚而入，首先犯肺，风为阳邪，易袭阳位，风为百病之长，易兼他邪，兼寒邪乘机侵袭，鼻窍不通。卫表不固，风寒犯肺，正邪相争，袪邪外出，则鼻痒、喷嚏频频；脾失运化，肺气虚，风寒外袭，肺失清肃，肺在液为涕，气不摄津，津水外溢，则鼻涕连连。正如明代薛已在《内科摘要·卷上·元气亏损内伤外感症》云：“一儒者素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒禁嚏喷，余曰：此脾肺气虚不能实腠理。”[8]

2.4 脾损肺伤，窍道失润

脾胃为后天之本，津液气血生化之源，气是津液生成的动力，气化作用促进和激发津液的生成，尤以脾胃之气最为重要，气旺则津生；气能行津，津液的输布离不开气的推动作用，脾主为胃行其津液，脾气将水液化为水精，并将其吸收转输到全身脏腑、五官九窍，肺中所需津气，亦是靠脾胃运化水谷精微来补给，“脾气散精，上输于肺”，通过肺气宣降输布鼻窍。《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通。”脾不及则运化减退，胃受纳腐熟的功能受损，气血津液生化乏源，脾向肺输布的津液减少，津亏五脏失于灌注，肺气失充，肺津亏虚，气血津液对鼻的灌注不足，继则窍道失润；气行则津布，气少则津液不行，脾胃虚则脾不散精，不能将津液上输于肺，不能“以灌四傍”，气机升降受阻，津液输布失常，鼻窍不得津液濡养滋润。且脾胃亏虚日久及肺，脾肺气虚则宗气衰少，宗气“贯心脉”推动气血运行以濡养官窍功能下降，鼻失濡养，发生嗅觉障碍；肺脾气虚，肺卫失宣，卫外不固，易为风寒热等外邪所袭，热邪犯肺或寒邪久郁化热，热邪留恋，日久耗伤阴液，鼻窍失润。《张氏医通·七窍门下》丹溪云：“鼻为肺窍，肺家有病，而鼻为之不利也，有寒有热，暴起为寒，久郁成热。”[9]

2.5 脾肾阳虚，鼻窍失煦

脾肾虚阳气不能充实于肺卫，易为外邪所犯发为鼽涕。“鼻鼽”一证，与个体的“特应性体质”密切相关，而这样的体质，又受“先天禀赋”制约。脾肾之间存在先天促后天，后天养先天的关系。肾气盛则脾气健旺，运化水液正常；肾精不足则后天之本不固，脾气衰则水湿内蕴。肾先天之精需后天之精充养，肾主水液代谢需脾土制约，脾气健则脾主运化输布津液有常，肾升清降浊得以实现，脾肾协调共同维持水液代谢平衡；随着病情的进展，脾胃亏虚，运化水谷精微的功能减退，后天不足，进而影响先天之本，导致肾气及肾阳不足。“肾者，水脏，主津液”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。脾阳虚运化水液失司，肾阳虚不能温煦，气化失职，水液失于温化和固涩，加之阳气不能充于肺卫，肺失宣降，寒水上泛鼻窍，外渗鼻腔，出现鼻塞、鼻流清涕不止；阳气虚摄纳无权，气不归元，耗散于上，致使喷嚏频发，清涕连连；因脾肾阳气不足温煦失职，局部可见鼻腔黏膜淡白或苍白，且阳气易于耗散，会造成鼻鼽日久不愈，症状反复。正如《素问·宣明五气论篇》所说“五气所病……肾为欠为嚏”“五脏化液……肺为涕。”

3、以“脾胃虚则九窍不通”理论指导AR治疗

3.1 补气运脾，祛湿通窍

“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾气虚运化水湿失调，痰湿内生，上泛鼻窍，可见鼻塞、流清涕，伴见纳呆、腹胀、便溏、四肢困重乏力、口腻不渴等症，查体可见鼻内黏膜肿胀、苍白，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉濡滑者，为脾胃亏虚，痰湿阻窍；法当补气运脾，祛湿通窍，多以六君子汤为基础方加减。方中人参、白术、茯苓、甘草补益脾气，朱师临床上多以太子参易人参，《本草从新·卷一·草部》：“虽甚细却短紧结实，其力不下大参。”[10]太子参性最平和，如脾胃虚弱之人用补剂，服用人参恐药力过猛，改用太子参则无此之忧；白术、茯苓健脾益气，半夏燥湿以化痰，陈皮行气和胃，气顺则痰消，脾健气旺而水气自化，痰湿自消。对于舌苔白、厚腻不化者，常加白扁豆、佩兰加强健脾化湿之效，湿去则苔自化，尤适用于脾虚湿滞者；若兼纳差食滞者，可加炒麦芽、炒莱菔子消食和胃；郁而伤肝，肝气乘脾亦致脾虚，若兼情绪抑郁，常加玫瑰花、合欢皮等花类药解郁，兼有健脾之功；针对痰湿所致鼻窍不通，除健脾燥湿以治其本，亦当通窍利气兼顾其标，治疗上常加用苍耳子与辛夷宣通鼻窍，标本兼顾，苍耳子辛温能祛风通窍，《本草备要·草部》载：“善发汗，散风湿，上通脑顶，治头痛，鼻渊。”[11]

3.2 益气健脾，升阳荣窍

清气不升，九窍不利。对于浊邪壅塞鼻窍，清阳不升之鼻鼽，见鼻塞不通、鼻胀、嗅觉迟钝，可伴见头胀头昏、眩晕、视物不清等症；此因脾失健运，清阳不升，法当益气健脾，升阳荣窍，升脾阳益肺气，使得脾气健运，升降有序，鼻窍气通，“升者，充塞头顶，则九窍通利也”，方用益气聪明汤加减。方中黄芪、太子参补气健脾；葛根、升麻、柴胡鼓舞胃气，升发清阳；蔓荆子、辛夷上行头目，通窍活络。《本草纲目·木部》认为辛夷是鼻病专药，临床常用来治疗鼻渊、鼻塞不通等。《名医别录·卷第一》云：“利九窍，通鼻塞、涕出。”辛夷性温味辛，走气入肺，助胃中清阳上行通于天，使人体清阳之气上达病所，正气达则邪气自去[12]。若兼见大便溏、纳呆者，以木香、砂仁、白术健脾和胃化湿；若患者面色无华，口唇色淡，可配用归脾汤养血健脾。对于清阳不升导致的AR，一者益气健脾固其本，一者升阳化浊荣鼻窍，故使得“清阳出上窍，浊阴出下窍”。

3.3 益气疏风，固卫护窍

脾肺气虚，卫外不固，复加风寒等外邪侵袭是AR反复发作的原因之一，临床表现主要为鼻痒、流清涕、喷嚏，遇风易发作，可伴有咳嗽、气短乏力、平素易感冒，畏风，面色淡白，舌质淡苔白，脉细弱；治当益气疏风，固卫护窍，方用玉屏风散合苍耳子散加减。方中重用黄芪补脾肺之气，固皮毛而肥腠理；脾胃为肺之母，脾胃一虚则肺气先绝，佐以白术、太子参以补脾胃元气；苍耳子出自《济生方·卷五》，善祛风通窍，方中苍耳子祛风除湿、通窍止痛，为鼻渊要药；辛夷、白芷疏风宣通鼻窍；薄荷疏风上行头目，芳香通窍。研究证明，玉屏风散对Th2介导的上气道非特异性炎症反应有治疗作用，能提高Th1/Th2比值和抑制Th2细胞的过度表达，该方剂能提高细胞免疫功能，在AR免疫调控方面有积极作用[13]。

3.4 补脾益肺，养阴润窍

气虚则津不化，气少则液不行，气亏卫外不固则外邪易犯肺，日久郁而化热，热耗津伤，除鼻鼽症状外，常兼口渴、鼻干，舌红少苔，苔花剥，脉虚数等气阴两虚之症。对于脾损肺伤，窍道失润型AR，治疗上宜补脾益肺，养阴润窍，在滋阴润燥的同时，应当注重益气养阴，方用沙参麦冬汤加减，可酌加西洋参、山药健脾益阴，辛夷、苍耳子通鼻窍、祛风。方中沙参、麦冬养阴润肺，玉竹花粉生津止咳，白扁豆、甘草培土益气、甘缓和中，桑叶疏散风热。诸药合用，甘寒生津、益气疏风、滋阴润窍，充中焦津液之源、滋上窍津液之衰，使津液上荣，肺窍得润。

3.5 益火补土，温煦鼻窍

肾为元阳元阴之根，脾为后天之本，肺得脾气之养、肾阳之温，方能宣降有常，鼻窍畅通；过敏性疾病多由自身免疫力低下，责之先天不足、后天失充，对于脾肾阳虚、鼻窍失煦所致的AR，多兼疲倦，精神不振，嗅觉失灵，鼻流清涕而不觉，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉沉细等阳虚之症，方用麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减，以益火补土，温煦鼻窍。方中麻黄辛温入肺经，散寒解表，附子温一身之阳，祛除表里之寒，细辛温肺散寒、宣通鼻窍；配合苓桂术甘汤健脾温阳，培土生金。正如郑钦安《医法圆通·卷一·鼻流清涕》所述：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出……法宜扶阳，如麻黄附子细辛汤之类。”[14]现代研究也发现，麻黄附子细辛汤组方药材主要通过抗炎、调节免疫等功效治疗过敏性鼻炎[16]。由此可见，过敏性疾病从脾肾论治，亦为治本之道。

4、医案举隅

李某，女，41岁，2023年7月27日初诊。主诉：鼻塞流涕反复发作10余年，加重1周。患者10余年前因体虚受风出现鼻塞、流涕，当地医院诊断为“变应性鼻炎”，1周前因受寒加重，遂来就诊。刻诊：鼻塞，流清水样涕，喷嚏频频，遇寒加重，伴畏风，稍口干，自觉体质较差，平素乏力，易出汗，气短，倦怠身重，纳少腹胀，寐欠佳，大便溏稀，1日1～2行，小便调。舌胖大，苔薄白，脉弦细。西医诊断：AR。中医诊断：鼻鼽（肺脾气虚、痰湿内阻证）；治则：补脾益肺，疏风宣窍，佐以健脾燥湿。方用玉屏风散合苍耳子散合二陈汤加减，处方：黄芪30 g，炒白术10 g，太子参20 g，防风10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，辛夷（后下）10 g，苍耳子10 g，酸枣仁10 g，蜜远志10 g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

二诊（2023年8月3日）：服上方后鼻塞流涕症状基本消失，仍纳谷欠香，大便已成形。上方去辛夷、苍耳子，加炒麦芽10 g、炒莱菔子10 g、莲子20 g。继服14剂。

三诊（2023年8月17日）：患者诸症状基本缓解。故嘱其继续服用上方半月以巩固疗效，并嘱其调畅情志，适当加强运动，合理饮食。

按语：此患者病程10余年，素体脾肺气虚，故见鼻炎反复发作，畏风，倦怠乏力；气虚不摄则易出汗，卫外不固，遂易受风寒之邪，外邪犯肺，正邪相争，则鼻痒、喷嚏连连；倦怠身重，纳少腹胀，大便溏薄，流清水样涕，舌胖大均为脾虚湿盛之象，脾气虚则体内津液代谢障碍，水湿痰饮内生，外溢肢体则身重，上泛鼻窍则鼻塞流清涕，成本虚标实之势。方中重用黄芪以健脾补肺，太子参补脾胃元气，培土生金；防风疏风固表，炒白术、茯苓健脾燥湿，法半夏、陈皮行气燥湿，气行则湿化；辛夷、苍耳子疏风宣通鼻窍，二药相伍，其性上达，外能疏风祛邪，内能使肺脾之清气上达鼻窍，为治疗鼻炎、鼻窦炎要药；患者平素睡眠不佳，加用酸枣仁、蜜远志养心安神。全方标本兼顾，补脾益肺以固其本，祛风通窍祛湿以治其标。二诊患者已无明显鼻塞流涕症状，但仍纳谷不佳，故在原方的基础上去辛夷、苍耳子，并加炒麦芽，炒莱菔子健脾消食导滞，莲子药食同源，加强健脾之功，脾健胃复则生化有源，其本自固。三诊时患者已无特殊不适，故守前方巩固疗效。

5、结语

李东垣“脾胃虚则九窍不通”理论强调了脾胃为元气之本及升发脾胃之气的重要性，从整体根本把握鼻鼽的病机。补脾健脾运脾，复生化之源，绝痰湿之根，调升降之序，固卫外之功，脾胃健，肺气以充，肾阳得煦，则窍道通利。“脾胃虚则九窍不通”为本病辨证论治提供了新思路。

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基金资助:国家自然科学基金项目(81874466);全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:黄英,龙丹,朱莹.从“脾胃虚则九窍不通”论治变应性鼻炎[J].湖南中医药大学学报,2024,44(05):868-872.